腫瘤心理診療規(guī)范

1、,,,鄭州市第六人民醫(yī)院 2016年5月,,鄭州市結(jié)核病防治所,一：心理痛苦的定義二：惡性腫瘤患者心理問(wèn)題的現(xiàn)狀和表現(xiàn)三：腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評(píng)估四：醫(yī)護(hù)人員如何面對(duì)腫瘤患者的心理問(wèn) 題？,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,一、NCCN對(duì)“心理痛苦”的定義： 由多重因素決定的一種不愉快的情緒體驗(yàn)。本質(zhì)上是心理（認(rèn)知、行為和情感上的）、社會(huì)和精神上的變化。這種情感體驗(yàn)?zāi)軌蛎黠@地干擾患者應(yīng)對(duì)癌

2、癥、軀體癥狀以及治療的能力，并對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。 ——NCCN心理痛苦多學(xué)科研究小組,心理痛苦連續(xù)圖,,,,嚴(yán)重心理痛苦,害怕?lián)鷳n(yōu)悲傷,抑郁焦慮家庭危機(jī)精神危機(jī),一般心理痛苦,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,二、惡性腫瘤患者心理問(wèn)題的現(xiàn)狀和表現(xiàn) 國(guó)外研究表明， 25%~45

3、% 的惡性腫瘤門(mén)診患者有顯著心理痛苦，而只有不到10% 的患者被轉(zhuǎn)診而得到相應(yīng)的服務(wù)，仍存在腫瘤患者心理問(wèn)題識(shí)別不足和治療不足的現(xiàn)象，但約50%有心理痛苦的患者都拒絕心理社會(huì)服務(wù)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,1、腫瘤患者心理問(wèn)題需要及時(shí)疏導(dǎo)，否則會(huì)引起嚴(yán)重的后果。 2016年4月5日，鳳凰健康針對(duì)這一問(wèn)題啟動(dòng)名為“腫瘤君來(lái)襲，心里過(guò)不去的坎兒怎么破？”的調(diào)查，截止到4月7日10點(diǎn)45分，共有1633位網(wǎng)友參與投票

4、。投票結(jié)果顯示：近68%的網(wǎng)友認(rèn)為癌癥來(lái)襲時(shí)，心理恐懼比病痛更折磨人。而心理恐懼則來(lái)自于很多的心理誤區(qū)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)1：患了癌癥=死 后果：自殘、自殺、同歸于盡的想法或行為。 事例：張某上海人士，發(fā)現(xiàn)自己的左腿出現(xiàn)了水腫，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市五醫(yī)院”）檢查后確診為晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，期間曾有過(guò)數(shù)次想跳樓的行為，多虧家屬和醫(yī)生將他拉回。張某要求醫(yī)生把腫塊全部切除。

5、可由于他的病情比較特殊，腫瘤是沿著血管生長(zhǎng)的，加之原發(fā)灶尚未查明，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。張某卻認(rèn)為這是醫(yī)生水平不濟(jì)，遂寄希望于蔡教授。蔡教授是治療腸胃腫瘤方面的專(zhuān)家，每年平均手術(shù)量一千例，張某多次向醫(yī)生提出，希望能請(qǐng)蔡醫(yī)生為他進(jìn)行手術(shù)，但因腫瘤的原發(fā)病灶始終沒(méi)有確定，醫(yī)生不敢答應(yīng)。期間，醫(yī)院請(qǐng)來(lái)上海市腫瘤醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)也是讓他先進(jìn)行化療，張某不接受方案，反而認(rèn)為是醫(yī)生要他死、不給他動(dòng)刀，決心報(bào)復(fù)。2014年3月21日，張某攜長(zhǎng)約30厘米

6、的大柴刀，至市五醫(yī)院專(zhuān)家診療室，對(duì)正在埋頭寫(xiě)病歷的蔡教授后腦勺劈砍，蔡教授逃生，張某仍緊追不舍、一路追砍，并劈砍路過(guò)的醫(yī)護(hù)人員，致多名醫(yī)護(hù)人員不同程度受傷。蔡教授傷勢(shì)最重，因外傷致額部、左顳頂部及頂枕部頭皮裂創(chuàng)和右手食指中節(jié)指骨粉碎性骨折、中指近節(jié)指骨骨折，目前功能僅恢復(fù)三分之一，彎曲度只能達(dá)到三成。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)2：患了癌癥=家庭的拖累后果：自殺、失蹤、抑郁 事例：七旬老人因身患肺癌，為了不拖累家

7、人投水自盡。姚某，半年前在醫(yī)院檢查出患有肺癌。姚某今年已過(guò)七旬，本來(lái)就覺(jué)得給家人增加了負(fù)擔(dān)，突如其來(lái)的癌癥讓她更加感到愧疚，為了不給家人增加負(fù)擔(dān)，姚某準(zhǔn)備自己結(jié)束生命。5月份，姚某曾跳進(jìn)自家門(mén)前的水塘里，被鄰居看到后及時(shí)救起。事后姚某對(duì)家人說(shuō)：“自己年齡已經(jīng)這么大，現(xiàn)在又患上了肺癌，活著自己痛苦也拖累你們，不如就這樣一死了之?！奔胰寺?tīng)了姚某的話(huà)很痛心，再三讓姚某去醫(yī)院治療?？墒且δ骋幌氲饺ブ委熞ㄉ弦还P巨大的費(fèi)用，死活不肯去醫(yī)院。7月2

8、2日上午，姚某身上的病痛發(fā)作，而此時(shí)家人都外出有事。于是，姚某到附近的一水庫(kù)旁毅然選擇了輕生。派出所接到報(bào)警后迅速來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，民警聯(lián)合消防展開(kāi)施救，經(jīng)過(guò)半個(gè)多小時(shí)的努力，終將姚某打撈上岸，但由于姚某落水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，打撈上岸時(shí)已沒(méi)有了生命跡象。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,誤區(qū)3：患了癌癥=失去一切后果：殺人、自殺、毀掉一切的想法和行為 事例：,,鄭州市結(jié)核病防治所,2、惡性腫瘤患者面臨諸多心理社會(huì)挑戰(zhàn) 情緒問(wèn)題、

9、痛苦水平隨時(shí)間改變，不同的腫瘤患者會(huì)面臨不同程度的情緒問(wèn)題。惡性腫瘤診斷和治療的過(guò)程中，每個(gè)人的情緒反應(yīng)會(huì)不同。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,情緒問(wèn)題 痛苦水平隨時(shí)間改變：（1）診斷前：關(guān)心各種與診斷有關(guān)的信息；懷疑診斷的準(zhǔn)確性；擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用/工作問(wèn)題；對(duì)患病后可能出現(xiàn)的疼痛/損容/死亡等的恐懼。（2）診斷后：部分患者否認(rèn)自己患有腫瘤，易產(chǎn)生憤怒/敵意/受迫害感/焦慮/抑郁等精神癥狀。（3）治療期：擔(dān)心治療效果不佳及

10、治療出現(xiàn)的副作用；害怕疼痛與死亡。（4）治療后：恢復(fù)正常的應(yīng)對(duì)方式，擔(dān)心復(fù)發(fā)。（5）復(fù)發(fā)期：情感震蕩/焦慮/抑郁，四處求治及試用各種偏方。（6）疾病惡化期：抑郁。（7）中末期：害怕被遺棄/對(duì)疾病惡化/臨終/死亡等的恐懼。,,,頭頸癌患者的面部畸形會(huì)給患者的情緒產(chǎn)生較大的影響 頭頸部是身體暴露在外最多的部位,也是視覺(jué)的直擊部位,患者容易 被疾病困擾。頭頸部腫瘤治療后往往可能會(huì)造成患者容貌毀壞、發(fā)音功能受損、張口受限、口腔

11、異味、失明、咀嚼吞咽功能受損等,所以患者的心理問(wèn)題較其他部位 腫瘤更為突出。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,乳腺癌患者普遍的有心理問(wèn)題。（1）診斷期：疑為乳癌時(shí)大多數(shù)呈現(xiàn)出高度焦慮、不安和恐懼。診斷明確后常出現(xiàn)抑郁、悲觀、恐懼、絕望、憤怒、失去理智等心理及行為改變，焦慮進(jìn)一步加重。（2）圍手術(shù)期： 手術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮，對(duì)麻醉的心理反應(yīng)（包括緊張、恐懼心理，矛盾心理，生與死的體驗(yàn)）。手術(shù)后對(duì)乳房缺失的痛苦，治療效果及

12、預(yù)后的擔(dān)心，自卑、抑郁、人格改變。（3）化療期：主要表現(xiàn)對(duì)化療副反應(yīng)的焦慮，伴有失眠及抑郁。（4）康復(fù)期：主要表現(xiàn)在對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼、乳房缺失外形改變引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價(jià)值降低等表現(xiàn)。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,面對(duì)惡性腫瘤，患者不僅會(huì)出現(xiàn)情緒問(wèn)題，家屬也會(huì)出現(xiàn)無(wú)助、恐懼甚至焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，有時(shí)患者配偶的抑郁情緒比患者本人更嚴(yán)重。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,3、腫瘤患者四大常

13、見(jiàn)心理問(wèn)題：①自我概念?lèi)盒阅[瘤的診斷及治療對(duì)自我概念有很大的影響。自我概念是人對(duì)自身存在的體驗(yàn)。惡性腫瘤會(huì)影響患者的現(xiàn)實(shí)自我、社會(huì)自我和理想自我。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,②身體意象或體象乳腺癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤、頭頸部癌、喉癌和皮膚癌患者常關(guān)注體象問(wèn)題。例如， 接受保留乳房手術(shù)的乳腺癌患者在整體適應(yīng)方面好于根治術(shù)患者，愿意選擇保留乳房手術(shù)的人更關(guān)心體象受損，更加依賴(lài)乳房來(lái)建立自尊。惡性腫瘤患者不僅要面對(duì)身

14、體部位的缺失，還常常面臨復(fù)雜的體象問(wèn)題。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,③性問(wèn)題包括體象、自我尊重、心境、支持、情感連接和親密感。體象在性問(wèn)題中有重要的作用，一些并未影響性器官的惡性腫瘤類(lèi)型，如頭頸部癌、喉癌、肺癌和霍奇金病患者也會(huì)出現(xiàn)性功能問(wèn)題。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,④人際交往惡性腫瘤及其治療會(huì)讓人際關(guān)系變得更復(fù)雜， 如果患者在患病前有婚姻或家庭等人際關(guān)系問(wèn)題，那么患病后就會(huì)感到有更多的心理問(wèn)題，會(huì)影

15、響患者對(duì)患病后生活的適應(yīng)能力。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,三、腫瘤心理痛苦的篩查與綜合評(píng)估 目前對(duì)腫瘤患者進(jìn)行痛苦篩查的工具包括癥狀篩查、心理社會(huì)問(wèn)題篩查及痛苦來(lái)源篩查。腫瘤臨床工作人員要盡可能每次就診都進(jìn)行痛苦篩查，至少在病程的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)應(yīng)給予痛苦評(píng)估，并應(yīng)使用推薦量表對(duì)腫瘤患者的痛苦情況進(jìn)行綜合評(píng)估（表2）,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,NCCN心理痛苦溫度

16、計(jì)：作為快速識(shí)別癌癥患者心理痛苦的篩查工具。 該量表患者大約3分鐘可以完成，目前在腫瘤臨床中得到廣泛應(yīng)用。 北京市腫瘤醫(yī)院康復(fù)科唐麗麗的研究證實(shí)， DT適合中國(guó)癌癥患者。他們對(duì)國(guó)外的DT進(jìn)行了修訂，被稱(chēng)為中國(guó)版DT 。該量表從0分（無(wú)痛苦）--10分（極度痛苦）共11個(gè)等級(jí)，如果患者評(píng)分≥4分，表示有明顯的心理痛苦，建議患者看專(zhuān)業(yè)心理學(xué)家。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,實(shí)際問(wèn)題__ 無(wú)時(shí)間精力照顧孩子老人__

17、 無(wú)時(shí)間精力做家務(wù)__經(jīng)濟(jì)問(wèn)題__ 交通__工作/學(xué)習(xí)__周?chē)h(huán)境交往問(wèn)題__ 與老人孩子相處__ 與伴侶相處__ 與親友相處__ 與醫(yī)護(hù)人員相處情感問(wèn)題__ 抑郁__ 恐懼__ 孤獨(dú)__ 緊張__ 悲傷__ 擔(dān)憂(yōu)__ 對(duì)日常生活喪失興趣__ 睡眠問(wèn)題__ 記憶力下降/注意力不集中,在過(guò)去的一周內(nèi)，你的痛苦度是多少?,極度痛苦,沒(méi)有痛苦,確定你的痛苦程度然后找出你痛苦的原因,身體問(wèn)題__ 外

18、表/形體__洗澡/穿衣__呼吸__排尿改變__便秘__腹瀉__進(jìn)食__疲乏__水腫__發(fā)燒__頭暈__消化不良__口腔疼痛__ 惡心__ 鼻子干燥/充血__疼痛__性__皮膚干燥__手/腳麻木__身體活動(dòng)受限,“心理痛苦溫度計(jì)（DT）”,信仰/宗教問(wèn)題__信仰/宗教問(wèn)題,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,腫瘤患者心理問(wèn)題調(diào)查

19、,2007.9.1~2008.1.3 (北京腫瘤醫(yī)院)病例數(shù):4815新入院病人由心理學(xué)工作人員對(duì)產(chǎn)生情緒問(wèn)題的心理痛苦患者進(jìn)行訪(fǎng)談,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,總體顯著痛苦檢出率: 24.2%由情緒問(wèn)題引起的顯著痛苦檢出率: 13.5%,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心

20、,結(jié)果,——北京市腫瘤醫(yī)院 唐麗麗等,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提供了一種簡(jiǎn)便易行的心理社會(huì)服務(wù)模型（下圖）。該模型建議：識(shí)別每例患者的心理社會(huì)需求，制定和實(shí)施心理社會(huì)照料計(jì)劃，既能鏈接到患者的心理社會(huì)服務(wù)，又能協(xié)調(diào)醫(yī)療和心理社會(huì)治療，使患者能夠管理疾病和健康；系統(tǒng)性地隨訪(fǎng)患者，按照需要進(jìn)行再評(píng)估和調(diào)整治療計(jì)劃。建立心理社會(huì)服務(wù)模型的基礎(chǔ)是建立最優(yōu)化的轉(zhuǎn)診體系，臨床腫瘤醫(yī)

21、生以及心理社會(huì)腫瘤學(xué)醫(yī)生都應(yīng)建立自己的轉(zhuǎn)診體系，為患者提供心理支持和關(guān)懷。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,診療模式中明確指出關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求，結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心、愛(ài)護(hù)腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通；鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和志愿者服務(wù)，為有需求的患者鏈接社會(huì)資源提供幫助。,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,最新NCCN指南以表格的形式非常直觀地列出了腫瘤

22、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注的、患者在不同疾病階段（診斷初期、積極治療期、積極治療結(jié)束后、疾病進(jìn)展期、生命終末期和居喪期）出現(xiàn)的特定問(wèn)題和推薦為患者提供的心理社會(huì)腫瘤學(xué)服務(wù)。例：診斷初期,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,,,鄭州市結(jié)核病防治所,最高住院防治中心,四：醫(yī)護(hù)人員如何面對(duì)腫瘤患者的心理問(wèn)題？（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)正面引導(dǎo)使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。（2）對(duì)晚期癌癥患者的治療要以患者為中心而不是以疾病為中心，它不以治療疾病為主，而以支