哮喘急性發(fā)作時(shí)糖皮質(zhì)激素的合理使用

1、汶川縣人民醫(yī)院,汶川縣人民醫(yī)院朱勤燕,哮喘急性發(fā)作時(shí)糖皮質(zhì)激素 的合理使用,綱要,全身激素對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療作用？何時(shí)應(yīng)用全身激素？發(fā)作早期？晚期？何種程度的哮喘急性發(fā)作需用全身激素？全身激素的合理劑量是多少？全身激素應(yīng)該靜脈給藥？還是口服？全身激素如何停藥？全身激素療程應(yīng)多長(zhǎng)？全身激素不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)有哪些？,糖皮質(zhì)激素治療哮喘作用機(jī)制,干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒

2、細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。,哮喘急性發(fā)作的意義,哮喘急性發(fā)作是指呼吸急促、咳嗽、胸悶、等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重。常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。?yán)重哮喘急性發(fā)作發(fā)生率占哮喘發(fā)病的5-20%。哮喘急性發(fā)作常危及生命，需正確診斷、合理治療。,哪些人群易哮喘嚴(yán)重發(fā)作？,曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；在

3、過去一年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；正在使用或最近剛剛停用口服激素；目前未使用吸入激素；過分依賴速效β2—受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇超過1支的患者；有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。,重度哮喘發(fā)作時(shí)病理生理變化,誘因

4、 支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液阻塞 氣道阻力↑ 呼吸做功↑ V/Q失調(diào) 耗氧量 ↑ CO2產(chǎn)生

5、↑ 低氧血癥,氣道炎癥,氣道狹窄,呼吸衰竭心律失常,肺動(dòng)脈高壓,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度

6、 危重 氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句

7、 常有中斷 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮，尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡或意識(shí)模糊 出汗 無(wú) 有

8、 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常＞30次/min 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 常無(wú) 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴

9、音 散在，呼氣末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú) 脈率 (次/min) ＜100 100-120 ＞120 脈率變慢或不規(guī)則 奇脈 無(wú)，＜

10、10mmHg 可有,10－25mmHg 常有，＞25mmHg 無(wú)，提示呼吸肌疲勞 使用β2激動(dòng)劑后 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值% ＞80% 60-80% ＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2h PaO2 (吸空氣,mm Hg) 正常 ≥60 ＜60 PaCO2 (mm

11、Hg) ＜45 ≤45 ＞45 SaO2 (吸空氣 , %) ＞95 91-95 ≤90,哮喘急性發(fā)作時(shí)激素治療原則,嚴(yán)格掌握全身激素治療的適應(yīng)征。合理制訂激素治療方案：包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、減量方法等。療程5-10天或7-14天（需要個(gè)體化）。密切監(jiān)測(cè)激素不良反應(yīng)。注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。重視哮喘急性發(fā)作的綜合治療（β2激動(dòng)劑、

12、吸氧等）。激素等效劑量換算：氫化可的松20mg=甲潑尼松4mg=潑尼松或潑尼松龍5mg=地塞米松0.75mg,各種糖皮質(zhì)激素藥物間的比較,哮喘急性發(fā)作激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥： ①輕、中度哮喘急性發(fā)作者； ②慢性持續(xù)性哮喘大劑量吸入激素和LABA聯(lián)合治療無(wú)效者； ③作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍（半衰期較短）。推薦劑量：潑尼松龍40-50mg/d或等效的其他激素，或潑尼松

13、龍0.5-1mg/kg或等效劑量的其他激素。當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。療程：5-10天。起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效，口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松維持劑量最好≤10mg/d。地塞米松對(duì)垂體-腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。,哮喘急性發(fā)作激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥： ①重度和危重度哮喘急性發(fā)作； ②口服激素不耐受者。常用激素：甲潑尼龍、

14、琥珀酸氫化可的松（半衰期較短）推薦劑量： ①甲潑尼龍：80-160mg/d，分次給藥。 ②琥珀酸氫化可的松：400-1000mg/d，分次給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法：靜脈激素2-3d，繼之以口服激素3-5d。療程：5-10天。停藥或減量： ①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3-5天）內(nèi)停藥； ②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改口服，并逐漸減少激素用量。地塞米松抑制HAP軸，一般不

15、推薦使用。,GLNA 2009，GINA 2010,除輕度惡化外，急性加重期所有患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服激素（0.5-1mg/kg）潑尼松或其他同等劑量激素（A級(jí)證據(jù)），尤其以下情況：①初始使用吸入短效β2激動(dòng)劑后不能持續(xù)改善；②病人在口服激素情況下癥狀再次惡化；③以前惡化曾需要口服激素治療?？诜に嘏c靜脈激素一樣有效，且無(wú)創(chuàng)傷、更價(jià)廉。如果胃腸道吸收破壞、可給予靜脈激素。使用激素至少4小時(shí)后才出現(xiàn)臨床癥狀改善。住院病人以下激素劑

16、量已足夠：甲潑尼松60-80mg/d或氫化可的松300-400mg/d分次給藥。甚至甲潑尼松40mg/d或氫化可的松200mg/d可能劑量已足夠（B級(jí)證據(jù)）。療程：7-14天，7d療程與14d療程的療效相同（B級(jí)證據(jù)）。目前證據(jù)表明，對(duì)口服激素短期內(nèi)減量或持續(xù)幾周逐漸減量，并無(wú)獲益。,2011年修訂英國(guó)哮喘指南建議,全身激素治療可減少急性哮喘發(fā)作的死亡率、復(fù)發(fā)率、住院率和對(duì)β2激動(dòng)劑的需求。急性發(fā)作期越早使用激素、效果越好?？诜?/p>

17、素與激素靜脈給藥一樣有效。劑量：潑尼松龍40-50mg/d或靜脈氫化可的松400mg/d（100mg q6h）與大劑量激素一樣有效。潑尼松龍40-50mg/d，至少5d或直至痊愈。隨著急性發(fā)作病情恢復(fù)，可以直接停藥，勿需減量或提供病人吸入激素（除非病人一直在維持激素治療或極少數(shù)病人需3-4周療程）。吸入激素并不提供初期治療的額外益處，但是，應(yīng)該盡早作為慢性哮喘的治療計(jì)劃的開始。,甲潑尼龍序貫治療急性中、重度哮喘的多中心臨床研究,方

18、法：急性中、重度哮喘病人126例，隨機(jī)分成低劑量組和高劑量組，給甲潑尼龍80mg iv bid（160mg/d）×2d，再分別口服甲潑尼龍：低劑量組8mg bid (16mg/d)，高劑量組16mg bid(32mg/d),療程共7天。結(jié)論：①兩組均能使臨床癥狀、肺功能改善，且2組有效率相似，均達(dá)90%以上，不良反應(yīng)少。②口服甲潑尼龍16mg 2次/日，病人PEFR變異率顯著改善，提示高劑量更有助于減輕炎癥，降低氣道高反

19、應(yīng)性。,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng),水鈉潴留：如下肢水腫。水牛背、滿月臉、肌肉萎縮、脂肪堆積、骨質(zhì)疏松、類固醇性糖尿病、高血壓、心臟肥大等。易誘發(fā)細(xì)菌、病毒和真菌等感染；胃十二指腸潰瘍或出血；激素性青光眼、白內(nèi)障等。病人易出現(xiàn)精神焦慮、失眠或精神失常等現(xiàn)象。傷后易留下瘀斑、皮膚變薄易生潰瘍，傷口不易愈合。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育等。,全身激素使用注意事項(xiàng),使用全身激素時(shí)可酌情采取以下措施：低鈉、高鉀、高蛋白飲食。補(bǔ)充鈣劑和

20、維生素D，尤其老年患者以防止骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死。可考慮加用H2受體拮抗劑以預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)。如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。,藥物減量時(shí)常見不良反應(yīng),停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中/大劑量應(yīng)用激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。停藥反應(yīng)主要出現(xiàn)在長(zhǎng)期使用，特別是連續(xù)

21、中、大劑量給藥的病人。減量過快或突然停藥時(shí)，由于外源激素的反饋性抑制腦垂體前葉分泌ACTH，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。出現(xiàn)停藥反應(yīng)患者可再次口服潑尼松，癥狀緩解后逐漸減至2.5mg/d隔日口服，維持5天左右可停服。另有學(xué)者建議停藥3-5天后給予促皮質(zhì)激素（ACTH治療），以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)，避免停藥反應(yīng)。,藥物減量時(shí)常見不良反應(yīng),反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重。應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素

22、治療并常需加大劑量，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。一位中年女性哮喘患者，激素治療后突然停藥，出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、乏力，被懷疑是“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，但檢查結(jié)果并不符合，應(yīng)用非甾體抗炎藥物試驗(yàn)性治療也無(wú)效。追問其用藥史并排除其他原因所致皮質(zhì)醇增多，考慮“類柯興綜合征停藥反應(yīng)”，給予小劑量激素對(duì)癥處理后患者痊愈。,總 結(jié),全身激素對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療作用？減少死亡率、復(fù)發(fā)率、住院率和對(duì)β2激動(dòng)劑的需求。何時(shí)應(yīng)用全身激素？急性發(fā)作期越早使

23、用激素，效果越好。何種程度的哮喘發(fā)作需用全身激素？輕、中、重及危重度。全身激素的合理劑量是多少？ 住院重及危重度急性發(fā)作：靜脈甲潑尼松60-80mg/d或氫化可的松300-400mg/d（100mg Q6h或Q8h）與大劑量激素一樣有效。 不能口服激素者也可考慮肌注甲潑尼松醋酸酯混懸液160mg/d（分次，SIGN） 輕、中度急性發(fā)作及門診患者：口服潑尼松龍40-50mg/d或口服潑尼松龍0.5-1m