嚴重藥物中毒的臟器功能支持

1、嚴重藥物中毒的臟器功能支持,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院蔡洪流,“毒”,"All things are poison, and nothing is without poison; only the dose permits something not to be poisonous.“THE DOSE MAKES THE POISON.“ ---Paracelsus (1493-15

2、41) 中毒，物質(zhì)與人交互作用的一種結(jié)果,Every Drug Is a Potential Poison!,Every Drug Is a Potential Poison!每種藥物都是潛在的毒物！,藥物中毒,急性藥物中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸有毒藥物或使用超過中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟嚴重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命,流行病學(xué)（國外）,2014年美國C

3、DC聯(lián)合NCHS，對1999-2011年間的藥物中毒進行了統(tǒng)計,從1999年開始到2011年，藥物中毒引起的死亡率增加了兩倍以上，但從2006開始，增速有所減慢,Li Hui Chen, NCHS Data Brief, No.166, September 2014,流行病學(xué)（國外）,In 2011, there were 41,340 deaths due to drug poisoning; 41% (16,917 deaths)

4、of them involved opioid analgesics.by 2011, 31% of the opioid-analgesic-related drug-poisoning deaths also involved benzodiazepines.,2011年美國32,310人死于車禍2011年美國32,163人死于槍擊,Li Hui Chen, NCHS Data Brief, No.166, September

5、2014,流行病學(xué)（國內(nèi)）,1997-2003年中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診中毒患者回顧性研究共收治中毒患者3886名，藥物中毒占42.8%，其中鎮(zhèn)靜藥物占藥物30.3%,趙敏. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報J. Chin Med Univ, 第34卷, 第4期, 332-334.,藥物中毒的機制,干擾酶的活性破壞細胞膜功能干擾氧代謝、氧輸送影響新陳代謝損害免疫功能…….,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年

6、11 月第25卷第11期,是不是藥物中毒?藥物中毒事件的確認?,藥物中毒事件的確認標(biāo)準(zhǔn),同時具有以下三點，可確認為（某種）藥物中毒事件： a)中毒病人有（某種）藥物接觸機會； b)中毒病人短時間內(nèi)出現(xiàn)（某種）藥物中毒的臨床表現(xiàn)； c)中毒病人體內(nèi)檢測確認（某種）藥物存在,我們的難題,藥物中毒的診斷接觸機會？臨床表現(xiàn)？藥物檢測及相關(guān)實驗室檢查？,我們的難題,藥物中毒的診斷接觸機會？臨床表現(xiàn)？藥物檢測及相關(guān)實驗室檢查？,

7、我們的難題,藥物中毒的診斷接觸機會？臨床表現(xiàn)？藥物檢測及相關(guān)實驗室檢查？,我們的難題,藥物中毒的診斷接觸機會？臨床表現(xiàn)？藥物檢測及相關(guān)實驗室檢查？,毒物檢測,2012年衛(wèi)生部應(yīng)急辦主持制定的中國省級中毒救治基地衛(wèi)生應(yīng)急工作考核標(biāo)準(zhǔn)細則（試用稿）提出省級中毒救治基地必須具備的57種毒物檢測項目，包括氰化氫、馬尿酸、苯巴比妥、苯丙胺、亞硝酸鹽、磷化氫、安定、乙酚水楊酸、砷化氫、苯、苯酚、秋水仙堿、甲醇、甲苯、毒鼠強、氨茶堿、一氧

8、化碳、甲酸、氟乙酚胺、麥角生物堿、汞、苯胺、敵鼠鈉鹽、河豚毒素、鉛、甲醛、敵敵畏、烏頭生物堿、鉈、硫化氫、氧樂果、米酵菌酸、鋇、光氣、百草枯、肉毒素、錳、氮氧化合物、鹽酸克倫特羅、黃曲霉毒素、鎘、氯氣、氯氰菊酯、 3-硝基丙酸、鉻、溴氰菊酯、鹽霉素、洋地黃毒苷、三氯乙酸、呋喃丹、硫氰酸鹽、殺蟲瞇、馬桑毒素、對氨基酚、硫丹、毒芹堿、蛇毒。,宋維. 中國急救醫(yī)學(xué) .2013;33(02):118-20.,藥物中毒嚴重程度?,中毒嚴

9、重度評分,中毒嚴重度評分（ Poisoning Severity Score ， PSS）由歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會（ Eumpean Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists , EAPCCT）于1990 年制訂，并于1991-1994 年多次修訂，于1998年定稿。該標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)部分中毒救治機構(gòu)采用至今,中毒嚴重度評分,PSS只考慮中毒引起的癥狀和體征，不考慮毒

10、物的種類和劑量，用于評估急性中毒患者嚴重程度，適用于各類毒物引起的中毒記分方法簡單、直觀，被廣泛接受和采用,中毒嚴重度評分,中毒嚴重度評分標(biāo)準(zhǔn)分五級無癥狀（０分）：沒有中毒的癥狀體征輕度（１分）：一過性、自限性癥狀或體征中度（２分）：明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙重度（３分）：嚴重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴重障礙死亡（４分）：死亡,中毒嚴重度評分,中毒嚴重度評分標(biāo)準(zhǔn)分五級無癥狀（０分）：沒有中毒的癥狀

11、體征輕度（１分）：一過性、自限性癥狀或體征中度（２分）：明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙重度（３分）：嚴重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴重障礙死亡（４分）：死亡,藥物中毒的救治原則,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的藥（毒）物迅速判斷患者的生命體征，及時處理威脅生命的情況促進已吸收入血藥（毒）清除解毒藥物應(yīng)用對癥治療與并發(fā)癥處理器官功能支持與重癥管理,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志.

12、2016年11 月第25卷第11期,藥物中毒的救治原則,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的藥（毒）物迅速判斷患者的生命體征，及時處理威脅生命的情況促進已吸收入血藥（毒）清除解毒藥物應(yīng)用對癥治療與并發(fā)癥處理器官功能支持與重癥管理,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年11 月第25卷第11期,中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所（國家級中毒救治基地）要求常備解毒藥,乙酰胺 注射液二巰丙磺鈉 注射液

13、氯解磷定 注射液亞甲藍 注射液維生素K1 注射液依地酸鈣鈉 注射液亞硝酸異戊酯 注射液氟馬西尼 注射液亞硝酸鈉 注射液,10％硫酸鈉 注射液10%4-二甲氨基苯酚 注射液抗神經(jīng)毒 注射液硫代硫酸鈉 注射液40%注射用乙醇 注射液二巰丁二酸 膠囊普魯士藍 膠囊 活性碳,宋維. 中國急救醫(yī)學(xué) .2013;33(02):118-20.,藥物中毒的救治原則,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的藥（毒）物迅速判

14、斷患者的生命體征，及時處理威脅生命的情況促進已吸收入血藥（毒）清除解毒藥物應(yīng)用對癥治療與并發(fā)癥處理器官功能支持與重癥管理,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年11 月第25卷第11期,藥物中毒患者入ICU標(biāo)準(zhǔn),呼吸衰竭或需要氣管插管意識改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作急性心功能不全休克嚴重心律失常急性肝腎功不全中毒嚴重度評分 （PSS）為重度中毒其他危及或潛在危及生命的情況,急性中

15、毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年11 月第25卷第11期,重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）,第三條 重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)對危重患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴密的監(jiān)護和救治第十一條 重癥醫(yī)學(xué)科病床數(shù)量應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應(yīng)該適度擴大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用,《重癥醫(yī)學(xué)

16、科建設(shè)與管理指南（試行）》,三甲醫(yī)院要求,C：重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的2%-5%B：重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%-8%A：重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的8%,浙一ICU,首批國家臨床重點?？茋野l(fā)改委、衛(wèi)計委重癥醫(yī)學(xué)疑難病癥診治能力提升工程項目,2018年2月26日,30,疑難病癥診治能力提升工程項目,31,嚴重藥物中毒的臟器功能支持,血液凈化治療,血液凈化---不僅僅是腎功能的替代概念：血液凈化治療是將患者血液引出體外通

17、過凈化裝置，清除其中某些毒物或致病物質(zhì)，達到治療中毒或疾病的一系列技術(shù)，包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換和連續(xù)性腎臟替代治療等,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,血液凈化治療中毒的主要適應(yīng)證： 服藥劑量過大，血藥濃度達到或超過致死量兩種以上毒（藥）物中毒，或不清楚所用藥物及毒物劑量者，病情迅速進展，危及生命病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制等器官功能衰竭合并嚴重肝、腎功能

18、不全導(dǎo)致機體清除毒物障礙者毒（藥）物對機體內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,以下情況不建議血液凈化治療：作用迅速的毒物（如氰化物） 毒（藥）物的代謝清除率超過血液凈化清除率時毒（藥）物造成損害是不可逆的（如百草枯中毒后期） 未造成嚴重毒性的藥物（如對乙酰氨基酚、安定等）,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,血液凈

19、化治療禁忌癥：無絕對禁忌癥但下列情況應(yīng)慎用顱內(nèi)出血血管活性藥難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血精神障礙不能配合血液凈化治療,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,血液凈化治療常用模式血液透析（hemodialysis，HD）血液濾過（hemofiltration，HF）血液灌流（ hemoperfusion ，HP ）血漿置換（ plasma exchange,，PE）

20、,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,血液凈化治療間斷性血液凈化（＜24小時，如短時間的血液灌流、血液透析） 連續(xù)性血液凈化（ ＞24小時， CBP，如CRRT）,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液凈化治療,血液凈化治療彌散：濃度梯度---清除小分子物質(zhì) 對流：滲透壓---清除中分子物質(zhì) 吸附：膜功能---清除大分子物質(zhì),突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,血液透析

21、,清除范圍：<500道爾頓小分子水溶性物質(zhì)藥物類毒物中毒：阿司匹林、高鉀血癥；水合氯醛中毒；甲、乙醇中毒等無機化合物 急、慢性腎功能衰竭 水潴留：急性肺水腫，充血性心衰，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，酸堿平衡,血液濾過,清除范圍：400-5000道爾頓模仿腎小球濾過（對流機制）需補充置換液（18-40L/次） 血流動力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)，酸堿平衡 對于中大分子毒物能比較有效清除 氨基酸、微量元素及低分子量激素丟失 操作繁瑣，工

22、作量大,血液灌流,清除范圍：500到十幾萬道爾頓對親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有較好吸附清除作用 需要具備良好的生物相容性 樹脂和活性炭 療效迅速、確切,血漿置換,清除范圍廣，有效 血漿來源短缺 潛在的血源性疾病感染 損失了大量有益物質(zhì),血液凈化治療,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年11 月第25卷第11期,血液凈化治療,在美國近年來，血液灌流用于中毒患者比例逐年下降，而血液透析比例增高,然而在東

23、亞，血液灌流仍然是更受青睞的解毒方式,Marc Ghannoum, Semin Dial. 2014 Jul-Aug;27(4):350-61.,血液凈化治療,治療時機選擇 最佳時機：一般在6-8小時內(nèi)，最好1小時內(nèi) 應(yīng)用血液凈化治療的早晚會影響治療效果 原則是只要有血液凈化指征就應(yīng)盡早進行 治療越早效果越好,血液凈化治療,早期、足量，如有條件，聯(lián)合治療 密切監(jiān)測血藥濃度和重要臟器功能,影響血液凈化治療效果因素,分子量清除率

24、蛋白結(jié)合率半衰期分布容積溶解性,突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)教材《中毒事件處置》2013,人工肝,人工肝是基于肝細胞的強大再生能力，通過體外機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,人工肝,In conclusion, ALSS is a safe and effective method for the treatment of liver failure after acute poisoning.,

25、Li-gang Chen. World J Emerg Med. Vol 2,No 4,2011,283-286.,2005-2009年間就診于中南大學(xué)附屬第一醫(yī)院的31名急性肝衰竭的中毒患者,呼吸支持---機械通氣,適應(yīng)癥嚴重低氧血癥或高碳酸血癥不能自主清除呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣,2006年機械通氣

26、臨床應(yīng)用指南. 中國危重病急救醫(yī)學(xué). 2007年2月第19卷第2期,呼吸支持---機械通氣,,ECMO,Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） 體外膜肺氧合Extracorporeal life support（ECLS） 體外生命支持系統(tǒng),,Brodie D et al. N Engl J Med.2011;365(20):1905-14.,ECMO,ECMO,EC

27、MO是以體外循環(huán)系統(tǒng)為其基本設(shè)備，采用體外循環(huán)技術(shù)進行操作和管理的一種輔助治療手段。ECMO是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)。臨床上主要用于呼吸和心臟功能不全的支持，ECMO能使肺和心臟得到休息，有效改善低氧血癥，避免氧中毒以及機械通氣所致的氣道損傷；心臟功能得到有效支持，增加心輸出量，改善全身循環(huán)灌注，為心肺功能恢復(fù)贏得時間。,《ECMO---體外膜肺氧合（2010）》,ECMO,VV – ECMO

28、VA – ECMO,ECMO,ECMO,ECMO,ECMO---藥物中毒呼吸支持,藥物中毒對呼吸系統(tǒng)的損傷主要體現(xiàn)：呼吸中樞或呼吸肌麻痹、ARDS、吸入性肺炎等V-V模式可用于常規(guī)支持無效的呼吸功能衰竭中毒患者,急性中毒診斷與治療中國專家共識. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2016年11 月第25卷第11期,ECMO---藥物中毒心臟支持,有些藥物通過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致心功能不全2010年在美國280萬中

29、毒患者中，心血管藥物中毒比例占3.5%，因中毒而死亡的2813名患者中，心血管藥物致死約占9.4%心臟泵功能衰竭可以使用ECMO等心外輔助裝置進行支持,Nicholas J. Johnson, J. Med. Toxicol. (2013) 9:54-60.,Masson R et al.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治療嚴重藥物中毒,,ECMO治療嚴重藥物中毒,Masson R et a

30、l.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治療嚴重藥物中毒,Masson R et al.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO治療嚴重藥物中毒,Conclusion: In the absence of response to conventional therapies, we consider that ECLS may improve survival

31、in critically ill poisoned patients experiencing cardiac arrest and severe shock.,Masson R et al.Resuscitation.2012;83(11):1413-7.,ECMO轉(zhuǎn)運：國外,ECMO轉(zhuǎn)運：國外,,ECMO轉(zhuǎn)運：我們（過去）,,,ECMO轉(zhuǎn)運：我們（現(xiàn)在）,ECMO在我院,5套設(shè)備，多個團隊一百多例嘗試和體會24×7常

32、規(guī)開展的項目：院內(nèi)、院外及轉(zhuǎn)運,浙江省化學(xué)中毒救治基地,急性中毒救治基地建設(shè),“十一五”期間，國家發(fā)改委投入專項資金與衛(wèi)生部聯(lián)合啟動國家及省級化學(xué)中毒救治基地建設(shè)，截止2012 年底已在全國范圍內(nèi)建立起32個國家級和省級化學(xué)中毒救治基地，其中一個國家化學(xué)中毒救助基地由中國疾病控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所和北京朝陽醫(yī)院聯(lián)合組成；31個省級化學(xué)中毒救助基地：由12個省級職業(yè)病防治專業(yè)機構(gòu)和19個綜合醫(yī)院組成。,宋維. 中國急救醫(yī)學(xué) 

33、;.2013;33(02):118-20.,浙江省化學(xué)中毒救治基地,依托浙一急診中心及國家重點?？疲?2個）第一批：重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗科；第二批：血液科、心血管內(nèi)科、臨床護理、心臟大血管外科、口腔頜面外科；第三批：腎病科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、麻醉科、泌尿外科、普外科、衛(wèi)生部多器官聯(lián)合移植重點研究實驗室第四批：器官移植、感染科、臨床藥學(xué)、老年病科、腫瘤科、神經(jīng)外科、病理科、衛(wèi)生部傳染病重點實驗室,浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案,《浙

34、江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,中毒緊急醫(yī)學(xué)救援基地及指定救治機構(gòu),（1）浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（省級中毒醫(yī)療救援基地）根據(jù)需要承擔(dān)特別重大和重大級別的突發(fā)中毒事件現(xiàn)場醫(yī)療處置和中毒病人救治工作，以及指導(dǎo)和支持各地救援基地或指定救治機構(gòu)的衛(wèi)生應(yīng)急工作；負責(zé)全省突發(fā)中毒事件的毒物檢測、救治技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；全面掌握突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)，開展中毒檢測、診斷和救治技術(shù)的研究，以及中毒救治信息咨詢工作等。,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》

35、,（2）設(shè)區(qū)市中毒緊急醫(yī)學(xué)救援基地或指定救治機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)中毒事件的現(xiàn)場處理和臨床診治技術(shù)指導(dǎo)；面向轄區(qū)提供中毒信息服務(wù)；承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)突發(fā)中毒事件現(xiàn)場醫(yī)學(xué)處理工作。,中毒緊急醫(yī)學(xué)救援基地及指定救治機構(gòu),《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,（3）縣（市、區(qū)）中毒緊急醫(yī)學(xué)救援基地或指定救治機構(gòu)，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)中毒事件的現(xiàn)場處理和臨床診治技術(shù)指導(dǎo)；面向轄區(qū)提供中毒信息服務(wù)；承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)突發(fā)中毒事件現(xiàn)場醫(yī)學(xué)處理工作。,中毒緊急醫(yī)學(xué)救援基地及

36、指定救治機構(gòu),《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒

37、事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒緊急醫(yī)療救援基地或指定救治機構(gòu)名單,《浙江省突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》,浙江省中毒