動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x

1、動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅慕庾x及臨床應(yīng)用,,病例分析,兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO3－27mmol/L你的診斷？,為什么要解讀血?dú)夥治?評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益,主要內(nèi)容,血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅牟顒e三步法、六步法解讀血?dú)夥治鑫铱蒲獨(dú)夥治鰡谓庾x,血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論,血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo),包括以下三方面內(nèi)容

2、 血?dú)夥治觥狿aO2、PaCO2、SaO2 酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE 電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-,PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）,定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能正常值：80～100mmHg（海平面）低氧血癥：PaO2≤79mmHg　　　60～79mmHg為輕度；　　　　　40～59mmHg為中度；呼吸衰竭　　　　　　　　　<

3、;40mmHg為重度 < 20 mmHg 生命難以維持,PaO2<60mmHg 為呼吸衰竭！,動(dòng)脈血氧飽和度  （SaO2 ）,間接反映組織缺氧的程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力 正常值：95℅～98℅,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,定義：指溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功

4、能的唯一實(shí)用指標(biāo)正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面）異常：PaCO2≥46mmHg 呼酸 46～60mmHg　 輕度呼酸 61～80mmHg 中度呼酸 >80mmHg　　 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO2≤3４mm

5、Hg 呼堿,PaO2<60mmHg PaCO2正常，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50 mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭,動(dòng)脈血pH,定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值正常值：7.4（7.35～7.45）異常：>7.45為失代償堿中毒　　　　　　 （呼堿或代堿）　　　　<7.35為失代償酸中毒　　　　　　 （呼酸或代酸）,碳酸氫根（HCO3-）,定義：是血漿中測(cè)定的HCO3- 量意義：反映機(jī)

6、體酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素HCO3std（SB）：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根HCO3act （AB）：實(shí)際碳酸氫根（受呼吸影響）正常值：22～27mmol/L，均值24mmol/L異常： >27mol/L為代堿 <22mol/L為代酸,剩余堿（BE）,反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響B(tài)E(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）正常值：-3

7、~+3mmol/L,血清電解質(zhì)及其他指標(biāo),K+正常值：3.5～5.5mmol/L Na+正常值：135 ～145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl- 正常值：95～105mmol/L Lac正常值：<2mmol/L Hb正常值：同血常規(guī)中Hb,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e,靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e,當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

8、 差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能,分析結(jié)果時(shí)注意,常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動(dòng)脈血（無(wú)論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2＋PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測(cè)量有誤,血?dú)夥治鋈椒?血?dú)夥治鋈椒?是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸

9、酸/堿中毒，是單純呼吸因素 還是存在代謝成分,具體方法,看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg 則

10、pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒,練習(xí)（1）,病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高 2×0.08（±0.02）即 7.56±0.02，與實(shí)際 p

11、H值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒,單純性呼吸性堿中毒,練習(xí)（2）,病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為 7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說(shuō)明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH

12、值偏酸,原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析,血?dú)夥治隽椒?血?dú)夥治隽椒?評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無(wú)高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-, 判斷有無(wú)其他代酸或代堿,Henderson-asselbalch公式,pH=PK+log(HCO

13、3-/H2CO3) 簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷 [H+]=24×PCO2/HCO3- [H+]的單位為nmol/L,[H+]和PH換算法,PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際[H+] 158 126 100

14、 70 63 50 40 32 25 20,,,陰離子隙（Anion gap, AG）,定義：是細(xì)胞外液未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽(yáng) 離子的濃度差公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)正常值：AG 12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸,AG的評(píng)價(jià),根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為

15、 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。 高AG代酸時(shí)，△AG＝ △ HCO3-,AG的評(píng)價(jià),除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量,潛在的HCO3-概念,潛在HCO3- ＝實(shí)測(cè) HCO3- ＋△AG排除并存的高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用

16、揭示代堿＋高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在如在呼酸型的三重酸堿失衡中， △ HCO3- ＝ △AG ＋△Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低,病例一,男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22

17、mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH 7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一

18、,第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19， < 7.35  酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19，PaCO2  15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生

19、適當(dāng)?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2， PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例一,第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128

20、-（94+6）=28AG＞ 12 ± 4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + △AG=6+（28-12）=22，正常，沒(méi)有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：?jiǎn)渭兏逜G型代酸,pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,82歲，男性，COP

21、D患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例二,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH 7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HC

22、O3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例二,第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， < 7.35   酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒,,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L

23、Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例二,第四步針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(75-40)/10] ±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/

24、L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,病例二,第五步：計(jì)算AGAG =[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無(wú)升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無(wú)需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-