中醫(yī)外科學脫肛

1、肛門直腸疾病,湖北省中醫(yī)院肛腸科,脫肛,[概述]一定義：（現(xiàn)代）直腸粘膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出肛門外的一種疾病。相當于西醫(yī)的直腸脫垂。中醫(yī)理論“肛門者，大腸之下截也”，故大腸之下截脫出謂之脫肛。二、特點：（1）主癥：直腸粘膜及直腸反復脫出并 伴肛門松弛。 （2）對象：多見于兒童及老年人。 （3）全身癥狀：起病緩慢，全身癥不明顯，多為虛證。,二、病因病機：,1、小兒氣血未旺，

2、老人氣血衰退，婦女生產(chǎn)耗氣——氣血耗損­­­——固攝失司而脫出。2、慢性瀉痢、長期咳嗽、習慣性便秘——氣虛下陷，固攝失司。西醫(yī)病因：1解剖因素：（1）小兒骶尾彎曲較正常淺，直腸呈垂直狀，腹內(nèi)壓增加時直腸失去骶骨的支持易于脫出。（2）或某些成人直腸前陷凹處腹膜較正常人低，腹壓增高時腸袢直接壓迫于直腸前壁將其下推而脫出。2、盆底組織及肛管的軟弱和松弛無力 ：老年人肌肉無力括約肌松弛，骨盆直腸窩等間隙脂

3、肪量減少，女性行育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸正常位置。3、神經(jīng)障礙：手術(shù)損傷或腫瘤侵犯骶尾神經(jīng)導致提肛肌麻痹；神經(jīng)性疾病及神經(jīng)過敏營養(yǎng)障礙引起所支配的直腸周圍組織和肛門括約肌松弛無力，致不能支持直腸而脫出。4、長期腹壓增加：如長期便秘、慢性腹瀉，前列腺肥大、引起排尿困難，慢性支氣管炎引起的長期咳嗽等均可致長期腹壓增加而使直腸脫出。病理：肛提肌分離：直腸前陷窩加深，直腸與骶尾

4、分離呈垂直狀，乙狀腸過長，肛門括約肌松弛。,診斷,一、臨床表現(xiàn) 1、好發(fā)對象：多見于幼兒、老人、久病體弱及身高瘦弱者，婦女因盆骨口較大及分娩等發(fā)病率高于男性。2、主癥：脫出—早期便后直腸粘膜從肛門脫出，便后可自行回納，——以后漸不能自然界回復，須手托或平臥方能復位，——日久失治，致各層組織向下移位，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽、蹲下或行走時脫出。3、伴隨癥狀：常有大便不盡和不暢，嚴重者或下腹部墜脹，腰痛、腹股溝及兩側(cè)下肢有酸脹

5、和沉重感覺；或因直腸粘膜反復長期脫出暴露在外，發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血—肛門潮濕、瘙癢。4、全身癥狀：一般無全身癥狀。二、查體：（視診）可見肛門呈散開狀，指檢常發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱，肛門鏡檢可見直腸內(nèi)粘膜折疊。,分度及鑒別診斷,分度一度脫出直腸粘膜長3~5cm，淡紅色，呈環(huán)形層狀，質(zhì)柔 軟，無彈性。可自行回復，多無肛門松弛。二度脫出直腸全層長5~10cm，淡紅色，呈圓錐狀，質(zhì)較 厚，有彈性。需手托回復，

6、肛門松弛。三度脫出直腸及部分乙狀結(jié)腸10cm以上，呈圓柱狀，質(zhì)很厚，有彈性。手托或平臥可回復，肛門松弛無力四、鑒別診斷 主要是一度脫肛與內(nèi)痔相鑒別病種出血脫出物形態(tài)脫出物顏色內(nèi)痔多有出血痔核呈顆粒狀暗紅或青紫色脫肛無出血呈環(huán)層狀粘膜皺壁淡紅色,五、治療：,內(nèi)、外藥物治療、針灸—保守治療注射和其它手術(shù)治療—手術(shù)治療（一）辨證論治1、內(nèi)治：脾虛氣陷證：一般情況的脫出，多伴神疲乏力，納呆，頭昏等。舌淡苔薄白脈細弱。治法：

7、補氣升提，收斂固澀。方藥：補中益氣湯加減。（脫重，腰酸）濕熱下注證：脫出久，伴感染的情況。 肛內(nèi)墜痛，組織潰破、糜爛，灼熱感，舌紅苔黃膩脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕。 方藥：萆解滲濕湯加減。（出血）2、外治熏洗：苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子煎水熏洗。外敷：以五倍子散或馬勃散外敷。,,,手術(shù)治療,（二）、針灸 1、體針及電針：取穴長強、百會、足三里、承山、提肛穴等。2、梅花針： 在肛門周圍外括約肌部位點刺。

8、（三）手術(shù)治療 1、1、注射術(shù)：粘膜下注射術(shù)：分為點狀和柱狀注射。 適應證：一、二度脫肛。一度為佳。 禁忌證：直腸炎、腹瀉肛周炎及持續(xù)性腹壓增加的疾病。 藥物：本院多用消痔靈注射液。6~8%明礬溶液。操作：略，控制大便2~3天。一般一次可獲得滿意效果，不佳者，7~10天后再注射一次。直腸周圍注射術(shù)： 適應證：二、三度脫肛。 禁忌證：腸炎、腹瀉、肛周急性炎癥。 藥物：本院多用消痔靈注射液。6~8%明礬溶液。 術(shù)前準備

9、：術(shù)前晚術(shù)前各灌腸一次。操作：略。術(shù)后抗炎治療，控制大便2~3天。,預防和護理,其它手術(shù)治療：肛門環(huán)縮術(shù)、（經(jīng)腹）腸管懸吊術(shù)、脫出腸管切除術(shù)，PPH術(shù)。[預防和護理]1患脫肛后應及時治療，防止發(fā)展到嚴重和度。2避免負重遠行，積極治療慢性腹瀉、便秘、慢必咳嗽、防止腹壓過度增加。3局部可用丁字帶墊棉固定，或進行提肛運動鍛煉。,第 四 節(jié)肛癰,概述⒈定義：⒉特點：多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴高熱，破潰后多形成肛漏。⒊名稱：很多

10、二、病因病機中醫(yī)：飲食不節(jié)；肛門破損染毒；肺、脾、腎損，濕熱乘虛下注而成。西醫(yī)：肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而成。三、診斷⒈臨床表現(xiàn)①男性多于女性，尤以青壯年為多。②主證：肛周疼痛，腫脹，有結(jié)塊。伴有不同程度的發(fā)熱，倦怠等全身癥狀，膿腫部位和深淺不同，癥狀有差異。,a肛門旁皮下膿腫局部紅、腫、熱、痛明顯，膿成按之有波動感，全身癥狀輕。b坐骨直腸間隙膿腫，發(fā)于肛門與坐骨結(jié)節(jié)之間，感染區(qū)域比肛門皮下膿腫

11、廣泛而深。初起僅感肛門部不適或微痛逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、食欲不振等癥狀，繼而局部有灼痛或跳痛，排便、咳嗽、行走時加劇。指診：患側(cè)飽滿，有明顯的壓痛和波動感。c骨盆直腸間隙膿腫局部癥不明顯，僅有直腸下墜感，全身癥明顯。指診：患側(cè)直腸壁處隆起，壓痛及波動感。d直腸后間隙膿腫癥狀同上，但直腸內(nèi)有明顯的墜脹感，骶尾部有鈍痛，放射至下肢。指診：直腸后方腸壁處觸痛，隆起和波動感。本病約5~7天成膿，若成膿期逾月，潰

12、后膿出色灰稀薄，不臭或微臭，無無發(fā)熱或低熱，應考慮結(jié)核性膿腫。,⒉實驗室和其他輔助檢查⑴血常規(guī)WBC↑N↑⑵超聲波了解肛癰的大小，位置及與肛門括約肌和肛提肌的關(guān)系。 四、鑒別⒈肛周毛囊炎、癤腫病灶僅在皮膚或皮下,與肛竇無關(guān)系,不會形成肛漏。⒉骶前畸胎瘤繼發(fā)感染與直腸后間隙膿腫相似。肛門指診：直腸后有腫塊，光滑，無明顯壓痛，有囊性感。X線檢查：骶骨與直腸之間的組織增厚和腫物，或見骶前腫物將直腸推向前

13、方，腫物內(nèi)有散在鈣化陰影、骨質(zhì)、牙齒。⒊骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核性膿腫病程長，有結(jié)核病史，病灶與肛門和直腸無病理聯(lián)系。X線可見骨質(zhì)改變。,五、治療:以手術(shù)為主，預防肛漏的形成⒈辨證論治⑴內(nèi)治⑵外治⒉手術(shù)療法⑴膿腫一次切開法-適應證：適用于低位膿腫⑵一次切開掛線法- 適應證：高位膿腫⑶分次手術(shù)-適應證：體質(zhì)虛弱或不愿住院治療的深不膿腫患者注意事項：①定位要準確先穿刺，后切開②切口淺：放射狀;深：弧形切

14、口③引流要徹底分開纖維間隔④預防肛漏形成切開原性肛窩炎,六、預防與調(diào)護⒈保持大便通暢，注意肛門清潔。⒉積極防治肛門病變。⒊患病后及時治療，防止炎癥范圍擴大。,第 五 節(jié)肛 漏,一、概述⒈定義：肛漏是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管，也稱肛瘺。⒉組成：一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇 內(nèi)；外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，常不止一個。肛

15、漏多是肛癰的后遺癥。⒊分類：兩類；化膿性和結(jié)核性⒋特點：以局部反復流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探及瘺管通到直腸。,二、病因病機：化膿性：肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；結(jié)核性：虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損，邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。西醫(yī)學認為，肛瘺與肛周膿腫分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期一肛癰；慢性期一肛瘺。,三、診斷：⒈臨床表現(xiàn)⑴主要癥狀：可發(fā)生于任何年齡和性

16、質(zhì)，以成年人為多見。通常有肛癰反復發(fā)作史，并有自行潰破或曾作切開引流的病史。①流膿 間歇性或持續(xù)性，久不收口。一般先多后少，若少而突然又增多，兼有肛門部疼痛者，常示急性感染或有新的支管形成。②疼痛一般無，僅有局部墜脹感。③瘙癢 由于膿液不斷刺激肛門周圍皮膚而引起瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕瘡。⑵體征： 化膿性：外口凸起較小結(jié)核性：外口較大，凹陷，膚暗，皮下有穿鑿性低位：可觸及硬索，高位結(jié)核性者不易觸及探查：常

17、可找到內(nèi)口,⑶分類：①單純性肛漏a、完全漏b、外盲漏c、內(nèi)盲漏②復雜性肛漏有3個以上開口，或管道穿通2個以上間隙，或管道多而支管橫生；1975年全國首屆肛腸學術(shù)會議制定了肛漏的統(tǒng)一分類標準， 以外括約肌深部劃線為標志。低位單純性肛漏： 低位復雜性肛漏：高位單純性肛漏：高位復雜性肛漏：⑷肛

18、漏的發(fā)展規(guī)律：所羅門氏定律（Soluman）,⒉實驗室和其他鋪助檢查X線碘油造影術(shù)可示漏管走行、深淺、有無分支及內(nèi)口的位置，與直腸及周圍臟器的關(guān)系等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。四、鑒別⒈肛門部化膿性汗腺炎 是皮膚及皮下組織的慢性炎癥性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流膿，并不斷向四周蔓延。檢查時可見肛周皮下多處漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管內(nèi)無內(nèi)口。⒉骶前畸胎瘤潰破 是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多在青狀年時期發(fā)病，初

19、期無明顯癥狀，如腫瘤增大壓迫直腸可發(fā)生排便困難。若繼發(fā)感染，可從肛門后潰破而在肛門后尾前有外口，但肛門指診?？捎|及骶前有囊性腫物感而無內(nèi)口。手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)、牙齒、骨質(zhì)等。,五、治療:一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治以增強體質(zhì)，減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展。⒈辨證論治⑴內(nèi)治①濕熱下注證-治法：清熱利濕-方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯加減②正虛邪戀證-治法：托里逶毒-方藥：托里消毒散加減③陰液虧損證-治法：養(yǎng)陰清熱-方藥：青蒿鱉甲魚湯加減。肺虛者

20、加沙參、麥冬；脾虛者加白術(shù)、山藥。,⒉其他療法 以手術(shù)治療為主。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于正確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切開或切除,否則創(chuàng)口就不能愈合，即使暫時愈合，日久又回復發(fā)。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結(jié)合等。目前常用的手術(shù)療法有掛線療法、切開療法、切開與掛線相結(jié)合等。①     掛線療法機理：利用結(jié)扎線的機械作用，以其緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，緩慢勒開管道

21、，給斷端以生長并和周圍組織產(chǎn)生炎癥連的機會，從而防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起肛門失禁的和生。適應證：適用于距離肛門4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛漏；亦作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法②切開療法適應證：低位單純性肛漏和低位復雜性肛漏；對高位肛漏切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。,⑵手術(shù)時注意事項①探針由外口探入時，不能用力，以免造成假道。②如漏管在肛管直腸環(huán)下方通過，可以一次全部切開漏管。如漏管通過肛

22、管直腸環(huán)的上方，必須加用掛線療法，可避免由一次切斷肛管直腸環(huán)而造成失禁。③漏管若在外括約肌深、淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷外括約肌時，要與肌纖維成直角，不能斜角切斷。④高位肛漏通過肛尾韌帶，可以作縱行切開，不能橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移動。,⑶術(shù)后處理①術(shù)后須保持大便通暢，必要時可給予潤下劑。②術(shù)后疼痛者可給予止痛或采用耳針療法。③每天便后用苦參湯或1∶5000高錳酸鉀溶

23、液坐浴、換藥。④一般掛線后，像皮筋在7天左右可以脫落，若10天以后不脫落，可以剪開，若橡皮筋較松，需要再緊線1次。⑤傷口必須從基底部開始生長，防止表面過早粘連封口，形成假愈合。⑥管道切開或掛開后，改用生肌散紗條或生肌玉紅膏紗條換藥至收口。⑦肛漏在切開或掛開后，可有少量膿水流出，如仍有較多膿水，應檢查有無支管或殘留的管道。⑧如有局部感染，應及時予以治療。,六、預防與調(diào)護⒈經(jīng)常保持肛門清潔,養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。⒉發(fā)現(xiàn)肛癰宜

24、早期治療,可以防止后遺肛漏。⒊肛漏患者應及早治療，避免外口堵塞而引起膿液積聚，排泄不暢，引發(fā)新的支管。,第六節(jié) 肛裂,一、概述⒈定義：肛管的皮膚全層縱行裂開并形成感染性潰瘍者稱肛裂。⒉發(fā)病年齡：好發(fā)于青壯年，女性多于男性。⒊發(fā)病部位：一般在肛門前后正中位，尤以后位多見，位于前正中線的肛裂多見于女性。⒋特點：臨床上以肛門周期性疼痛、出血、便秘為主要特點。⒌中醫(yī)：本病稱為“鉤腸痔”、“裂痔”等。二病因病機⒈中醫(yī)：陰虛

25、津乏或熱結(jié)腸燥而致大便秘結(jié)，排便努責，可使肛門皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。⒉西醫(yī)：認為肛裂的形成與解剖因素、局部損傷、慢性感染、內(nèi)括約肌痙攣等因素有關(guān)。,三、診斷⒈臨床表現(xiàn)⑴疼痛 周期性疼痛是肛裂的主要癥狀，常因排便時肛管擴張刺激潰瘍面，引發(fā)撕裂樣疼痛，或灼痛，或刀割樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘后減輕或緩解，稱為疼痛間歇期，時間一般在5分鐘左右；隨后括約肌持續(xù)性痙攣收縮而劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，使病人坐臥不安，十分痛苦

26、，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛逐漸緩解，這一過程為肛裂疼痛周期病情嚴重時，疼痛，可向骨盆及下肢放射。⑵出血 大便時出血，量不多，鮮紅色，有時染紅便紙，或附著于糞便表面，有時滴血。⑶便秘 病人多數(shù)有習慣性便秘，又因恐懼大便時疼痛，不愿定時排便，故便秘加重形成惡性循環(huán)。,⒉查體截石位6點和12點處，肛管縱行裂口或縱行梭形潰瘍。肛門括約肌痙攣，指檢時可引起劇烈疼痛。陳舊性肛裂可見到贅皮外痔、肛乳頭肥大等并發(fā)癥。⒊分類⑴早期肛裂

27、 時間短，小潰瘍，創(chuàng)面淺鮮紅，邊緣整齊而有彈性。⑵陳舊性肛裂 六大病理改變；裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎和肛乳頭肥大。,四、鑒別診斷品 ⒈結(jié)核性潰瘍五、治療早期肛裂可采用保守治療，陳舊性肛裂多需采用手術(shù)治療。⒈辨證論治⑴內(nèi)治①血熱腸燥證-治法：請熱潤腸通便。方藥：涼血地黃湯合牌約麻仁丸②陰虛津虧證-治法：養(yǎng)陰清熱潤腸方藥：潤腸湯③氣滯血瘀證-治法：理氣活血，潤腸通便方藥：六磨湯如紅花

28、、桃仁、赤芍等⑵外治①早期肛裂 外涂、外洗②陳舊性肛裂 外搽、封閉,⒉其他療法⑴擴肛法 適用于早期肛裂，無合并癥⑵切開療法 適用于陳舊性肛裂伴有結(jié)締組織外痔、乳頭肥大等⑶肛裂側(cè)切術(shù) 適用于不伴有結(jié)締組織外痔、皮下漏等的陳舊性肛裂⑷縱切橫縫法 適用于陳舊性肛裂伴有肛管狹窄者術(shù)后處理進流質(zhì)飲食或飲食2天，控制大便1~2天。便后用1∶5000高錳酸鉀坐浴

29、、換藥，5~7天拆線,六、預防與調(diào)護,⒈養(yǎng)成良好的排便習慣，及時治療便秘。⒉飲食中應多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬糞便擦傷肛門。⒊注意肛門清潔，避免感染,第八節(jié)鎖 肛 痔---肛管直腸癌,一、概述⒈定義：本病是發(fā)生在肛管直腸的惡性腫瘤，病至后期，腫瘤阻塞，肛門狹窄，排便困難，猶如鎖住肛門一樣，故稱為鎖肛痔。⒉發(fā)病年齡：40歲以上⒊早期特點：便血二、病因病機濕熱下注、火毒內(nèi)蘊，結(jié)而為腫是病之標；正氣不足、脾腎

30、兩虧乃病之本。直腸癌多為腺癌。肛門部疤痕組織、濕疣、肛瘺等亦可誘發(fā)癌變。,三、診斷⒈臨床表現(xiàn)⑴便血最常見的早期癥狀。大便帶血，血為鮮紅或黯紅，量不多，常同時伴有粘液， 呈持續(xù)性。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多，有里急后重、排便不盡感，糞便中有血、膿、粘液，并有特殊的臭味。⑵排便習慣改變常見的早期癥狀。排便次數(shù)增多，便意頻繁，有排便不盡感等。⑶大便變形便細、便扁，并出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音亢進等。 ⑷轉(zhuǎn)移征象,

31、⑸查體:早期呈現(xiàn)疣狀。進一步發(fā)展，在肛門部可看到突起包塊或潰瘍，基底不平，質(zhì)硬，并可能有衛(wèi)星轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)和腹股溝淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移⑹直腸指檢: 80％的直腸癌位于手指可觸及的部位，可以捫到腸壁上的硬塊、巨大潰瘍或腸腔狹窄。指套上染有血、膿和黏液。,⒉實驗室和其他輔助檢查⑴直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查⑵鋇劑灌腸檢查⑶病理學檢查(4)其他檢查四、鑒別診斷早期應與痢疾、腸炎、內(nèi)痔出血等鑒別；觸到腫塊，應與息肉、肛乳頭肥大等鑒別；肛管癌性潰瘍