外科學(xué)-肺部疾病(肺癌、肺大皰、支擴(kuò)等)

1、外科學(xué),肺部疾病,王俊北京大學(xué)人民醫(yī)院,第一節(jié) 肺大泡,第19章 肺部疾病,一、概述,肺大泡有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大泡與周邊呈氣腫樣改變的肺組織常界限不清。肺大泡以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見，依據(jù)其的形態(tài)及與正常肺組織的關(guān)系，常將其分為三型。,第19章 肺部疾病,Ⅰ型：窄基底肺大泡。突出于肺表面，并有一狹窄的蒂部與肺實(shí)質(zhì)相連。常單發(fā)，也可見多個大泡呈簇狀集中構(gòu)成。常見于肺上葉，壁薄，

2、易破裂形成自發(fā)性氣胸。Ⅱ型：寬基底表淺肺大泡。位于肺實(shí)質(zhì)表層，在臟層胸膜與肺組織之間。肺大泡腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，可見于任何肺葉。Ⅲ型：寬基底深部肺大泡。結(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍為肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。,第19章 肺部疾病,二、臨床表現(xiàn),患者的癥狀與大泡數(shù)目、大小、是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大泡可無任何癥狀。體積大或多發(fā)性肺大泡可產(chǎn)生不同程度的胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大泡

3、患者有咯血和胸痛等癥狀。,第19章 肺部疾病,自發(fā)性氣胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大泡最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。自發(fā)性血?dú)庑?spontaneous hemopneumothorax)：少數(shù)肺大泡患者可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑?，一般緣于氣胸發(fā)生時胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。繼發(fā)感染 ：肺大泡繼發(fā)感染時大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀

4、加重。,三、并發(fā)癥,第19章 肺部疾病,四、影像學(xué)檢查,X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。大的肺大泡周圍可有因受壓而膨脹不好的肺組織。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大泡的數(shù)目、大小以及是否伴有其它肺部疾患。,第19章 肺部疾病,肺大泡與氣胸鑒別: 兩者胸片均顯示局部肺野透亮度增高，但氣胸透亮度更高，局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而

5、肺大泡病情發(fā)展較慢。,第19章 肺部疾病,五、治療,肺大泡是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大泡一般無需治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：肺大泡破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卣?；肺大泡體積大、明顯壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯；肺大泡反復(fù)感染者。,第19章 肺部疾病,五、治療,目前絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)均可在電視胸腔鏡下完成。體積較大的肺大泡應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除；難以完整切除的，可切開肺大泡，縫合漏氣

6、部位，切除多余的大泡壁；位于深部肺組織內(nèi)的肺大泡，除非巨大或合并感染，否則可不用處理；較小的或靠近肺門的肺大泡可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理；如受累肺葉除肺大泡外幾無正常肺組織，可考慮作肺葉切除術(shù)；合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大泡患者，建議同期行胸膜固定術(shù)。,第19章 肺部疾病,第二節(jié) 肺部感染性疾病的外科治療,第19章 肺部疾病,支氣管擴(kuò)張癥的外科治療,第19章 肺部疾病,支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)：支氣管壁及其周

7、圍肺組織的炎癥性破壞；支氣管擴(kuò)張常累及3～4級支氣管支；好發(fā)部位：雙肺下葉、舌葉、中葉；根據(jù)擴(kuò)張的形態(tài)通常分為柱狀、囊狀和混合型三型；,一、概述,第19章 肺部疾病,二、病因,支氣管-肺組織感染和阻塞：兩種互為因果的因素在支氣管擴(kuò)張的形成與發(fā)展中起到重要作用。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素。機(jī)體免疫功能失調(diào)。青壯年發(fā)病主要繼發(fā)于感染，如幼兒時期的百日咳、支氣管肺炎等。兒童發(fā)病主要是繼發(fā)于先天畸形。,第19章 肺部疾病,三、

8、臨床表現(xiàn)——癥狀,主要為咳痰、咯血，反復(fù)發(fā)作呼吸道和肺部感染痰量較多，呈黃綠色膿性黏液，甚至有惡臭；咳嗽與體位改變有關(guān)，尤其是清晨起床時可能誘發(fā)劇烈咳嗽、咳痰，這可能是由于擴(kuò)張支氣管內(nèi)積存的膿液引流人近端氣道，引起刺激所致；50%~70% 的患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時不一致；慢性感染中毒癥狀：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)。,第19章 肺部疾病,四、影像學(xué)檢查,胸部X線：早期輕度支氣管擴(kuò)張可無明顯異

9、常，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂或呈網(wǎng)格、蜂窩狀改變。胸部CT ：為局限性炎癥浸潤，肺容積減小，支氣管遠(yuǎn)端呈現(xiàn)柱狀或囊狀擴(kuò)張。目前高分辨CT薄層掃描對支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的敏感性與特異性均很高，三維重建圖像可以精確顯示病變范圍與程度，是目前支氣管擴(kuò)張最重要的檢查手段。,第19章 肺部疾病,五、治療,內(nèi)科治療：消除潛在的病因、治療并存疾病、控制感染、促進(jìn)排痰、解除氣道痙攣。支氣管動脈栓塞：針對支擴(kuò)引起的大咯血，尤其是針對不能耐受

10、手術(shù)、或病變廣泛不適合手術(shù)者。外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶,第19章 肺部疾病,（一）外科治療-適應(yīng)癥,一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)；規(guī)范內(nèi)科治療六個月以上癥狀無減輕；病變相對局限；癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血。,第19章 肺部疾病,（二）外科治療-禁忌癥,一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。

11、,第19章 肺部疾病,（三）外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng),術(shù)前手術(shù)耐受性評估；高分辨CT—確定病變范圍，決定手術(shù)方式；纖維支氣管鏡—用以排除支氣管內(nèi)異物或腫瘤，同時對有咯血患者，可協(xié)助判斷出血部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍；控制感染和減少痰量：每日排痰量在50ml以下；作痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥；支持治療，給予高蛋白、高維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和貧血。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,（三）外科治療-圍手術(shù)期注

12、意事項(xiàng),術(shù)中雙腔氣管插管防止術(shù)中支氣管擴(kuò)張囊腔中的痰液流入健側(cè)肺，造成窒息或健側(cè)肺感染加強(qiáng)吸痰術(shù)后加強(qiáng)排痰根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素支持治療,（四）外科治療-手術(shù)方法,一側(cè)病變：局限于一葉肺、一段或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；一側(cè)病變：若侵犯多葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作多葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)。,第19章 肺部疾病,雙側(cè)病變：若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，估計(jì)痰或血主要來自病重的一側(cè)，可作單側(cè)肺段或

13、肺葉切除術(shù)。雙側(cè)病變：若病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)。一般先進(jìn)行病重的一側(cè)。分期間隔時間至少半年。雙側(cè)病變：若范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。但若反復(fù)大咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命。肺移植是重度支氣管擴(kuò)張可供選擇的治療手段之一。,（四）外科治療-手術(shù)方法,第19章 肺部疾病,（五）外科治療效果,局限性支氣管擴(kuò)張手術(shù)療效較好，癥

14、狀消失或明顯改善者約占90%左右。彌散性病變和多肺段切除患者，手術(shù)效果常難以預(yù)測。,第19章 肺部疾病,（六）典型病例,患者男性，51歲，“咳黃綠膿臭痰，伴間斷咯血、發(fā)熱20年，加重1周” 。現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，量約100mL，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5℃。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，規(guī)律抗生素及云南白藥治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血、咳黃

15、綠色痰，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，莫西沙星口服治療1周后體溫恢復(fù)正常。 既往史：膽囊炎15年；腔隙性腦梗10年；高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，目前口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，規(guī)律服用阿司匹林治療，為行手術(shù)治療已停藥3天。,第19章 肺部疾病,胸部CT：雙肺小葉中心結(jié)節(jié)增多，右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴(kuò)張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇

16、狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。,第19章 肺部疾病,治療,患者雙肺支擴(kuò)張癥，右肺下葉支擴(kuò)病變較輕，左肺下葉毀損肺診斷明確，在全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后第五天出院。,第19章 肺部疾病,侵襲性肺部真菌感染的外科治療,第19章 肺部疾病,一、定義,侵襲性肺部真菌感染( Invasive pulmonary fungal infect ion,

17、 IPFI)是指由真菌引起的支氣管肺部感染, 即真菌對氣管、支氣管和肺部的侵犯，引起氣道粘膜炎癥和肺部炎性肉芽腫， 嚴(yán)重者引起壞死性肺炎。（不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部改變）,肺霉菌球,第19章 肺部疾病,二、病因及分類,致病性真菌： 主要引起外源性感染，可侵襲免疫功能正常的宿主。 包括組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌： 多為內(nèi)源性感染，宿主免疫功能降低時

18、感染。 包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌等。臨床上常見的IPFI多為條件致病性真菌感染，患者多有明顯基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?COPD)、肺結(jié)核、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、器官移植、糖尿病、以及入住重癥監(jiān)護(hù)病房等。,第19章 肺部疾病,三、治療,以內(nèi)科抗真菌藥物治療為主 包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)治療、臨床診斷治療和確證治療。部分局限性IPFI在標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療過程中，必要時需聯(lián)

19、合手術(shù)治療。,第19章 肺部疾病,四、IPFI外科治療適應(yīng)證,病變局限，經(jīng)抗真菌藥物正規(guī)治療3～6個月無明顯好轉(zhuǎn)者，或病變進(jìn)展，形成肺膿腫、空洞等肺內(nèi)病變無法明確診斷，與肺內(nèi)腫瘤以及結(jié)核等不能鑒別者病變累及胸膜、胸壁，形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道等，需外科引流或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)有反復(fù)呼吸道癥狀如咯血、血痰，經(jīng)藥物治療不能控制者肺內(nèi)病變臨近大血管，為防止大咯血，需手術(shù)切除血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預(yù)防肺內(nèi)病變復(fù)發(fā),第19章 肺部疾病,五、術(shù)前準(zhǔn)備

20、及手術(shù)方式,術(shù)前準(zhǔn)備：病程長，合并疾病復(fù)雜，術(shù)前對患者的全身情況需作全面充分的估計(jì)，并給予相應(yīng)的術(shù)前治療準(zhǔn)備。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式包括肺楔形切除肺段切除肺葉切除全肺切除胸膜胸壁受累者應(yīng)行引流或擴(kuò)大切除術(shù)胸壁有瘺道者應(yīng)行擴(kuò)創(chuàng)術(shù),第19章 肺部疾病,女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個月。既往支氣管擴(kuò)張癥病史30年。查體：雙下肺可聞及少許干濕羅音。輔助檢查：胸部CT示雙肺

21、下葉可見支氣管呈囊狀、柱狀擴(kuò)張。左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁囊腔，大小約為23×14mm，腔內(nèi)見一結(jié)節(jié)，未見明顯強(qiáng)化。影像學(xué)診斷考慮肺部曲菌感染可能性大（圖1，2）。痰細(xì)菌學(xué)及真菌檢查：陰性。,六、典型病例——肺曲霉菌感染,第19章 肺部疾病,圖 1,圖 2,圖1 胸部CT（肺窗）：左肺下葉背段降主動脈后方可見一薄壁囊腔，腔內(nèi)可見一結(jié)節(jié)。圖2 胸部CT（縱隔窗）：結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描后未見明顯強(qiáng)化。,,,第19章 肺部疾

22、病,治療經(jīng)過,（一）術(shù)前診斷左肺下葉占位肺曲霉菌感染？肺癌？雙側(cè)肺下葉支氣管擴(kuò)張癥（二）治療經(jīng)過：積極完善各項(xiàng)檢查，改善全身情況術(shù)前行充分抗炎治療以控制肺部感染 手術(shù)治療：電視胸腔鏡（VATS）左肺下葉背段切除術(shù)，完整切除左肺下葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)（圖3）。術(shù)后恢復(fù)順利。（三）最終病理診斷：左肺下葉曲霉菌感染,第19章 肺部疾病,圖3 切除標(biāo)本照片：大小約2.5×1.5×1.5cm囊實(shí)性腫物，其內(nèi)較多壞

23、死組織,病理診斷：送檢肺組織內(nèi)可見囊壁樣成分，被覆假纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，伴有炎性細(xì)胞浸潤，其中可見少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。,第19章 肺部疾病,推薦參考閱讀文獻(xiàn),中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案). 中華內(nèi)科雜志, 2006, 45 ( 8) : 697-700.中華內(nèi)科雜志編輯委員會.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志, 2005, 44( 7)

24、: 554-556.Stevens DA, Kan VL, Judson MA, et al. Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2000,30: 696-709. 張國良主編. 《實(shí)用胸部外科學(xué)》, 中國醫(yī)藥科技出版社, 2007.,第19章

25、 肺部疾病,第三節(jié) 肺和支氣管腫瘤,第19章 肺部疾病,本章知識要點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn),肺癌的分型、病理分型及各型特點(diǎn)、對診斷有意義的臨床表現(xiàn)熟悉肺癌的檢查及診斷方法、鑒別診斷肺癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律、分期和治療原則支氣管腫瘤的類型及治療原則肺良性腫瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤治療原則,第19章 肺部疾病,一、肺癌發(fā)病的主要原因,Radiation ExposureSmokingEnvironmental/ Occupational ExposureAs

26、bestosRadonPassive smoke人口增長和人口老齡化進(jìn)程加劇城市工業(yè)化現(xiàn)代化進(jìn)程加快空氣污染和環(huán)境污染加劇科技進(jìn)步與醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化進(jìn)程加快,第19章 肺部疾病,二、肺癌的病理分型,肺癌通常分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。肺癌病理學(xué)分類采用世界衛(wèi)生組織（WHO）的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，按細(xì)胞類型分為九種，常見的肺癌有四種。,第19章 肺部疾病,二、肺癌的病理分型,（1）鱗狀細(xì)胞

27、癌：與吸煙密切，男性占多數(shù)。常為中心型肺癌。（2）腺癌：近年來發(fā)病率上升明顯，已超越鱗癌成為最常見的肺癌。發(fā)病年齡普遍低于鱗癌和小細(xì)胞肺癌，多為周圍型。（3）小細(xì)胞癌：與吸煙密切。老年男性、中心型多見，很早可出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。（4）大細(xì)胞癌：相對少見，與吸煙有關(guān)。周圍型多見。部分肺癌病例常同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌和鱗癌混合，非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌并存等。,第19章 肺部疾病,三、肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,直接擴(kuò)散：癌腫

28、可沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長；穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉；突破臟層胸膜，造成胸膜腔種植轉(zhuǎn)移；侵犯胸壁、縱隔內(nèi)其他組織和器官。淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道，經(jīng)肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，到達(dá)肺門或隆突下淋巴結(jié)，或經(jīng)氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可以在對側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺。,第19章 肺部疾病,四、肺癌臨床表現(xiàn),肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫部

29、位、大小、是否壓迫侵犯鄰近器官以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。早期肺癌：常無任何癥狀，或刺激性咳嗽、咯血。中心型肺癌可見血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。,第19章 肺部疾病,四、肺癌臨床表現(xiàn),局部晚期肺癌：壓迫或侵犯鄰近器官時產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。如疼痛、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，霍納綜合征。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)：按侵入的器官不同產(chǎn)生不同癥狀。副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)

30、，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀。hypertrophic osteoarthropathy (HOA), SIADH, Cushing’s Syndrome, Hypercalcemia等。,第19章 肺部疾病,五、肺癌的檢查——影像學(xué)手段,胸部正側(cè)位片：是常用的篩查方法。電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：是肺癌最重要的檢查和早期病變篩查方法。正電子發(fā)射體層掃描（PET）： 用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺癌分期、轉(zhuǎn)移灶檢測、療效評價、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)

31、移監(jiān)測等。磁共振檢查（MRI）：主要用于肺上溝瘤（Pancoast肺癌）檢查。超聲檢查：包括腹部超聲（肝和腎上腺）、胸腔積液定位、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)超聲檢查。骨掃描：是肺癌骨轉(zhuǎn)移篩查的重要手段。,第19章 肺部疾病,肺癌的典型CT片,肺良性腫瘤,肺惡性腫瘤,第19章 肺部疾病,周圍型典型肺癌毛刺征空泡征支氣管充氣征分葉強(qiáng)化,第19章 肺部疾病,中心型典型肺癌 肺門腫塊 肺不張 肺門淋巴結(jié)腫大,第19章 肺部疾病,肺癌的

32、檢查——病理學(xué)檢查,痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)：可對縱隔/肺門淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿活檢，已廣泛用于肺癌病理獲取和淋巴結(jié)分期。縱隔鏡檢查：可直接觀察氣管周圍、隆突下區(qū)域淋巴結(jié)情。,第19章 肺部疾病,肺癌的檢查——病理學(xué)檢查,經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查。胸水檢查。轉(zhuǎn)移病灶活檢：體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)）或皮下結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺活檢。胸腔鏡檢查：臨床高度懷疑肺癌而其他檢查未能取得病理時，可明確病理診斷及分期并

33、同時完成治療性切除手術(shù)。,第19章 肺部疾病,六、肺癌的分期,為腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期適用于小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌是治療選擇的基礎(chǔ)現(xiàn)最新版為2009年第7版肺癌國際分期,第19章 肺部疾病,2009年第七版肺癌國際分期,第19章 肺部疾病,七、肺癌鑒別診斷——結(jié)核,肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段。X線平片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和

34、鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常有散在結(jié)核病灶。 粟粒性肺結(jié)核：易與肺腺癌混淆。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：在X線平片上表現(xiàn)為肺門塊影，可誤診為中心型肺。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷——炎癥,支氣管肺炎：支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線平片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑

35、點(diǎn)狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷——炎癥,肺膿腫：肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線平片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。支氣管造影空洞多可充盈，并常伴有支氣管擴(kuò)張。,第19章 肺部疾病,肺癌鑒別診斷——其它腫瘤,肺部良性腫瘤：如錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。一般肺部

36、良勝腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。在X線平片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，多無分葉狀。支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發(fā)病年齡比肺癌早，女性發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)可以與肺癌相似，常反復(fù)咯血。應(yīng)行支氣管鏡確診。炎性假瘤：慢性非特異性炎癥疾病引起的類瘤樣病變，青壯年居多，病人多無癥狀，X線表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)狀影，陰影近側(cè)可伴有指向肺門的粗大肺紋理，為炎癥吸收不全所致。,第19章 肺部疾病,錯構(gòu)瘤

37、,第19章 肺部疾病,孤立性纖維瘤,第19章 肺部疾病,支氣管肺隔離癥,第19章 肺部疾病,炎性肌纖維母細(xì)胞瘤,第19章 肺部疾病,八、肺癌的治療原則,肺癌的治療方法主要有外科手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、靶向治療等。小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌在治療原則有很大的不同。小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，除早期（T1-2N0M0）的患者適于手術(shù)治療外，其它應(yīng)以非手術(shù)治療為主。非小細(xì)胞肺癌則依據(jù)確診時的TNM分期治療。,第19章 肺部疾病,非小細(xì)胞

38、肺癌分期治療原則,第19章 肺部疾病,肺癌的手術(shù)方法,最常用的手術(shù)方法為肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的適應(yīng)征Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌；部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌；已明確縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）的患者，手術(shù)可考慮在（新輔助）化療/放化療后進(jìn)行；ⅢB、Ⅳ期肺癌，手術(shù)不應(yīng)列為主要的治療手段。 目前常用的手術(shù)入路：傳統(tǒng)開胸切口（一般指后外側(cè)切口）胸部小切口胸腔鏡胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，正逐步替代大部分傳

39、統(tǒng)開胸手術(shù)切口，成為肺癌外科治療的主要手段。,第19章 肺部疾病,八、胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃錄像請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看,課外閱讀材料:美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細(xì)胞肺癌及小細(xì)胞肺癌治療指引,第19章 肺部疾病,九、支氣管腺瘤,指起源于氣管、支氣管腺體或?qū)Ч艿囊活惸[瘤，少見，屬低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤主要分為三種類型：支氣管類癌，最為常見；腺樣囊性癌亦稱圓柱型腺瘤，少見，惡性程度較高；粘液表皮樣癌，最為少見

40、。,第19章 肺部疾病,九、支氣管腺瘤,支氣管鏡檢查是重要的診斷方法，應(yīng)謹(jǐn)慎作組織活檢，以免導(dǎo)致大量咯血。手術(shù)切除是支氣管腺瘤的首選治療方法。,第19章 肺部疾病,十、肺或支氣管良性腫瘤,少見。臨床上較常見的有錯構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、支氣管囊腺瘤或乳頭狀瘤等。治療方法是肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。位置在肺表淺，而腫瘤又較小者，也可作腫瘤摘除術(shù)。,第19章 肺部疾病,十一、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,肺是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部

41、位，常見的原發(fā)惡性腫瘤有胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、甲狀腺、乳腺、骨、軟組織、皮膚癌腫和肉瘤等。一般在隨訪原發(fā)腫瘤的患者復(fù)查時始被發(fā)現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特點(diǎn)：周圍型、多發(fā)、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形病灶。少數(shù)病例，肺內(nèi)只有單個轉(zhuǎn)移病灶。,第19章 肺部疾病,十一、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤,肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)需要具備以下四項(xiàng)條件：原發(fā)腫瘤已得到比較徹底的治療或控制；身體其他部位沒有轉(zhuǎn)移；肺部轉(zhuǎn)移瘤能被全部切除；患者可耐受相應(yīng)的手術(shù)。肺轉(zhuǎn)

42、移瘤手術(shù)常用的方法是肺楔形切除術(shù)。,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,第19章 肺部疾病,名詞解釋1,肺癌(lung cancer)又稱支氣管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。中心型肺癌：起源肺段支氣管開口以近的，位置靠近肺門的肺癌稱為中心型肺癌。周圍型肺癌：起源于肺段支氣管開口以遠(yuǎn)，位置在肺的周圍部分的肺癌稱為周圍型肺癌。非小細(xì)胞肺癌（Non-Small Ce

43、ll Lung Cancer, NSCLC）：由于小細(xì)胞肺癌在生物學(xué)行為、治療、預(yù)后等方面與其它類型差別巨大，因此臨床上將小細(xì)胞肺癌以外的肺癌統(tǒng)稱為非小細(xì)胞肺癌。,第19章 肺部疾病,名詞解釋2,副瘤綜合征：少數(shù)肺癌病例，由于腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能