icu診療規(guī)范課件

1、ICU診療規(guī)范,極危重監(jiān)護班,實行坐班制，記錄急會診意見及病情變化，寫好交接班記錄及簽名。巡視極危重病區(qū)，觀察危重病人生命征及病情變化，注意病人的安全防范。危重病人急診處理及操作，如呼吸道管理、拍背吸痰（主管醫(yī)師不在時），需要動態(tài)觀察的項目如血糖、血氣及科室以外的血氣分析等。追查極危重病人的急診檢驗結(jié)果如腦脊液、E4A、胸片等。,規(guī)章制度,危重監(jiān)護班：,負責(zé)收治新病人，寫好交接班記錄及簽名，保持醫(yī)師辦公室、監(jiān)護室衛(wèi)生。 巡視危重

2、病患兒并及時處理急診情況。接待病兒家屬臨時探視，安排或辦理病人的轉(zhuǎn)科、出院。分發(fā)化驗單并及時處理，其他臨時性事務(wù)如外出檢查等。晚上11：30后才能睡覺，搶救極危重病人時當班醫(yī)師都必須在場。,規(guī)章制度,白班：,處理好自己主管的病人協(xié)助科內(nèi)工作　如陪同危重病人的外出檢查等,規(guī)章制度,病人收治：,以三測單為準：超過15分鐘的由當班醫(yī)生收治15分鐘內(nèi)由當班醫(yī)生負責(zé)急診處理如退熱、補液、上氧等。,規(guī)章制度,與病人家長交流：,病情變化

3、及時與家長談話交待病情。未愈病人出院一定要家長簽字，寫好門診病歷，出院診斷及醫(yī)囑應(yīng)當全面，上級醫(yī)生查看及簽名。家長要求復(fù)印資料應(yīng)在醫(yī)務(wù)科同意后由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同。,規(guī)章制度,勞動紀律：,當班醫(yī)生除與家長談話及外出檢查或拿血氣標本等情況外必須在監(jiān)護室監(jiān)護室內(nèi)。危重患兒外出檢查必須有醫(yī)生陪同。特殊藥品需經(jīng)上級醫(yī)生批準方可使用。上班時間不能吃東西，禁止在監(jiān)護室內(nèi)看娛樂類報刊雜志、聽收音機等。休息時間必須早查房；進修期間法定節(jié)

4、假日可提前或推后連休。其他原因休假需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準方可。,規(guī)章制度,病歷,收新病人用做好的病例，注意節(jié)約紙張； C,D型病歷不能用表格式病歷；入院診斷及時用紅筆修正補充；首次病志中的擬診討論要有鑒別診斷；12小時內(nèi)要有主治醫(yī)師查房，24小時內(nèi)要有三級查房記錄。,病歷,診斷,病因診斷病理診斷解剖診斷功能診斷并發(fā)癥診斷或合并癥診斷,病歷,,每次血氣分析均要有病志分析，重點病人每班要有病志，病情變化或進行了相關(guān)處理的要有病

5、志（退熱，使用強心藥，鎮(zhèn)靜，利尿等）。,病歷,報告順序粘貼格式：,三大常規(guī)血氣，微量血糖血液標本如血生化等（生化單不論多大均要裁減整齊帖單）體液標本如腦脊液、胸腹腔積液、心包積液等各種培養(yǎng)結(jié)果特殊檢查（心電圖，腦干聽力誘發(fā)電位等）,病歷,粘貼方法：,驗單與病歷大小相同的可單頁夾在病歷中，例如：痰/血培養(yǎng)，胸片，B超，腦電圖等，按日期排列。第一張驗單要遮蓋住湖南省兒童醫(yī)院的眉標，上下左右對齊（裁至合適大?。?；每張都要標明時間，

6、項目名稱，及結(jié)果的+/-。,病歷,醫(yī)囑,護士已簽名的臨時醫(yī)囑不能取消。長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑最后的少量空行不要時劃豎線/接下一頁。PPD皮試盡量寫在醫(yī)囑左側(cè)，留下寫皮試結(jié)果的地方。必須重抄的醫(yī)囑請先與護理部商量好，底稿須保留。醫(yī)生操作完成后盡快簽名，特別是血氣分析及血糖不要漏簽名。腰穿及各種操作要局麻，測腦壓要開醫(yī)囑。,醫(yī)囑,,胃腸減壓開長期醫(yī)囑，需絕對臥床的重病人（如頭罩上氧）開床上擦浴Qd?？谇蛔o理（Tid）、臀部護理等開長

7、期醫(yī)囑，并在臨時醫(yī)囑上開藥。(口泰、燒傷濕潤膏、兒膚康、克霉唑軟膏等)留置導(dǎo)尿管的病人要開醫(yī)囑，并開尿道口護理bid。SPO2、BP、動態(tài)血壓監(jiān)測（休克期幾小時～幾天）、小搶救要開醫(yī)囑。小搶救：專門醫(yī)生現(xiàn)場搶救病人，嚴密觀察記錄病情變化，搶救涉及兩科以上及時請院內(nèi)會診，有專門護士配合。,醫(yī)囑,檢查：及時恰當,常規(guī)檢查：三大常規(guī)，血生化（電解質(zhì)、血糖、肝功能、心肌酶），PPD皮試。呼吸道感染：呼吸道病毒八項，痰培養(yǎng)，咽拭子支原體培

8、養(yǎng)（酌情），胸片。發(fā)熱查因：ASO，ESR，RF，抗核抗體，EBV-IgM，呼吸道病毒八項，肥達氏反應(yīng)，血培養(yǎng)（普通，高滲）。區(qū)分病毒與細菌感染：CRP、ESR、降鈣素原。小嬰兒查TORCH,醫(yī)囑,搶救醫(yī)囑：（示例，5kg患兒）,11：42 大/中/小搶救 1次心肺復(fù)蘇術(shù)胸外心臟按壓（要簽名）復(fù)蘇囊加壓給氧（要簽名）1：10000腎上腺素 0.1mg/kg次 iv st11：4

9、4 經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管 1次11：47 1:1000腎上腺素 0.5mg/kg次 氣管內(nèi)滴入 st11：52 1:10000腎上腺素 　0.1 mg/kg次 11：57 1:10000腎上腺素 0.1 mg/kg次若心率仍未恢復(fù)，可以此劑量5分鐘重復(fù)一次注：可穿插使用其他藥物，如：碳酸氫鈉（5%soda 3--5ml/kg+等量5%糖水稀釋），利多卡因（1mg/kg次）室顫時,

10、醫(yī)囑,機械通氣醫(yī)囑：,機械通氣護理常規(guī)＊＊呼吸機機械通氣呼吸功能監(jiān)測NS 2~4ml氣管內(nèi)滴入 q4~6h(根據(jù)痰量調(diào)整)拍背氣管內(nèi)吸痰 q4~6h （頭部制動的拍背）口鼻腔吸痰 　　q2~4h 臨時醫(yī)囑經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管禁食4~6小時氣管內(nèi)痰培養(yǎng),醫(yī)囑,撤離呼吸機醫(yī)囑：,有胃及靜脈通道，拔管前禁食4~6小時（臨時醫(yī)囑）拔管前半小時 D.X.M 0.5mg/kgiv （臨時醫(yī)囑）充分拍背吸痰后帶負壓拔管，動

11、作迅速。拔管后間隔1—2個小時臨時給予超霧1—2次，長期醫(yī)囑中根據(jù)病情開霧化。拔管后停與呼吸機相關(guān)的醫(yī)囑。氣管內(nèi)痰培養(yǎng)，撤機后1小時復(fù)查血氣，注意觀察患兒的呼吸，缺氧的情況及血氣結(jié)果,醫(yī)囑,輸血醫(yī)囑（必須簽同意書）,輸血前全套、交叉合血、定血型，預(yù)約同型血制品（名稱，劑量） 開輸血申請單以及紅色三聯(lián)單，晚上20元白天10元，緊急拿血開派車費。地米 0.3mg/kg iv 或 非那根 0.5mg/kg im （輸血

12、前半小時）開始輸血：例如：同型濃縮紅細胞 0.75u ivgtt 速度宜慢（濃縮紅0.75u/袋相當于全血200ml）同型濃縮血小板 1.5u ivgtt 速度宜快，半小時到一小時輸完（血小板1.5 u或3.0 u/袋）輸后生理鹽水 20 ml ivgtt 沖管從血庫拿回的血不能退。,醫(yī)囑,腰穿醫(yī)囑：,腰穿前適當鎮(zhèn)靜：水合氯醛/安定（開醫(yī)囑） 腰穿 　　　1次0.2%利多卡因

13、 　 5 ml 局麻用開相關(guān)腦脊液檢查單去枕平臥4--6小時,醫(yī)囑,小兒危重病例評分,準確把握病情，預(yù)測死亡危險性。 客觀 、全面 、簡便 、符合小兒特點 不適于新生兒及慢性疾病的危重狀態(tài)。首次評分應(yīng)在24小時內(nèi)完成，依據(jù)最異常測值；某項測值正常，短期內(nèi)變化可能的再評分時按原值評分?；純翰∏榉侄龋悍种?80，非危重；80～71，危重；≤70，極危重。不吸氧條件下測血PaO2。,危重程度評介,簡化評估法,結(jié)果與標

14、準方法相比一致率超過80%去掉2項或5項指標后，非危重、危重、極危重的分值標準應(yīng)分別乘以系數(shù)0.8和0.5，前者為80、64、56，后者為50、40、35。,危重程度評介,改良急性肺損傷評分,,危重程度評介,最后得分,無肺損傷　　　　　　0 急性肺損傷 　　　　0.1-2.5 嚴重肺損傷(ARDS) 　>2.5 最后得分為總分除以計分項目數(shù): 　如一患兒評分，胸片3、低氧血癥4、順應(yīng)性3、PEEP 1

15、其總分應(yīng)為3+4+3+1=11，計分項目數(shù)為４，故該患兒最后得分為11/4 = 2.75,危重程度評介,心血管功能障礙,在一小時內(nèi)已給予≥40 ml/kg等張液輸注的情形下，符合以下任何一項l 血壓下降小于同年齡第5百分位或收縮壓＜同年齡正常值以下2個標準差l 需血管活性藥物血壓才能維持在正常范圍（多巴胺>5ug/kg或給予任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）l  以下任何2點無法解

16、釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5.0mEq/L動脈血乳酸水平增高>正常年齡上限的2倍少尿：尿量5秒核心溫度與體表溫度相差>3℃,危重程度評介,呼吸系統(tǒng)符合以下任何一項,l PaO2/FiO265 mmHg或較PaCO2基線值提高20 mmHg以上l 證實需氧（吸氧流量經(jīng)試驗降不下來）或須>50％氧濃度才能維持氧飽和度≥92％l需要非選擇性有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣病兒,危重程度評介,神經(jīng)系統(tǒng),符合以下任

17、何一項 格拉斯哥昏迷評分≤11神志急速變化，格拉斯哥昏迷評分較原先的不正常狀態(tài)下降≥3分,危重程度評介,血液系統(tǒng)符合以下任何一項,l血小板計數(shù)下降＜80,000/mm3或血小板計數(shù)比前3天內(nèi)最高值下降50％（適用于慢性血液/腫瘤病人）lINR>2,危重程度評介,,腎臟血清肌酐>同年齡正常值上限2倍或本人肌酐基礎(chǔ)值2倍,肝臟符合以下任何一項l總膽紅素≥4mg/dl（不適用于新生兒）l ALT為同年齡正常值2倍以上

18、,危重程度評介,單項指標：呼吸系統(tǒng),已經(jīng)或可能要氣管插管、切開，機械通氣；急性呼吸道病變可能進展為呼衰或完全性氣道梗阻吸氧濃度＞0.5需要頻繁或持續(xù)吸入或霧化給藥,危重程度評介,單項指標：心血管系統(tǒng),休克心肺復(fù)蘇后致命的嚴重心律失常（室上速＋心衰，陣發(fā)性室性心動過速，房（室）撲、顫，病竇綜合征，Ⅱ以上房室阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）心衰伴心肺功能不穩(wěn)定需監(jiān)護動脈、中心靜脈及肺動脈壓的,危重程度評介,單項指標：神經(jīng)系統(tǒng)

19、,驚厥持續(xù)狀態(tài)；可能危及氣道的昏迷急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染伴代謝、呼吸、血流動力學(xué)異?；蝻B高壓進行性神經(jīng)肌肉功能障礙腦室外引流,危重程度評介,單項指標：血液,急性貧血危象，Hb＜50g/L或24小時Hb下降一半；嚴重的凝血功能障礙DIC；,危重程度評介,單項指標：代謝,糖尿病酮癥酸中毒嚴重的電解質(zhì)紊亂　血鈉＜110mmol/L或＞160mmol/L，　血鉀＜2.5mmol/L或＞7.0mmol/L，　血鈣＜0.6mmol

20、/L，　血鎂＜0.6mmol/L；PH＜7.15或HCO3+＜8mmol/L；PaO265mmHg,危重程度評介,單項指標：胃腸系統(tǒng),急性嚴重性胃腸出血導(dǎo)致血液動力學(xué)及呼吸狀況不穩(wěn)定的急診內(nèi)鏡取異物術(shù)后急性肝衰竭導(dǎo)致昏迷、血液動力學(xué)及呼吸狀況不穩(wěn)定的,危重程度評介,單項指標：腎臟,腎衰竭需要急性血液透析、腹膜透析及其它持續(xù)腎臟替代治療的急性橫紋肌溶解伴腎功能不全,危重程度評介,多系統(tǒng)及其它,服毒及藥物過量伴潛在的多器官系統(tǒng)

21、功能代償不全 MODS可疑的或明確的惡性高熱電擊傷或其他的室內(nèi)或環(huán)境損傷（如雷電傷）需要應(yīng)用特殊監(jiān)護、綜合干預(yù)措施，或者用藥劑量、速度等超出了普通病房的允許范圍。,危重程度評介,1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評分：,,危重程度評介,2）呼吸功能評分,,,危重程度評介,3）心功能評分,,危重程度評介,4）循環(huán)功能評分,,危重程度評介,5）急性腎功能評分,,危重程度評介,呼吸,平均次數(shù)：新生兒40次/分，嬰兒30次/分，幼兒25次/分，4~7歲2

22、3次/分次。呼吸頻率：較快1.5倍正常，甚快2倍正常，減慢<0.7倍正常。紫紺輕度：一般給氧10分鐘內(nèi)口唇青紫消失；重度：一般給氧10分鐘以上口唇青紫不消失。,,危重程度評介,SPO2與PaO2的換算：,SPO2 90~100%，PaO2=5.5×SPO2－444SPO2 50~89%，PaO2=0.8×SPO2－18,危重程度評介,,肝大：較正常增大2cm以內(nèi)；較正常增大2cm或進行性增大1cm以