如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程

1、,如何構(gòu)建合理的護(hù)理流程,護(hù)理程序（nursing process）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題,運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。,合理的護(hù)理流程,完整的護(hù)理流程一般可分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。 首先進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果下達(dá)護(hù)理診斷，同時(shí)將結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑制定護(hù)理計(jì)劃

2、，并按計(jì)劃實(shí)施之后再評(píng)估，如此形成一個(gè)循環(huán)反復(fù)的流程環(huán)。,,,,,,,比較,假設(shè),,,,,,護(hù)理評(píng)估,了解,判斷!,評(píng)估：順藤摸瓜,評(píng)估：了解,內(nèi)容 護(hù)士需要了解的內(nèi)容包括如下事項(xiàng)： 癥狀 是與疾病相關(guān)的病人的主觀感受，比如疼痛、無力、口干等等都屬于癥狀。 病史 是產(chǎn)生傷病感覺的經(jīng)過，如腰椎間盤突出癥，是活動(dòng)之后發(fā)作還是因?yàn)橥鈧脑颍坎∪说陌Y狀持續(xù)了多長時(shí)間？這些內(nèi)容都是病人的病史.,評(píng)估：了解,體征

3、是身體與疾病相關(guān)的客觀表現(xiàn)，是第三者可以測量觀察到的，如肢體畸形、口唇紫紺、表情痛苦、血壓脈搏等等都屬于體征。 認(rèn)知 是指病人對(duì)自己所患疾病及診治方法的了解和判斷。錯(cuò)誤的認(rèn)知還會(huì)導(dǎo)致病人拒絕必要的檢查和治療。 心理 主要指病人的情緒狀態(tài)和行為特征，如病人對(duì)疾病的態(tài)度是樂觀傾向還是悲觀傾向。同樣的一件事，不同的人接受起來會(huì)有不同的心理反應(yīng),評(píng)估：了解,社會(huì)影響 也是一項(xiàng)需要了解的內(nèi)容，包括家庭、生活、工作、社會(huì)關(guān)系

4、等狀態(tài)。比如富人更關(guān)注治療效果和服務(wù)質(zhì)量，窮人則比較關(guān)注費(fèi)用和價(jià)格。社會(huì)關(guān)系的遠(yuǎn)近親疏也會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生影響 以上對(duì)病人的癥狀、病史、體征、功能、認(rèn)知、心理、社會(huì)等的了解都是需要護(hù)士獨(dú)立完成的項(xiàng)目。 除此之外，護(hù)士還需要了解醫(yī)生給病人下達(dá)的診斷、醫(yī)囑，以及輔助檢查結(jié)果。,評(píng)估：了解,首先是診斷 診斷是對(duì)病人傷病的部位和性質(zhì)的判斷，如心絞痛、顱骨骨折、白血病等等。護(hù)士了解診斷的目的就在于確定需要了解的內(nèi)容。醫(yī)生對(duì)病情的診斷

5、，可以幫助護(hù)士迅速的聚焦到需要重點(diǎn)了解的項(xiàng)目上而不僅僅觀察和評(píng)估一般狀態(tài)和生命體征。如醫(yī)生診斷為右脛骨骨折，護(hù)士就應(yīng)重點(diǎn)觀察右小腿疼痛、右足顏色、溫度、周徑。若醫(yī)生診斷為前置胎盤，則護(hù)士就應(yīng)重點(diǎn)、頻繁的觀察陰道出血數(shù)量和速度。,評(píng)估：了解,其次是醫(yī)囑 醫(yī)囑是醫(yī)生下達(dá)的檢查和治療的指令。護(hù)士了解醫(yī)囑的目的，一是準(zhǔn)確執(zhí)行，二是確定觀察醫(yī)囑執(zhí)行后的效果和潛在副作用。如注射青霉素后，感染炎癥局部的紅腫熱痛反應(yīng)是否減輕，以及有無皮

6、疹或呼吸困難等過敏反應(yīng)。三是根據(jù)醫(yī)囑確定教育指導(dǎo)病人的內(nèi)容，如將注射青霉素的作用和副作用告訴患者，請他們協(xié)助觀察以求療效和安全最大化,評(píng)估：了解,最后是輔助檢查結(jié)果。雖然化驗(yàn)檢查項(xiàng)目不是由護(hù)士決定并完成，但他要了解檢查的結(jié)果，了解的信息越多，對(duì)病人進(jìn)行判斷的時(shí)候依據(jù)也就越多。例如，護(hù)士了解到病人有頭暈、心慌、無力、瞼結(jié)膜蒼白，推測可能為低血色素反應(yīng)，再參考化驗(yàn)血色素結(jié)果即可幫助確定。 如上所述，癥狀、病史、體征、認(rèn)知、心理、

7、社會(huì)、診斷、醫(yī)囑以及檢查結(jié)果都是護(hù)士需要了解的內(nèi)容，看似包羅萬象，護(hù)士通過什么方法才能全面的了解呢？一句話概括，就是“看、問、查”,,,,,看病歷,,,,,看醫(yī)囑,,,,,,看記錄,,,,,,看病人,,方法,我們不妨借助一個(gè)真實(shí)案例來介紹一下，護(hù)士應(yīng)該看什么？怎么問？如何查？作為一名剛接觸病人的護(hù)士，要了解病人情況，首先是“看”,,評(píng)估：了解（看）,看病歷 病例上寫：患者男性，42歲，兩小時(shí)前從4米高處墜落，墜落后右大腿疼痛

8、，畸形。當(dāng)時(shí)生命體征正常，血常規(guī)檢查也正常，醫(yī)生診斷為右股骨干骨折。 護(hù)士通過病例了解了病史、癥狀、骨折體征、生命體征和化驗(yàn)結(jié)果。,評(píng)估：了解（看）,看醫(yī)囑 醫(yī)生開了以下醫(yī)囑：準(zhǔn)備在全麻下行右股骨干切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前行右下肢皮牽引，備皮，青霉素皮試，術(shù)前8小時(shí)禁食水，口服曲馬多。從醫(yī)囑中可以看到，醫(yī)生準(zhǔn)備給這個(gè)病人進(jìn)行手術(shù)。右下肢皮牽引是為了減輕疼痛，備皮青霉素皮試，術(shù)前8小時(shí)禁食水，則是術(shù)前準(zhǔn)備，口服曲

9、馬多是為了鎮(zhèn)痛。 護(hù)士通過醫(yī)囑了解到治療及其準(zhǔn)備。,評(píng)估：了解（看）,看記錄 上一班的記錄是在60分鐘前做的，當(dāng)時(shí)血壓120/78mmhg脈搏每分鐘80次，尿量每小時(shí)100ml,右大腿周徑42公分。 護(hù)士通過看記錄了解到60分鐘前病人的癥狀和體征的數(shù)據(jù)。,評(píng)估：了解（看）,看病人 此時(shí)病人正在行右下肢皮牽引，表情痛苦。病人口唇干燥，臉色蒼白，頭面部無外傷。為什么要注意看他的頭面部有沒有外傷？因?yàn)?/p>

10、患者從高處墜落，頭面部損傷可能導(dǎo)致其他問題。 透過這一步了解到了治療的現(xiàn)狀、心理狀態(tài)和診斷所需體征。,評(píng)估：了解（問）,在結(jié)束了“看”的所有步驟后，就可以進(jìn)入“問”的環(huán)節(jié) 護(hù)士在看病人時(shí)發(fā)現(xiàn)他口唇干燥、臉色蒼白（現(xiàn)在體征），于是先去問醫(yī)生。醫(yī)生回答說病人在就醫(yī)時(shí)口唇顏色還是紅潤的（先前體征）。同時(shí)告訴護(hù)士再次測量大腿周徑進(jìn)行比較。,評(píng)估：了解（問）,接下來要問病人，病人回答感覺右大腿脹痛加重（癥狀變化）

11、，但胸、腹和頭都不痛，也沒有呼吸困難。請注意這三項(xiàng)都是護(hù)士主動(dòng)問的，因?yàn)楦咛帀嬄鋫锌赡茉斐尚厍弧⒏骨?、顱內(nèi)這些重要臟器的損傷，而這幾處部位沒有疼痛和不適，可以暫時(shí)排除這些部位損傷。通過護(hù)士詢問，發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)情況，一是右大腿脹痛加重（癥狀變化）另一個(gè)是病人表現(xiàn)的比較煩躁（心理變化）。,評(píng)估：了解（問）,這時(shí)護(hù)士需要再去問陪伴他的家人或其他病友 家人反應(yīng)他會(huì)間斷性呻吟喊痛、哭叫（體征），且家屬說他平日很堅(jiān)強(qiáng)（傷前心理狀態(tài)）。護(hù)

12、士和家屬進(jìn)一步了解到，病人是整個(gè)家庭唯一經(jīng)濟(jì)來源，經(jīng)濟(jì)困難，而手術(shù)費(fèi)需要2萬多他們覺得負(fù)擔(dān)很重希望能保守（傷病治療的認(rèn)知）。,評(píng)估：了解（查）,護(hù)士通過詢問了解到以上病人反應(yīng)后，接下來還需要查病人。 先查病人的血壓，此時(shí)血壓115/70mmHg,脈搏每分鐘98次，尿量每小時(shí)50ml。右大腿周徑46公分，腹軟無壓痛，呼吸每分鐘15次，其他肢體能自主活動(dòng)，范圍正常，肌肉力量5級(jí)（傷病體征和生命體征）。 以上就是護(hù)士通過“看

13、、問、查”所得到的全部信息，按照護(hù)理流程，下一步需要對(duì)這些信息進(jìn)行比較。,評(píng)估：比較,首先是將病人信息和正常值進(jìn)行比較，看這些數(shù)據(jù)是否在正常范圍內(nèi)。這個(gè)病人的生命體征均在正常值范圍內(nèi)，而且除右大腿以外其他部位和全身也沒有傷病反應(yīng)，似乎問題不大。 但是，當(dāng)我們將各種信息按時(shí)間順序前后比較，可以發(fā)現(xiàn):接診時(shí)病人脈搏是每分鐘80次，此時(shí)卻達(dá)到了每分鐘98次。盡管數(shù)值都在正常范圍內(nèi)但趨勢顯示脈搏在加快。其次是病人尿量在減少。之前

14、記錄尿量每小時(shí)100ml，此時(shí)測量為尿量每小時(shí)50ml。盡管這一數(shù)值也在正常范圍，但趨勢是尿量在減少。,評(píng)估：比較,第三個(gè)變化是病人由原來的口唇紅潤變?yōu)樯n白。第四個(gè)變化是右側(cè)大腿周徑由42公分增加到44公分。此時(shí)病人的生命體征雖然都在正常范圍，但這四個(gè)變化趨勢已經(jīng)明確提示病人可能出現(xiàn)了問題，需要立即運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)這四個(gè)變化的原因進(jìn)行分析，提出假設(shè)。,評(píng)估：假設(shè),假設(shè)根據(jù)病人脈搏加快，尿量減少，口唇變白，右大腿增粗等

15、變化趨勢，我們可以運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提出以下假設(shè),評(píng)估：判斷,提出假設(shè)并沒有完，還要對(duì)他們進(jìn)行排序和排除。從上圖可以看出，只有出血這種假設(shè)符合所有的反應(yīng)變化。僅靠支持證據(jù)尚不能作出最后判斷，還要進(jìn)一步尋找排除證據(jù)。這時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)，病人的皮膚彈性正常沒有嚴(yán)重脫水體征，加上受傷僅三小時(shí)，這么短的時(shí)間內(nèi)不可能發(fā)生嚴(yán)重脫水，因此脫水可以排除。 值得注意的是，出血，疼痛，焦慮，這些判斷并不是疾病的診斷，此病人疾病診斷是股骨干骨

16、折。,診斷,因此，護(hù)士的職責(zé)并不是對(duì)疾病做診斷，而是要對(duì)股骨干骨折的這種反應(yīng)的變化趨勢進(jìn)行診斷，這個(gè)反應(yīng)就是出血疼痛、和焦慮，對(duì)這種疾病的反應(yīng)進(jìn)行的判斷就是護(hù)理診斷。,報(bào)告：及時(shí)準(zhǔn)確,既然護(hù)士已經(jīng)了解了病情的反應(yīng)并作出了判斷，接下來就要向醫(yī)生報(bào)告。 有人會(huì)說，過去護(hù)士也要報(bào)告，但是她們往往只會(huì)報(bào)告病人的反應(yīng)，疼痛就報(bào)告疼痛，腳痛就報(bào)告腳痛，至于病人的這些反應(yīng)是由什么原因引起的？病情是在惡化還是好轉(zhuǎn)，則很少有自己的判斷。

17、 現(xiàn)在的要求是，護(hù)士不但要掌握關(guān)鍵性證據(jù)，還要提出自己的判斷，比如在上個(gè)例子，護(hù)士判斷病人內(nèi)出血，就要亮出她觀察到的所有證據(jù)：脈搏在逐漸加快，尿量在逐漸減少，口唇顏色逐漸變白，病人受傷的時(shí)間僅三小時(shí)，右側(cè)大腿周徑增加了2厘米。,報(bào)告：及時(shí)準(zhǔn)確,而后講出自己的判斷：脈搏加快是由出血、疼痛和焦慮引起的，而尿量減少和口唇變白則是由出血引起的。醫(yī)生可以據(jù)此立即采取進(jìn)一步的診治措施。 一名出色的護(hù)士，除了向醫(yī)生報(bào)告病人的

18、反應(yīng)和自己的判斷之外，還可以進(jìn)一步提出建議。比如針對(duì)這位骨折病人護(hù)士還可以建議在給病人查一下血色素，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，備血，補(bǔ)充液體，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)有休克的征兆了。,計(jì)劃：全面?zhèn)€性,根據(jù)護(hù)士對(duì)病人做出的護(hù)理診斷，接下來要制定護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃是一個(gè)行動(dòng)方案，具體的行動(dòng)內(nèi)容涉及護(hù)理工作的方方面面，包括治療處置、生活護(hù)理、教育指導(dǎo)、心理護(hù)理功能鍛煉、早期了解等六大內(nèi)容。 治療處置計(jì)劃 主要是執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。如：抽血化驗(yàn)；

19、杜冷丁肌肉注射；林格氏液500ml快速靜滴；留置尿管等等。 生活護(hù)理計(jì)劃 的制定依據(jù)病人的生活自理能力。其自理能力的依據(jù)包括：傷病部位的耐受程度、生命體征、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、及病人對(duì)自己疾病和康復(fù)的認(rèn)知,計(jì)劃：全面?zhèn)€性,教育指導(dǎo)計(jì)劃 病人即將手術(shù)，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上護(hù)士就可以對(duì)病人進(jìn)行教育指導(dǎo)。病人在手術(shù)前通常比較焦慮，他擔(dān)心手術(shù)會(huì)不會(huì)很疼？治不治好我的病？術(shù)后多長時(shí)間才能恢復(fù)？這時(shí)護(hù)士的教育指導(dǎo)對(duì)病人非常重要。 護(hù)

20、士要向病人介紹的首先是手術(shù)前需要做的準(zhǔn)備，包括備皮、抽血、禁食水等注意事項(xiàng)；手術(shù)過程的介紹主要側(cè)重于減輕病人的恐懼，比如告訴病人手術(shù)過程是全麻的，感覺就像睡了一覺，醒過來手術(shù)已經(jīng)做完，盡量使病人放松。還要將手術(shù)后病人需要知曉的要點(diǎn)提前告訴他，比如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)疼痛、體溫升高都屬于正常現(xiàn)象，要及時(shí)告知護(hù)士，進(jìn)行鎮(zhèn)痛等等。這些都要反復(fù)跟病人溝通，要他們知曉，這個(gè)過程就是教育指導(dǎo)。,計(jì)劃：全面?zhèn)€性,對(duì)病人進(jìn)行教育指導(dǎo)的作用不僅僅是

21、解除病人的心理問題更重要的是術(shù)后的順利康復(fù)需要病人的配合，如果你將康復(fù)訓(xùn)練的程序提前叫病人知曉，那么你要求他做些鍛煉動(dòng)作他都會(huì)非常理解，積極配合。 對(duì)病人的教育指導(dǎo)不僅僅是針對(duì)治療的程序進(jìn)行講解，還要對(duì)治療產(chǎn)生的副作用或不適感做充分溝通，千萬不要等到副作用已經(jīng)產(chǎn)生了再和病人講。治療的過程中會(huì)有什么副作用？為什么有這樣的副作用還要進(jìn)行這樣的處置？這些是病人最關(guān)心的問題。像留置導(dǎo)尿管、輸血、用藥等等引起的副作用提前和病

22、人講清楚，讓他有心理準(zhǔn)備，至少一旦出現(xiàn)異常感覺時(shí)，病人不會(huì)恐懼。,計(jì)劃：全面?zhèn)€性,心理護(hù)理計(jì)劃 上例中的骨折病人，他和家人最大的擔(dān)憂是覺得手術(shù)太貴，想保守治療，這就需要護(hù)士從心理護(hù)理的角度制定心理護(hù)理計(jì)劃。 怎么做呢？其實(shí)很簡單，就是講明白為什么要做手術(shù)。病人擔(dān)心手術(shù)既遭罪，又花錢；但是不做手術(shù)，會(huì)花更多的錢，受更多的痛苦，護(hù)士可以把手術(shù)與保守治療的好處和壞處做一比較，一項(xiàng)一項(xiàng)給病人講清楚。 病人從心理上最擔(dān)心疼

23、痛和經(jīng)濟(jì)這兩個(gè)因素，心理護(hù)理就是要從這兩個(gè)方面打消病人的顧慮，幫助他順利的接受手術(shù),計(jì)劃：全面?zhèn)€性,功能鍛煉計(jì)劃 是治療或手術(shù)后需要執(zhí)行的，但手術(shù)前就要通過教育指導(dǎo)提前告知病人，手術(shù)后根據(jù)病人每天的檢查評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的功能鍛煉計(jì)劃。全面早期了解 是指護(hù)士要了解病人的癥狀、體征及其變化在執(zhí)行鎮(zhèn)痛、輸血醫(yī)囑后，應(yīng)該通過主動(dòng)觀察、詢問來了解病人的疼痛是否減輕，尿量有無增加，口唇顏色是否恢復(fù)正常等。,實(shí)施：邊做邊看,護(hù)理計(jì)劃

24、制定完畢后就要實(shí)施。在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程中，需要關(guān)注醫(yī)療誤差。比如剛才舉得例子，護(hù)士判斷病人內(nèi)出血，但萬一不只這個(gè)原因，如果病人還伴有心衰，那么快速輸血輸液就會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化。另外，根據(jù)評(píng)估判斷病人能喝水，就給病人立即大量飲水，一旦這個(gè)判斷錯(cuò)誤，病人就會(huì)嘔吐和腹脹。所以在實(shí)施護(hù)理方案時(shí)一定要密切觀察和保護(hù)病人。比如，快速輸液開始后要立即觀察心率、尿量等數(shù)據(jù)的早期變化。讓病人喝水時(shí)，應(yīng)該先給他喝少量的水約10ml，觀察5

25、分鐘無不良反應(yīng)再喝30ml，若無不良反應(yīng)再自由飲水。,評(píng)價(jià),在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃之后，還要觀察效果，進(jìn)行評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步全面早期了解病人的感受和病情的變化趨勢。如上述病人的感受、表情、尿量、口唇顏色、大腿周徑等體征是否好轉(zhuǎn)來做一評(píng)價(jià)。 首先該病人疼痛感明顯減輕，心率從每分鐘98次降到75次，尿量從每小時(shí)50ml上升125ml，大腿周徑?jīng)]有進(jìn)一步變化，說明右大腿內(nèi)出血已經(jīng)停止。 實(shí)施結(jié)果證明：該護(hù)士的護(hù)理診斷是正確的，基于