唐氏篩查報(bào)告修改

1、染色體遺傳病的產(chǎn)前篩查,蒙自市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科張莉輝,,,什么是血清學(xué)產(chǎn)前篩查,通過簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(Maternal Serum Screening,MSS)。通過該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、神經(jīng)管缺陷畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。,

2、血清學(xué)產(chǎn)前篩查 目標(biāo)疾?。?1)    唐氏綜合癥(21三體) 2)    開放性脊柱裂 3）愛德華綜合癥(18三體) 標(biāo)志物： 甲胎蛋白（AFP） 人絨毛膜促性腺激素（總hCG 、游離-βhCG） 游離雌三醇（ uE3) 抑制素A(InhibinA )

3、 以上四項(xiàng)為中孕唐篩四聯(lián)檢,什么是唐氏綜合癥？,唐氏綜合癥就是21三體綜合征，通俗說就是第21對(duì)染色體比正常人多出一條，也稱作先天愚型、伸舌樣癡呆等。簡(jiǎn)稱DS。因染色體異常，涉及許多基因，臨床表現(xiàn)為多器官，多系統(tǒng)異常，故稱之為“綜合征”,臨床表現(xiàn),明顯智力障礙是本癥最嚴(yán)重和突出的表現(xiàn)特殊面容：小頭，小眼、寬眼距，低鼻梁，小耳。張口、流涎、伸舌發(fā)育遲緩：囪門大而遲閉，四肢短，聽覺差重要臟器畸形：50%有先天

4、性心臟病，性發(fā)育障礙，白血病發(fā)病率增加50%皮膚紋理特殊變化：50%為通貫手。拇趾和第二趾間距寬大,為什么要篩查唐氏癥？,唐氏癥患兒不僅體貌異常、智力低下，而且疾病繁多、壽命短暫。并且相對(duì)于18-三體和神經(jīng)管缺陷患兒來說，唐氏兒的存活率較高。除患者自身痛苦外，也給家庭帶來極大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前還無法預(yù)防，更無法治療，唯一有效的方法是進(jìn)行產(chǎn)前篩查，明確診斷后，終止妊娠，防止唐氏兒的出生。,唐氏癥的產(chǎn)前篩查不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題

5、，也是一個(gè)社會(huì)問題；不僅有助于家庭，也有助于國家。,常見新生兒先天疾病,1:3800,1:58000,1:10000,1:700,哪些孕婦需要進(jìn)行產(chǎn)前篩查,隨著孕婦年齡的增長，妊娠唐氏兒的風(fēng)險(xiǎn)率也隨之增高。當(dāng)孕婦年齡>35歲以后，唐氏癥的出生率明顯增高。,不同年齡孕婦占總?cè)焉锏陌俜致屎吞剖习Y兒的出生比例,孕齡與唐氏癥兒出生風(fēng)險(xiǎn)率,哪些孕婦需進(jìn)行產(chǎn)前篩查,需要提及的是：雖然孕齡>35歲以后，唐氏癥的出生率明顯增高，但總出生量

6、只占不到30%，其余70%多均為34歲以下的孕婦所生。并且唐氏綜合征的發(fā)生是完全隨機(jī)的，每一個(gè)孕婦都面臨生育唐氏綜合征孩子的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該對(duì)所有孕婦進(jìn)行篩查,無創(chuàng)DNA的到來是否可以完全替代傳統(tǒng)唐篩,無創(chuàng)DNA技術(shù)：通過采集5 ml孕婦外周血，提取其中游離DNA采用第二代高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行測(cè)序，通過生物信息分析，得出胎兒患“染色體非整倍體”的風(fēng)險(xiǎn)率，統(tǒng)稱為NIPT。無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)對(duì)唐氏綜合征的漏檢率只有2%左右，而特異性達(dá)到99%

7、左右的水平 。,NIPT與傳統(tǒng)唐氏篩查的對(duì)比,,NIPT的唐氏檢出率可以高達(dá)99%，為什么不干脆用“無創(chuàng)”取代血清學(xué)“唐篩”呢？,一、首先NIPT并不是萬能的，無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)與唐氏篩查都是用于預(yù)防唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查檢測(cè) 。當(dāng)NIPT篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，同樣需要進(jìn)行羊穿做產(chǎn)前診斷，所以并不是一勞永逸的。二、NIPT主要是針對(duì)“染色體非整倍體”的檢查，像（21-三體、18-三體、13-三體）綜合征，而神經(jīng)管缺陷是無法篩查到的。但是

8、傳統(tǒng)唐篩可以篩查到，盡管特異性不高，但是可以為臨床醫(yī)生做一個(gè)預(yù)警。,NIPT的唐氏檢出率可以高達(dá)99%，為什么不干脆用“無創(chuàng)”取代血清學(xué)“唐篩”呢？,三、NIPT的檢測(cè)方法復(fù)雜，需要的時(shí)間長，檢測(cè)需要的設(shè)備價(jià)格昂貴，檢測(cè)費(fèi)用也比較貴，大約是“唐篩”的10倍。因此無論是從技術(shù)上還是從費(fèi)用上講，無法普遍推廣 。,血清學(xué)唐氏篩查的優(yōu)點(diǎn),--- 非侵入性檢測(cè)--- 不需羊水穿刺--- 經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便可行--- 對(duì)35歲以上的孕婦提供信心--

9、- 對(duì)35歲以下的孕婦進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測(cè)--- 增加患者的選擇,如何篩查唐氏征兒？,產(chǎn)前篩查環(huán)節(jié),五步曲,,,臨床信息采集,標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn),,生化檢測(cè),,數(shù)據(jù)標(biāo)化,,風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算,◆臨床信息采集,年齡、體重、種族、吸煙、糖尿病 史、妊娠方式（母血清篩查的干擾因素）...信息要準(zhǔn)確 胎兒B超測(cè)量值估算孕齡,,,◆臨床信息采集,糖尿病：胰島素依賴性糖尿病輕度降低uE3和hCG水平；母親吸煙

10、AFP升高約3%，分別降低uE3和hCG水平的3%和23%；,體重：母體重升高因稀釋的原因會(huì)降低生化指標(biāo)的結(jié)果； 人種：黑種人AFP比白種人和黃種人略高；,◆臨床信息采集,體外受精者與自然妊娠者相比血清hCG明顯身高而AFP明顯降低高血壓：會(huì)導(dǎo)致抑制素A增高,,,,母親體重校正曲線,重量(lbs),MoM,MSuE3,MShCG,MSAFP,胎兒B超測(cè)量值估算孕周,妊娠周齡,當(dāng)BPD和LMP兩種方法計(jì)算誤

11、差超過10天的，則以BPD為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可。當(dāng)CRL和LMP兩種方法計(jì)算誤差超過5天的，則以CRL為準(zhǔn)；不足5天的兩法皆可。,末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD)或頭臀長（CRL),胎兒B超測(cè)量值估算孕齡,例：年齡和MOM值29.0/1.03/2.46/1.60,孕周19周1天BPD，三聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)1:15537該標(biāo)本第一次二聯(lián)篩查時(shí)是1:50左右較高的高風(fēng)險(xiǎn)分析：該孕婦有21周2天的LMP孕周，如果

12、使用該孕周MOM變?yōu)?.77/2.92/1.04，風(fēng)險(xiǎn)1:302，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，孕周差了15天，風(fēng)險(xiǎn)差別50倍（差異69%）,△懷有雙胞胎的孕婦生出唐氏寶寶的概率增加；當(dāng)孕婦懷有雙胎時(shí)AFP中位數(shù)數(shù)值比正常單胎妊娠者高一倍左右，而其他生化指標(biāo)略低于一倍；雙胎的風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算，根據(jù)目前現(xiàn)有技術(shù)，采取以B超檢測(cè)出雙胎中BPD或CRL數(shù)值較大者參與計(jì)算,,胎兒B超測(cè)量值估算孕齡,◆標(biāo)本采集與保存取靜脈血2-3ml于室溫放置40分鐘至1小時(shí)待

13、血液完全凝集后2000rpm離心10分鐘分離血清，血清用一次性吸管轉(zhuǎn)入血清管中血清管蓋須擰緊防止血清漏出。血清標(biāo)本可在2-8℃溫度下保存一般不超過6天，如檢測(cè)時(shí)間超過7天則置-20℃冰箱保存，-20℃以下保存不超過3月，長期保存應(yīng)在-70℃避免反復(fù)凍融。外來標(biāo)本在運(yùn)輸過程中要避免高溫<37 ℃,◆生化檢測(cè),,唐氏綜合癥母血中AFP、?-hCG、uE3、InhibinA的變化原理,生化檢測(cè)質(zhì)量控制(實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制),規(guī)范的設(shè)

14、備、試劑合理的實(shí)驗(yàn)室人員配置規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室操作程序書面的實(shí)驗(yàn)記錄過程和結(jié)果對(duì)每次實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的審查、評(píng)估正確的風(fēng)險(xiǎn)率計(jì)算室間質(zhì)量評(píng)價(jià),生化檢測(cè)質(zhì)量控制(實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制),,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的質(zhì)量控制-誤差來源實(shí)驗(yàn)室操作是否規(guī)范數(shù)據(jù)處理算法是否準(zhǔn)確儀器測(cè)量誤差大小標(biāo)本采集、保存運(yùn)輸?shù)目煽啃詷?biāo)本信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及可靠性,生化檢測(cè)質(zhì)量控制(實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制),充足的硬件配備設(shè)備空間輔助設(shè)施建立嚴(yán)格全面的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件SOP

15、并認(rèn)真落實(shí)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室人員的再培訓(xùn)和資格認(rèn)定長期嚴(yán)格開展室內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)參加全國的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)定期評(píng)估篩查的效果,生化檢測(cè)質(zhì)量控制(室內(nèi)質(zhì)控),1、在實(shí)驗(yàn)室日常常規(guī)工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行以監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性2、通過使用質(zhì)控品確立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)間接評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的精 密度3、嚴(yán)格遵守設(shè)備和試劑廠家對(duì)質(zhì)控的要求4、質(zhì)控品必須與患者標(biāo)本同樣條件檢測(cè)5、在報(bào)告結(jié)果前質(zhì)控品結(jié)果必須達(dá)到實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的接受標(biāo)準(zhǔn),數(shù)據(jù)標(biāo)化,1、孕齡標(biāo)化：個(gè)體標(biāo)志物測(cè)定值

16、與相同孕周正常孕婦該標(biāo)志物的中位數(shù)之比AFP中位值15w 30ng/mlAFP中位值20w 70ng/mlAFP測(cè)量值為 30ng/ml的孕齡標(biāo)化：MOM(孕15w)=30/30=1.0MOM(孕20w)=30/70=0.43,2、體重標(biāo)化個(gè)體標(biāo)志物經(jīng)孕齡標(biāo)化后的MOM值與相同體重正常孕婦該標(biāo)志物的中位數(shù)之比AFP孕齡標(biāo)化后MOM中值50kg 1.

17、10AFP孕齡標(biāo)化后MOM中值70kg 0.9AFP MOM值為1.10的體重標(biāo)化：校正MOM（50kg）=1.10/1.10=1.0校正MOM（70kg）=1.10/0.9=1.2,3、標(biāo)志物測(cè)定的標(biāo)化MOM值=測(cè)定值/該組測(cè)定值的中位數(shù)（孕周、體重、種種......）,風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算R=年齡風(fēng)險(xiǎn)*標(biāo)志物風(fēng)險(xiǎn)以孕婦年齡和孕婦外周標(biāo)志物水平共同計(jì)算DS妊娠風(fēng)險(xiǎn),1. AFP下降原因,A

18、FP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞。正常孕婦血中的AFP會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高。唐氏癥兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少。,0.2 0.23 0.5 0.7 1.0 1.5 2 4

19、 AFP(MoM),唐氏綜合癥,正常,母血AFP正常人群和唐氏癥人群分布曲線,2. uE3水平下降原因,妊娠期游離雌三醇主要由胎兒-胎盤單位合成，由于胎兒的腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不良，導(dǎo)致uE3的前體---硫酸脫氫表雄酮的合成減少，從而使uE3減少。,0.1 0.5 1.0

20、 2.0MSuE3(MoM),唐氏綜合癥,正常,母血uE3正常人群和唐氏癥人群分布曲線,3. hCG水平升高原因,HCG是由胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成和分泌。在懷孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，即唐氏癥的篩查時(shí)間段)，正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量而唐氏癥兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能仍停留在胚胎發(fā)育初期，所以HCG水平升高,正常,唐氏綜合癥,0.1 0.2

21、 0.5 1.0 2.0 5.0 10 MShCG(MoM),母血HCG正常人群和唐氏癥人群分布曲線,4、妊娠時(shí)母體血清中的大量抑制素被認(rèn)為來源于胎盤的合體滋養(yǎng)層，抑制素-A在孕10～12周時(shí)增加并達(dá)到高峰，在妊娠中期下降成一個(gè)平臺(tái)，但到妊娠晚期時(shí)

22、再一次升高，足月時(shí)達(dá)最高水平。,,Inhibin隨孕周變化呈淺U型。,妊娠15周-21周+6天周時(shí)抽血5mL,測(cè)定InhibinAAFP，HCG，uE3,將孕婦的基本資料填寫在申請(qǐng)單上,ONTD危險(xiǎn)度,電腦算出唐氏癥的合并危險(xiǎn)度,懷疑ONTD做胎兒超聲波檢查,,,,,,,,唐氏癥兒篩查流程圖,待續(xù),唐氏癥危險(xiǎn)度>1/380或≥1000,唐氏癥危險(xiǎn)度<1:1000,以超聲波確認(rèn)孕周,發(fā)陰性報(bào)告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來