臨床診斷案例

1、感染,病原微生物(Pathogenic microorganism)，或病原體(pathogen)：寄生于生物(包括人)機(jī)體并引起疾病的微生物感染(infection)，又稱傳染：機(jī)體與病原體在一定條件下相互作用而引起的病理過程。（感染不是疾病的同義詞?。﹤魅静。河捎猩Φ牟≡w引起的疾病，與由其它致病因素引起的疾病在本質(zhì)上是有區(qū)別的。,微生物的致病性 1.細(xì)菌的致病性 2.病毒的致病性 3.立克次體致病性

2、 4.真菌的致病性 5.寄生蟲的致病性傳染后的表癥,微生物的致病性,1.細(xì)菌的致病性：細(xì)菌的致病性是對(duì)特定宿主而言，能使宿主致病的為致病菌，反之為非致病菌，但二者并無絕然界限。 條件致病菌(opportunistic pathogen)或機(jī)會(huì)致 病菌：在一般情況下不致病，但在某些條件改變的特 殊情 況下可致??！,病原菌致病力的強(qiáng)弱,毒力,侵襲力,毒素,,,2. 病毒的致病性,病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)增殖，影

3、響宿主細(xì)胞的核酸及蛋白質(zhì)代謝，其后果可分為三種類型：殺細(xì)胞感染（cytocidal infection）； 穩(wěn)定狀態(tài)感染（steady state infection）； 整合感染（integrated infection）。,病毒感染的特點(diǎn)：,活細(xì)胞中寄生,基因水平感染,,3. 真菌的致病性：,(1)致病性真菌感染：一些外源性真菌感染可引起皮膚、皮下和全身性疾病。如皮膚癬菌有嗜角蛋白特性，在皮膚局部大量增殖后，通過機(jī)械刺激和

4、代謝產(chǎn)物的作用引起局部的炎癥和病變，即手足癬、甲癬、頭癬等。(2)條件致病性真菌感染：,一些內(nèi)源性真菌在機(jī)體免疫力降低，如長期應(yīng)用抗生素、放射治療等情況下發(fā)生。如白念珠菌是存在于人體表及腔道中的正常菌群，當(dāng)人體免疫力低下時(shí)可侵入人體許多部位，包括發(fā)生于皮膚粘膜的鵝口瘡、口角糜爛、發(fā)生于內(nèi)部器官的肺炎、食道炎、膀胱炎、發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜炎等。,(3)真菌變態(tài)反應(yīng)性疾病：,有些真菌本身并不致病，但對(duì)某些具過敏傾向的個(gè) 體可引起

5、變態(tài)反應(yīng)性疾病，如曲霉、青霉、鐮刀菌等可 引起蕁麻疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎。(4)真菌性中毒： 有些真菌在糧食上生長，人及動(dòng)物食后可因真菌本 身或真菌產(chǎn)生的毒素而中毒。,黃曲霉毒素、雜色霉素,,肝損害,桔青霉素,,腎小球損害,節(jié)菱孢菌引起的霉甘蔗中毒,,抽搐，昏迷直至死亡,真菌中毒與一般細(xì)菌病毒感染不同，有地區(qū)性與季節(jié)性，但沒有傳染性，不引起流行。,4.立克次氏體的致病性,立克次氏體通過特異受體進(jìn)入宿主

6、細(xì)胞，已不同方式在細(xì)胞內(nèi)增殖并內(nèi)釋放。如人類流行性斑疹傷寒的病原體普氏立克次氏體在吞噬體內(nèi)通過磷脂酶A溶解吞噬膜的甘油磷脂而進(jìn)入胞質(zhì)，大量增殖后導(dǎo)致細(xì)胞破裂。釋放的立克次氏體通過血流在全身各器官的小管內(nèi)的細(xì)胞質(zhì)增殖，能直接破壞起所寄生的血管內(nèi)皮細(xì)胞引起血管炎癥，起毒性產(chǎn)物亦可進(jìn)入血循環(huán)而引起全身癥狀。,三、傳染后的表癥,病原體,,不同的個(gè)體,相同個(gè)體的不同生理狀態(tài),,不同的結(jié)果,病原體侵入其宿主后，二者之間的力量對(duì)比決定著

7、傳染的結(jié)局：,隱性傳染 帶菌狀態(tài) 顯性傳染,隱性傳染：如果宿主的免疫力很強(qiáng)，而病原體的毒力相對(duì)較弱，數(shù)量又較少，傳染后只引起宿主的輕微傷害，且很快就將病原體徹底消滅，因而基本上不表現(xiàn)臨床癥狀。,帶菌狀態(tài)：如果病原體與宿主雙方都有一定的優(yōu)勢(shì)，但病原體僅被限制于某一局部且無法大量繁殖，二者長期處于僵持狀態(tài)，就稱為帶菌狀態(tài)。這種長期處于帶菌狀態(tài)的宿主，稱為帶菌者，成為該傳染病的傳染源，十分危險(xiǎn)。何為“傷寒瑪

8、麗”？真名：Mary Malone一個(gè)健康帶菌者，被證實(shí)在美國有7個(gè)地區(qū)多達(dá)1500個(gè)傷寒患者都是她傳染的。,顯性傳染：如果宿主的免疫力較低，或入侵病原菌的毒力較強(qiáng)、數(shù)量較多，病原菌很快在體內(nèi)繁殖并產(chǎn)生大量有毒產(chǎn)物，使宿主的細(xì)胞和組織蒙受嚴(yán)重?fù)p害，生理功能異常，于是就出現(xiàn)了一系列臨床癥狀。,按發(fā)病時(shí)間的長短,,急性傳染：病程僅數(shù)日至數(shù)周，如流行性腦膜炎和霍亂等；多為細(xì)胞外寄生物引起！,慢性傳染：病程往往長達(dá)數(shù)月至數(shù)年，如結(jié)核病、麻風(fēng)

9、病等。多由細(xì)胞內(nèi)寄生物引起！,常見標(biāo)本類型的案例分享,11,常見標(biāo)本類型的案例分享,CASE1：2015/11/25 病人：男性 感染科-082床 肺吸蟲病 標(biāo)本：痰 .ESR：78mmCRP：107mg/LPCT：0.88ug/L,12,13,在合格的痰標(biāo)本里發(fā)現(xiàn)“有隔菌絲”，是比較有臨床意義的！于是把痰標(biāo)本接種了SDA、血平板。2天后血平板優(yōu)勢(shì)生長出了絲狀真菌。,14,2天的血平板棉蘭染色，顯微鏡觀察如下圖：,因鏡

10、下形態(tài)曲霉特征明顯，但單純靠血平板和目前所觀察到的鏡下形態(tài)難以鑒定為啥曲霉？隨后進(jìn)行了PDA的轉(zhuǎn)種。,15,PDA平板四天時(shí)的菌落和鏡下形態(tài)如下圖：,根據(jù)菌落和鏡下特點(diǎn)，傾向于土曲霉，但菌落顏色因時(shí)間的關(guān)系，仍不夠典型，續(xù)孵。,16,PDA平板六天時(shí)的菌落形態(tài)如下圖：,典型的泥土色菌落出現(xiàn)，確定為“土曲霉菌”。,CASE2：腎病科 藥物毒性反應(yīng) 男 編號(hào)：1779和1780 連續(xù)兩次抗酸染色,17,10%NAOH消化痰液后低速

11、離心鏡檢,18,10%NAOH消化痰液后低速離心鏡檢,鏡下發(fā)現(xiàn)的菌絲進(jìn)行革蘭染色 如上圖,把兩個(gè)標(biāo)本都進(jìn)行了真菌培養(yǎng)，接種了血平板。,血平板培養(yǎng)48h后，菌落如下：,從平板中可以看出兩者是幾乎是一樣的絲狀真菌生長，于是都分別轉(zhuǎn)種了SDA平板。,19,1779 48h,20,轉(zhuǎn)種SDA后4d的生長情況,1779 號(hào),1780 號(hào),21,1779 號(hào),當(dāng)即做了棉蘭染色，如上圖,煙曲霉菌,簡(jiǎn)單、常規(guī)的工作卻需要經(jīng)驗(yàn)的積累和責(zé)任心……….,22

12、,23,曲霉菌屬,曲霉是一類絲狀真菌，自然界中廣泛存在。?？梢栽倌嗤痢⒅参锔?、空氣中等處分離到。其引起的人類疾病可分為機(jī)會(huì)性感染、變態(tài)反應(yīng)性曲霉病及曲霉毒素中毒。免疫受損是曲霉機(jī)會(huì)性感染最常見的原因。感染可以表現(xiàn)為局限性的曲霉球到嚴(yán)重的侵襲性感染。,24,與侵襲性曲霉病發(fā)病相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有：,中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞數(shù)量減少或功能異常；骨髓造血干細(xì)胞及實(shí)體器官移植、腫瘤放化療、COPD、ICU機(jī)械通氣以及長期使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞

13、毒藥物等免疫功能受損的患者。,檢驗(yàn)結(jié)果的解釋：,曲霉菌為條件致病菌，自然界糞便廣泛，某些菌可以成為實(shí)驗(yàn)室污染菌。因此曲霉菌分離結(jié)果需要謹(jǐn)慎對(duì)待。結(jié)合鏡檢結(jié)果判斷培養(yǎng)得到的曲霉是否具有臨床意義，一般來說以下幾種形式被認(rèn)為具有臨床意義：1.無菌部位或下呼吸道臨床標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)菌絲；2.單一標(biāo)本中為優(yōu)勢(shì)菌或者多次標(biāo)本中分離得到同一菌株；3.組織中發(fā)現(xiàn)菌絲。注意：當(dāng)懷疑肺部真菌感染的時(shí)候，最好連續(xù)培養(yǎng)三次痰標(biāo)本。痰液中分離出的曲霉菌則應(yīng)結(jié)合

14、直接鏡檢結(jié)果進(jìn)行考慮，涂片細(xì)胞學(xué)檢查為合格的痰標(biāo)本，且初始分離培養(yǎng)基上呈優(yōu)勢(shì)生長可作為臨床診斷的依據(jù)。,26,CASE 3,2015.12.27 上午10點(diǎn)，患者:張某 “反復(fù)腰背疼痛半月，加重伴起臥困難3天”入院。入院前半月，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腰背部疼痛，間歇性疼痛，持續(xù)時(shí)間長短不一，休息后可緩解。既往康健，無不良個(gè)人史。輔助檢查：MRI顯示腰4/5椎間盤突出，腰4椎體失穩(wěn)，腰椎側(cè)凸畸形。血常規(guī)：正常，ESR：31mm/h 27

15、日下午14時(shí)，反復(fù)高熱，最高達(dá)39.7℃，送檢血培養(yǎng)28日心內(nèi)科、感染科會(huì)診：發(fā)熱待診。感染性心內(nèi)膜炎可能性小，不排除血流感染，建議進(jìn)一步檢查。29日彩超：雙側(cè)腋窩查見淋巴結(jié)（結(jié)構(gòu)異常）。血PCT：0.43ng/ml HS-CRP：39.18mg/L。30日，血液科會(huì)診，發(fā)熱待診，原因不明，轉(zhuǎn)入血液科，行骨髓穿刺送檢，結(jié)果正常。,診斷陷入糾結(jié)，發(fā)熱原因何在？感染？非感染？,接收了血培養(yǎng)的微生物室呢？,27,1.1下午發(fā)現(xiàn)儀器報(bào)陽

16、（+）進(jìn)行了常規(guī)涂片和轉(zhuǎn)種，但涂片革蘭染色：未見細(xì)菌。1.2轉(zhuǎn)種平板未見明顯生長。思考？？？？,1.血培養(yǎng)瓶4-5天報(bào)陽，假陽性？真陽性？2.革蘭染色未見細(xì)菌是真的無菌嗎？3.骨科病人，有骨骼和關(guān)節(jié)損傷可能。4.血平板24h未見明顯生長，是生長緩慢？還是真的也無菌生長？,生長曲線,28,108.96h報(bào)陽，4.5d，明顯的倒S行，符合真陽性表現(xiàn)。,真陽性！,報(bào)陽瓶再次涂片革蘭染色,29,查見可疑“細(xì)菌團(tuán)”。,30,報(bào)陽瓶再次

17、涂片瑞氏染色,清晰可見“沙堆狀”紫色細(xì)菌團(tuán)。,再次轉(zhuǎn)種的普通巧克力平板,31,布魯氏菌屬觸酶：陽性氧化酶：陽性吲哚試驗(yàn)：陰性有上述生化反應(yīng)特征且2h內(nèi)脲酶陽性的微生物應(yīng)被推定為布魯氏菌種!并應(yīng)立即采取生物恐怖預(yù)防措施??！,布魯菌----人畜共患病原菌,32,布魯菌容易感染豬、羊、牛等家畜，人類與病畜接觸或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染。Brucellosis,布病：也稱“波狀熱”“馬耳他熱”或“地中海池張熱”，是布魯菌引起的

18、急性或慢性傳染病，屬于自然源性疾病，主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛可逐漸轉(zhuǎn)為慢性，侵襲骨骼系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸道、胃腸道、心血管系統(tǒng)和皮膚。,血培養(yǎng)是重要手段??！,,一、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？,1、涂片結(jié)果是報(bào)告所有檢見病原菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌，因此會(huì)產(chǎn)生不一致的情況；2、一些苛養(yǎng)菌需要在特殊環(huán)境或培養(yǎng)基上生長，因此常規(guī)培養(yǎng)不一定能得到結(jié)果。,臨床與微生物檢驗(yàn)中常見問題的討論,取的明顯是膿液標(biāo)本，為何培養(yǎng)報(bào)告

19、為無菌生長？,1、常規(guī)培養(yǎng)為需氧培養(yǎng)，膿液可能來自厭氧菌感染；2、病原菌可能被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。,二、,未破裂膿腫：消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內(nèi)容物吸出，注射器針頭扎入無菌橡膠瓶蓋（青霉素小瓶橡膠塞）。-厭氧培養(yǎng)or需氧培養(yǎng),開放病灶和膿腫：不建議做厭氧培養(yǎng)；用無菌生理鹽水或70%酒精擦拭除去表面分泌物，盡量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或邊緣的標(biāo)本，置于需氧培養(yǎng)基中。-需氧培養(yǎng),臨床與微生物檢驗(yàn)中常見問題的討論,,

20、三、一般培養(yǎng)三天出結(jié)果，為何第四天還沒有結(jié)果？,常規(guī)流程：將標(biāo)本接種于不同的培養(yǎng)基，在培養(yǎng)箱中進(jìn)行培養(yǎng)，24h后觀察培養(yǎng)皿中生長情況，此時(shí)若無病原菌生長，繼續(xù)放回培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24h，若任無細(xì)菌生長則判定為陰性結(jié)果，因此常規(guī)培養(yǎng)報(bào)告時(shí)間為3天。第四天出報(bào)告：,臨床與微生物檢驗(yàn)中常見問題的討論,,,,四、今天的培養(yǎng)結(jié)果與前一天的不一樣？,1、取材是否一致；2、痰標(biāo)本，選擇優(yōu)勢(shì)菌做鑒定藥敏，就可能導(dǎo)致兩次結(jié)果不一致。,痰標(biāo)本中：銅綠、金

21、葡>腸桿菌（肺克）>鮑曼,痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌（如果沒有其他部位培養(yǎng)陽性）嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌）和陰溝腸桿腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌,臨床與微生物檢驗(yàn)中常見問題的討論,,五、明顯是稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？,大便培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，很少醫(yī)院常備致病性大腸桿菌鑒定血清，很少醫(yī)院能夠做艱難梭菌培養(yǎng)，很少醫(yī)院能常備霍亂弧菌血清。,與國際

22、微生物檢驗(yàn)的差距-缺項(xiàng)1.艱難梭菌：醫(yī)院感染常見病原菌，一些發(fā)達(dá)國家中排名第一2. 肺炎鏈球菌3. 軍團(tuán)菌4. 非典型分支桿菌5. 呼吸道感染病毒,臨床與微生物檢驗(yàn)中常見問題的討論,培養(yǎng)陽性的病原菌都需要用抗菌藥物治療嗎？,1、不是；2、培養(yǎng)陽性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）；3、任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（重要）；4、感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥更重要；5、改善患者全身情況：器官功