規(guī)范診療行為

1、如何規(guī)范診療行為,孟立軍,患者—就醫(yī)—醫(yī)生-行為（診斷與治療）,病歷書寫（詢問病史、物理查體）輔助檢查治療措施（藥物、手術(shù)等）,診療行為---規(guī)范化,主訴：咳嗽、發(fā)熱甲醫(yī)生：乙醫(yī)生：丙醫(yī)生：丁醫(yī)生：,,主訴：胸痛甲醫(yī)生：乙醫(yī)生：丙醫(yī)生：丁醫(yī)生：,,如何規(guī)范產(chǎn)生的原因：學(xué)歷、水平、經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)程度、 認(rèn)真態(tài)度等等統(tǒng)一的方案？？？,,臨床路徑國家衛(wèi)生部組織制定按時(shí)間給予診斷與治療的流程,,臨床路徑------

2、-診療行為規(guī)范化,,一級(jí)醫(yī)院目前無臨床路徑的實(shí)施要求,一級(jí)醫(yī)院,1、臨床科室①急診醫(yī)療：急診室設(shè)備、人員組成。開展院前急救情況，衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。急診患者24小時(shí)應(yīng)診，要求對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能夠做出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。,2.內(nèi)、兒科： 正確處理常見病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。 能對(duì)循環(huán)、

3、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。,,3.外科、婦產(chǎn)科： 能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。 能開展一般上腹部手術(shù)。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。 能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。,質(zhì)量管理,“合理檢查，合理治療、合理用藥”,（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面 1、問

4、診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡單、簡短、粗糙。2、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范。 這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。,（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查 由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。 此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。,（三）診斷

5、思路狹窄和鑒別診斷不全面。 在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。 經(jīng)驗(yàn)的限制,（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整1.抗生素的濫用 表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管是細(xì)菌感染還是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來嚴(yán)重的副作用。,,2.糖皮質(zhì)激素濫用 表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫時(shí)的療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤

6、病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如股骨頭的無菌性壞死。,（五）病歷書寫不規(guī)范 表現(xiàn)為書寫格式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意改動(dòng)。疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律效力。,（一）診斷原則（一）診斷原則,（一）診斷原則真細(xì)致的全面檢查全面深入的進(jìn)行分析認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察,,（二）治療原則1.一般治療2.對(duì)癥治療3.病原治療,診斷的原則包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、全面細(xì)致的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查

7、和輔助檢查（如：X線檢查、超聲檢查、CT檢查等）。,一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。 X線、超聲、血液生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn)行比較。,發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38℃，中等發(fā)熱：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上

8、。,2 伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。,,伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛

9、等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.,,3 相關(guān)檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線拍片等4 急診處理 （1）一般處理 （2）降溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,,引起發(fā)熱的疾病有幾百種，此患者是明確什么病？

10、 必須詳細(xì)詢問病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 合理選用退熱措施：不盲目使用激素轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。,右上肺大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,急性呼吸困難,1 定義及分類： 通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難。 患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不

11、足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變， 嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有 “三凹癥”。,,按病因分為：肺源性、心源性最常見。,2 臨床特征 3相關(guān)檢查 實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查： 包括血、尿常規(guī)， 血?dú)夥治?、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。 胸片、超聲、CT,4 急診處理 （1）基礎(chǔ)治療 （2）氧療 （3） 綜合治療 （4） 對(duì)癥處理

12、（5） 加強(qiáng)護(hù)理5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。,心力衰竭、肺水腫,心包積液,肺栓塞,彌漫性肺氣腫,返回,急腹癥,定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重,輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性

13、腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查,,定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點(diǎn) （3） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射,腹部平片：腸梗阻,,胃腸道穿孔,X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡單、最有效的方法，Ⅹ線征象為膈下游離氣體，,胃穿孔 腹部立位平片：膈下游離氣體。,腦出血,1 多發(fā)生于50-60歲的中

14、老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。,,2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。,,相關(guān)檢查（1） 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2） CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查（3） MRI：腦干出血（4）必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等,腦血管意外轉(zhuǎn)診要求,因條件限制不能對(duì)腦

15、血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對(duì)癥處理，暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，在保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。,急診危重癥病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2024/3/20,48,PUMCH Emergency Department,2024/3/20,PUMCH Emergency Department,49,患者病情是輕、是重？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何面對(duì)家

16、屬、同行!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,2024/3/20,49,PUMCH Emergency Department,生命體征,血壓呼吸體溫脈搏,一般狀況,意識(shí)狀態(tài)面色體位步態(tài)凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈,353例門急診糾紛原因分析,★ 誤診（誤治）、漏診---134例 38.0% 臨終搶救--------------

17、-------57例 16.1% 藥物因素---------------------27例 7.6% 補(bǔ)液 --------------------------24例 6.8% 猝死 --------------------------38例 10.8% 異物殘留 --------------------26例 7.4% 手術(shù)并發(fā)癥 ----------

18、-------22例 6.2% 其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）------25例 7.1%,急性胸痛,體表痛,內(nèi)臟痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素,肌肉骨骼皮膚,,,,,,,,,,,致胸痛的食管疾病,?胃食管反流病---GERD ?彌漫性食管痙攣 ?賁門失弛緩

19、 ?胡桃夾食管 ?食管裂孔疝 ?食管腫瘤,,主動(dòng)脈夾層,部位變化的劇烈疼痛；,帶狀皰疹早期,其他原因致胸痛,冠心病急性缺血—缺血性胸痛,反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀,病例摘要,男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時(shí)血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙