中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范

1、中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范,（2016.06）,-----衡水市冀州區(qū)醫(yī)院,中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范,組長(zhǎng)： 范一木成員： 李寶民 王擁軍 王大明 繆中榮 吉訓(xùn)明 劉麗萍 莫大鵬 賈 強(qiáng)國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì),上矢狀竇,Galen 靜脈,海綿竇,頸靜脈,乙狀竇,橫竇,直竇,下矢狀竇,上巖竇,下巖竇,眼靜脈,面靜脈,,CVST,顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成 （cer

2、ebral venous and sinusthrombosis，CVST）1825年由Ribes描述，多來自尸檢結(jié)果；1942年，lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST，但不能溶解已形成的血栓；1971年，Vines等對(duì)CVST 患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療；1988年，Scott經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓治療；1991年，Barnwell利用血管介入進(jìn)行靜脈竇接觸性溶栓。,CVST— 背景,抗凝 VS 溶栓我國CVS

3、T現(xiàn)狀,國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì) ,CVST — 1、流行病學(xué)特征及病因,CVST約占所有卒中的0.5%～1% 多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性 多見于＜45歲的年輕人群,CVST — 1、常見的病因,①遺傳性高凝狀態(tài) ②獲得性高凝狀態(tài) ③感染 ④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾?、菽[瘤⑥血液?、咚幬铫辔锢硪蛩丌崞渌蛩?CVST — 2、病理學(xué)及病理生理學(xué)改變,靜脈性梗死及

4、局部腦水腫 靜脈高壓 血-腦屏障破壞、有效循環(huán)血量降低出現(xiàn)腦水腫； 腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。,CVST — 3、臨床表現(xiàn),,頭痛,癇性發(fā)作,視力進(jìn)行性下降,局灶性神經(jīng)功能障礙,CVST — 4、輔助檢查,4.1.1實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)檢查 4.1.2腰椎穿刺檢查 壓力常增高，＞300

5、mmH2O患者的臨床癥狀常較重,CVST — 4.2影像學(xué)檢查,4.2.1 CT檢查 直接征象：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像； 間接征象：靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。,橫竇血栓的CT表現(xiàn),橫竇血栓后的腦實(shí)質(zhì)出血,CVST — 影像學(xué)檢查,4.2.2 MRI檢查 ①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且Ｔ1ＷⅠ上呈等信號(hào)，Ｔ2ＷⅠ上呈低信號(hào) ②亞急性期

6、：Ｔ1ＷⅠ、Ｔ2ＷⅠ均呈高信號(hào)； ③慢性期：典型表現(xiàn)為在Ｔ1ＷⅠ上出現(xiàn)等信號(hào)，Ｔ2ＷⅠ上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。,,上矢狀竇在MRI的位置,直竇在MRI的位置,,橫竇在MRI的位置,上矢狀竇血栓,CVST — 影像學(xué)檢查,4.2.3 核磁靜脈造影（MRV） 直接征象表現(xiàn)：受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號(hào)消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的

7、較低信號(hào)。 間接征象：梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。,CVST — 影像學(xué)檢查,4.2.4 CT靜脈造影（CTV） 靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化、側(cè)枝靜脈開放和引流增加等。,CVST — 影像學(xué)檢查,4.2.5 血管造影 DSA 靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)“空竇現(xiàn)象”。,上矢狀竇顯示好、下矢狀竇未見顯示好；右側(cè)橫竇及乙狀竇粗細(xì)不均,CVST

8、— 5、診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn),,共識(shí)建議,①盡管平掃CT或MRI有助于對(duì)懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評(píng)估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對(duì)于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)） ②對(duì)于內(nèi)科治療下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的CVST患者或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議

9、早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)） ③對(duì)于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）,,共識(shí)建議,④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)） ⑤對(duì)臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助的。（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)） ⑥病情穩(wěn)定的患者，為評(píng)估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇

10、的再通情況，在確診后3到6個(gè)月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）,CVST — 6、治療,6.1 抗凝治療 6.2 溶栓治療,CVST — 6.1 抗凝治療,6.1.1 抗凝治療的作用與不足 作用：預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生 阻止血栓延續(xù)發(fā)展 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放

11、 預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞 不足：不能溶解已經(jīng)形成的血栓,CVST — 6.1 抗凝治療,6.1.2 抗凝適應(yīng)癥及禁忌癥 ①適應(yīng)癥： 意識(shí)清楚的CVST患者 伴顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。 ②禁忌癥： 有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者； 病情危

12、重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直。,CVST — 6.1 抗凝治療,6.1.3 藥物和用法 藥物：早期可使用普通肝素或低分子肝素 用法：低分子肝素（按公斤體重調(diào)整劑量） 體重 ＜50kg 4000Ｕ， 0.4ml； 體重50～70kg 6250Ｕ， 0.6ml； 體重 ＞70kg 1萬Ｕ，

13、 0.8ml。 均為皮下注射，2次／d；常規(guī)使用2周；,①無抗凝治療禁忌癥的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使APTT增長(zhǎng)一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。 ②監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。 ③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PT、INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。,共識(shí)建議,④需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有

14、維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。⑤顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。⑥抗凝持續(xù)時(shí)間： 對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，使用3個(gè)月； 對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個(gè)月； 對(duì)于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。,共識(shí)建議,CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.1 適應(yīng)癥及禁忌癥 6.2.2 系統(tǒng)性靜脈溶栓

15、 6.2.3 靜脈竇接觸性溶栓 6.2.4 動(dòng)脈溶栓 6.2.5 機(jī)械碎栓 6.2.6 支架成形術(shù),CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.1 適應(yīng)癥及禁忌癥 ①適應(yīng)癥：對(duì)于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病情不斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療； ②禁忌癥：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，

16、去腦強(qiáng)直；,CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.2 系統(tǒng)性靜脈溶栓 操作快速、簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用相對(duì)較低，而且尿激酶或（r-tPA）溶栓效果確切。 用量：尿激酶，50～150萬Ｕ／d，5～7d（同時(shí)檢測(cè)纖維蛋白原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg／kg，總量≤50mg；,CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.3 靜脈竇接觸性溶栓 對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、溶栓速率

17、較慢的患者，持續(xù)泵入尿激酶增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。 用量：尿激酶50～150萬Ｕ／d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次／d，3～7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來確定。,①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。 ②對(duì)于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其它引起惡化的情況，可考慮靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)

18、性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對(duì)那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者）。,共識(shí)建議,CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.4 動(dòng)脈溶栓 經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺，尿激酶10萬Ｕ／d，1次／d，5～7d，10～25min緩慢注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。 經(jīng)股動(dòng)脈入路，尿激酶溶栓總量以50萬Ｕ為宜。,CVST — 6.2 溶栓治療,6.2.5 機(jī)械碎栓 目前國內(nèi)外有切割

19、血栓、球囊、保護(hù)傘及solitaire拉栓等方法機(jī)械碎栓。 6.2.6 支架成形術(shù) 對(duì)于正規(guī)治療＞6個(gè)月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠(yuǎn)、近端壓力差＞10mmHg的患者，可考慮支架成形術(shù)。,共識(shí)建議,①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動(dòng)脈溶栓治療。②機(jī)械碎栓技術(shù)和支架成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。 使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化 靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng) 腦出血引起顱內(nèi)壓

20、升高 常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳,,則考慮使用上述介入治療措施,,,小 結(jié),流行病學(xué)及原因：發(fā)病率低、高凝狀態(tài)（產(chǎn)褥、感染）診斷：臨床癥狀：頭痛 癲癇發(fā)作 進(jìn)行性視力下降 局灶神經(jīng)功能障礙 輔助檢查：腰