份科控急性心衰

1、心衰的規(guī)范化診治,病例分享：患者中年男性、47歲，患者因“胸悶、氣促、呼吸困難1小時”由急診收入內(nèi)科病區(qū)。既往有高血壓病史3年，一直口服降壓治療（具體藥名不詳），未監(jiān)測血壓，最近10天自行停藥。,,,,入院體檢:T:37.0℃，P:108次/分，R:26次/分，BP:190/105 mmHg，神清，精神差，呼吸急促，端坐位，面色蒼白，皮膚濕冷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，

2、雙肺可聞及彌漫性干濕性啰音，心界向左增大，奔馬律，心前區(qū)未聞病理性雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力無異常。雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)病例征未引出。,,輔助檢查：肝功八項(血液/血清):A/G 1.07 ↓、GGT 31.00 U/L、ALB 43.20 g/L、ALT 34.00 U/L、IBIL 15.80 umol/L↑、AST 25.00 U/L、TP 83.5

3、0 g/L↑。腎功八項(血液/血清):Cr 73.00 umol/L、ALP 83.00 U/L、Bun 5.35 mmol/L、UA 515.00 umol/L↑、GLU(0) 7.39 mmol/L↑、B2MG 1.38 Mg/L、HCO3 20.60 mmol/L↓、CysC 0.88 mg/L。血?dú)夥治鰴z測(全血):st.pH 7.423 、stHCO3 25.2 mmol/L↑、PCO2 43.00 mmHg、AaDO2 12

4、7.3 mmHg↑、HCO3- 26.1 mmol/L↑、PO2 85.00 mmHg、AnGap 5.4 mmol/L↓。B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定(血液/血清):PRO-BNP 197.00 pg/ml。,患者 PRO-BNP 197.00 pg/ml，屬于正常范圍，應(yīng)作出相應(yīng)的解釋,患者入院BP:190/105，既往有高血壓病史 ，支持高血壓3級的診斷,心肌酶及BNP正常水平,,打印時間:{打印時間}

5、 共{總頁數(shù)}頁,第{頁碼}頁,BNP與心衰的關(guān)系,BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，其生理作用表現(xiàn)為擴(kuò)張血管和利尿排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素的水、鈉潴留效應(yīng)。心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP分泌明顯增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但左室肥厚、心動過速、心肌缺血、肺栓塞、慢阻肺等缺氧狀態(tài)均可引起B(yǎng)NP升高，特異性不高。,心衰用藥醫(yī)囑,呋塞米注射

6、液、氨茶堿及地塞米松、硝酸甘油靜脈滴注（微量泵）,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。不同程度的呼吸困難急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次／min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰。,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),心源性休克持續(xù)低血

7、壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60 mmHg，且持續(xù)30 min以上。組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速>110次／min；尿量顯著減少，甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感血流動力學(xué)障礙低氧血癥和代謝性酸中毒。體征 左心室增大、舒張早期或中晚期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部干濕性啰音。,急性心衰的處理流程,,出入量管理：,肺淤血、體

8、循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。,急性左心衰竭的藥物治療,鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）：用法為

9、2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級） 一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10mi

10、n），4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。,急性左心衰竭的藥物治療,利尿劑（Ⅰ類，B級）1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利

11、尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。2.藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加

12、用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3.注意事項：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量和較長時間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑

13、引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。,,血管擴(kuò)張藥物1.：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。2.主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困

14、難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。3、藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 4、下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌

15、注減少；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病,,正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：（1）是否用藥

16、不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)（2）血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕（5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心

17、衰患者不宜使用,,藥物種類和用法如下1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺（Ⅱa類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：該藥短期

18、應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。,,4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg

19、靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量

20、，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓,總結(jié),1、這是一個典型的急性心衰病例。2、經(jīng)利尿、擴(kuò)管、降壓、營養(yǎng)心肌處理后患者病情好轉(zhuǎn)，抗心衰治療比較規(guī)范。3、在不能明確心臟基礎(chǔ)疾病的情況下，診