屈光不正和矯正

1、第二章：屈光不正和矯正,,,,,,近物視標(biāo),屈光矯正,調(diào)節(jié),屈光差異,,模糊=近物視標(biāo)+屈光矯正+調(diào)節(jié)+屈光差異模糊=-處方(屈光差異)-工作距離(近物視標(biāo))+可用調(diào)節(jié)+矯正鏡片(屈光矯正),一、簡介,A 流行病學(xué)回顧 1．屈光不正的分布 a．峰值=+0.25D遠(yuǎn)視 b．平均=+0.75D遠(yuǎn)視 c． 50％的近視為低度近視(-0.50D)2．與年齡有關(guān)的變化a． 兒童發(fā)生近視越早，近視進展的速

2、度越快,,3．近視類型a． 屈光性近視：角膜、晶狀體參數(shù)超出了正常范圍b． 軸性近視：眼軸長度參數(shù)超出了正常范圍4．有關(guān)近視的非事實傳說a． IQ：近視者聰明b． 個性：近視者比較內(nèi)向c． 閱讀能力：近視者閱讀速度比遠(yuǎn)視者快或好,,B．近視的病因?qū)W 1.遺傳和環(huán)境 a． 遺傳：眼軸增長可能是基因決定的 b． 環(huán)境：環(huán)境性近點緊張或痊攣可能引起近視2．支持遺傳影響的資料a．1958·Wi

3、xson：雙生子研究(1)Identical twin：屈光不正相關(guān)性為0．99(2)Fraternal：屈光不正相關(guān)性為0．67(3)Siblings：屈光不正相關(guān)性為0．54,,b 1969一Hirsch and Ditmar(1)研究250兒重及其父母(2)遺傳是高度近視的最重要因素3．支持環(huán)境因素影響的資料a．1813一Ware(1)研究英國軍隊(2)近視與近距工作有關(guān)b．1864．Donder(1)近距工

4、作期間EOM的過度進展引起眼軸增長(2)肌肉緊張引起眼球屈光成分屈光力增加,,c． 近點緊張和近視的研究(1)1954一Young：Pullman，Washington study 研究學(xué)術(shù)團體和農(nóng)民 結(jié)論：在學(xué)術(shù)團體人群中近視發(fā)生率高(3)1969：Young：Point Barrow，Alaska study 研究愛斯基摩人 研究愛斯基摩人幾代人 結(jié)論：平均+l.70D，受過教育的兒童：+o．33D。

5、(4)1981：Young：Monkey studies 比較野生的猴子和籠養(yǎng)猴子 籠養(yǎng)猴子發(fā)生了近視,,d． 環(huán)境誘發(fā)性近視的可能機制(1)睫狀肌痙攣／Hypertrophy 當(dāng)收縮頻率太高時出現(xiàn)痙攣 持續(xù)痙攣一CM hypertrophy一晶狀體處于持續(xù)調(diào)節(jié)狀態(tài)(2)近點緊張使鞏膜發(fā)生了變化鞏膜的硬度減弱,二、關(guān)聯(lián)性近視（單純性近視）,A．癥狀 1．遠(yuǎn)距模糊／近距視力好 2．遠(yuǎn)距視力

6、波動 3．近距工作視力出現(xiàn)模糊 4．注視遠(yuǎn)距時瞇眼 B．近視檢查 1．外觀：遠(yuǎn)距注視瞇眼 2．病史 3．檢測視力,,4．靜態(tài)檢影 a． 控制調(diào)節(jié)的重要性 (1)近軸調(diào)節(jié)：當(dāng)大物體放置眼前時所誘發(fā)的調(diào)節(jié) (2)造成矯正過度 b． 檢影速度：加快檢影速度可以防止調(diào)節(jié) c． 剪動 (1)可見于部分近視眼 (2)比較難分析：避開放射周邊的影動,,5

7、．主覺驗光 a.近視者對視覺的清晰度是比較挑剔的 b.防止過矯，切記MPMVA6．試戴鏡的優(yōu)點 a． 大視場 b． 小的頂點距離 c．PD調(diào)整 d 鼻托調(diào)整 e． 頭位調(diào)整 f . 對注視物體感知的真實性,,c．對框架眼鏡的特殊考慮： 1．度數(shù)改變=調(diào)節(jié)需求和輻輳也發(fā)生相應(yīng)改變 2．度數(shù)增加=鏡片邊緣增厚。指導(dǎo)選用小鏡框、高折射率材料。 3．度數(shù)增加

8、=反射增加。應(yīng)使用抗反射膜 4．度數(shù)增加=像差增加?？赡軙黾优浯鞯倪m應(yīng)期 5．度數(shù)增加=重量增加。應(yīng)考慮使用樹脂材料或高折射率材料 6．度數(shù)增加=PD的作用更加突出。因為可能誘發(fā)的棱鏡效應(yīng)增加。,三、復(fù)合性近視（>-4.00D),A．同義詞 1．病理性近視 2．變性性近視B. 類型 1．先天性(1～2％)單側(cè)或雙側(cè)性，可能與以下因素有關(guān) a．胚胎裂閉合不全 b． 葡萄腫

9、 c． 牛眼：先天性青光眼,,2．發(fā)育性：基因基礎(chǔ) 3．繼發(fā)性(繼發(fā)于疾病)a． 高熱引起：破壞了膠原纖維結(jié)構(gòu)b． 膠原纖維疾?。厚R凡氏綜合癥,,c．病理性近視的結(jié)構(gòu)變化 1．視網(wǎng)膜 a． 視網(wǎng)膜脫離、撕裂和破洞的高危性 b． 黃斑出血和新生血管的高危性 2．視神經(jīng) a． 較大杯盤比 b． 可能與開角性青光眼有關(guān) 3．玻璃體 a． 在

10、年齡較輕時出現(xiàn)玻璃體液化 b． 在年齡較輕時出現(xiàn)玻璃體后脫離 4．鞏膜牽拉：可能與后葡萄膜腫形成有關(guān),,D．病理性近視的癥狀 1．遠(yuǎn)距視力下降 2．非常差的夜間視力：視網(wǎng)膜桿細(xì)胞受影響 3色覺改變：容易有脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜變性 4．漂浮物：與玻璃體液化有關(guān) 5．火花閃耀：與玻璃體．視網(wǎng)膜牽拉有關(guān),,E．病理性近視的檢查 1．驗光 2．戴鏡驗光 a． 使用病人原有的框架 b． 保持頂

11、點距離不變 c． 病人發(fā)生調(diào)節(jié)的可能性較小 3．眼部健康檢查：必須非常全面和仔細(xì) a． 眼前節(jié)檢查 b． 仔細(xì)散瞳檢查眼底,,F．問題和處理計劃 1．問題 a． 病理性近視 b． 有關(guān)的病理反應(yīng) 2．計劃 a． 驗光配鏡處方 b． 檢測病理變化和發(fā)展 c． 病人教育：教育其青光眼、網(wǎng)脫等的高危性。,四、近視控制,A．雙光或漸進：消除調(diào)節(jié)和輻輳

12、 B．視覺訓(xùn)練：放松調(diào)節(jié) C．BI棱鏡：消除眼動緊張 D．散瞳劑：不使用 E．角膜塑型鏡 1．使用特殊的硬性隱形眼鏡將角膜變平坦： 2．對于低度近視，可以將近視度數(shù)完全消除，消除后需要保持鏡來維持。,,F．屈光手術(shù)G．假性近視 A． 癥狀：持續(xù)閱讀后朝遠(yuǎn)處看，視力模糊，稍后視力轉(zhuǎn)好 B． 檢查：調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)痙攣 C． 治療 1．不給予處方 2．

13、視覺訓(xùn)練 3．雙光(遠(yuǎn)距平光),,五、突發(fā)近視 A．糖尿病 B．藥物誘發(fā) 1．副交感神經(jīng)興奮劑 2.膽堿脂酶抑制劑 C．圓錐角膜 D．與年齡有關(guān)的核性白內(nèi)障 E．眼部外傷：繼發(fā)睫狀體痙攣,第二節(jié) 遠(yuǎn)視,一、遠(yuǎn)視的定義和分類： 定義：當(dāng)調(diào)節(jié)放松時，平行光線經(jīng)過眼球后聚焦在視網(wǎng)膜后面。因此遠(yuǎn)視者的遠(yuǎn)點為虛點。 當(dāng)遠(yuǎn)視度數(shù)較低時，患者可以利用其調(diào)節(jié)能力，增加跟球的屈光度

14、，將光線聚焦在視網(wǎng)膜上，從而獲得清晰視力。但是，隨著年齡增大，調(diào)節(jié)幅度下降，這種調(diào)節(jié)補償能力下降，從而又開始出現(xiàn)視力模糊。,一、遠(yuǎn)視分類方法,遠(yuǎn)視分為：關(guān)聯(lián)性(Correlational)和(Component)成分性遠(yuǎn)視。關(guān)聯(lián)性遠(yuǎn)視：是最常見的遠(yuǎn)視類型，也稱為單純性遠(yuǎn)視，通常低于+6. 00D，為眼軸較短或 眼球屈光成分較弱而引起，或因晶狀體核或角膜折射率太低等因素引起。成分性遠(yuǎn)視：也稱為病理性遠(yuǎn)視，該類型遠(yuǎn)視通常高于+6．

15、00D，是由于眼球的某成分超出了正常變化范圍，可以為先天性和獲得性。,,1．短眼軸(眼軸長度非常短)先天性小眼球 視網(wǎng)膜水腫(將感光接受器推向前，造成眼軸變短) 眼眶外傷 中央性視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變 外傷2．曲率(角膜非常平坦) 先天性平坦角膜(35．00D--36．00D，正常為43．00D) 代謝變化(屈光指數(shù)變化) 無晶狀體眼(先天性或術(shù)后),,臨床上還習(xí)慣將遠(yuǎn)視分為：低度、中度和高度。

16、低度遠(yuǎn)視：+0.25~+3.00D，該范圍遠(yuǎn)視在年輕時可不影響視力(40歲以前)中度遠(yuǎn)視：+3．00D~+5．00D，視力受影響，并伴有不舒服或視覺疲勞的癥狀。高度遠(yuǎn)視：>+5．00D，視力受影響，非常模糊，但視覺疲勞或不舒服癥狀反而不強烈．因為遠(yuǎn)視度數(shù)太高，患者無法使用調(diào)節(jié)。,二、根據(jù)調(diào)節(jié)來對遠(yuǎn)視分類：,年齡輕低中度遠(yuǎn)視患者(<5.00D)擁有足夠的調(diào)節(jié)可以獲得非常好的遠(yuǎn)距視力，因此單純檢測視力無法發(fā)現(xiàn)患者有遠(yuǎn)視。遠(yuǎn)視

17、者習(xí)慣性使用調(diào)節(jié)回產(chǎn)生睫狀體的痙攣，從而掩蓋了屈光不正，只有使用散瞳藥后才顯露遠(yuǎn)視。 但是使用散瞳藥在抑制調(diào)節(jié)的同時，將睫狀體的神經(jīng)基礎(chǔ)張力也抑制了，因此，散瞳后的遠(yuǎn)視度數(shù)往往大于真實存在的遠(yuǎn)視。,,將遠(yuǎn)視分類：總遠(yuǎn)視、功能性遠(yuǎn)視、絕對遠(yuǎn)視、顯性遠(yuǎn)視、隱性遠(yuǎn)視。總遠(yuǎn)視：為實際存在的遠(yuǎn)視總量(只有無任何調(diào)節(jié)的老視者才能測出)，一般我們是無法測量的，使用散瞳可以發(fā)現(xiàn)總遠(yuǎn)視。機能性遠(yuǎn)視：可以使用調(diào)節(jié)進行中和的總遠(yuǎn)視中的一部分遠(yuǎn)視。絕對遠(yuǎn)

18、視：調(diào)節(jié)無法中和的那一部分遠(yuǎn)視機能性遠(yuǎn)視+絕對遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視,,當(dāng)患者非常年輕，其調(diào)節(jié)幅度大于總遠(yuǎn)視時，總遠(yuǎn)視與機能性遠(yuǎn)視相等，此時絕對遠(yuǎn)視為零。 當(dāng)患者無調(diào)節(jié)幅度時，總遠(yuǎn)視為絕對遠(yuǎn)視，此時機能性遠(yuǎn)視為零。 隨著患者年齡的增大．調(diào)節(jié)幅度逐漸下降，機能性遠(yuǎn)視和絕對遠(yuǎn)視的關(guān)系在變化著。舉例說明：總遠(yuǎn)視=4.00D 患者調(diào)節(jié)幅度=10D 調(diào)節(jié)幅度>總遠(yuǎn)視，因此總遠(yuǎn)視可以是機能性遠(yuǎn)視，該患者無矯正遠(yuǎn)距視力為20／

19、20。 隨著患者年齡的增大，他的調(diào)節(jié)幅度下降，其機能性遠(yuǎn)視將下降而絕對遠(yuǎn)視將增加。,,顯性遠(yuǎn)視：可以通過驗光發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)視(無散瞳驗光，稱為“干性驗光”)，顯性遠(yuǎn)視可以是機能性或絕對性或兩者的結(jié)合。顯性遠(yuǎn)視的量等于放在病人眼前的最大正鏡片度數(shù)，視力達到20／20(MPMVA)。所有的絕對遠(yuǎn)視為顯性：絕對遠(yuǎn)視是無法用調(diào)節(jié)中和的那一部分遠(yuǎn)視，因此，可以通常干性驗光發(fā)現(xiàn)。,,遠(yuǎn)視者習(xí)慣性使用調(diào)節(jié)，顯性遠(yuǎn)視可以不是總遠(yuǎn)視。隱性遠(yuǎn)視被調(diào)節(jié)所掩蓋

20、，使用普通驗光無法顯示，隱性遠(yuǎn)視是顯性遠(yuǎn)視(干性驗光)結(jié)果)和散瞳驗光(濕性驗光)的差異。 如果不使用散瞳劑我們發(fā)現(xiàn)不了隱性遠(yuǎn)視，隨著患者年齡的增長，我們檢查出來的遠(yuǎn)視比年輕時高，這并不能認(rèn)為遠(yuǎn)視在增加，而是隱性遠(yuǎn)視逐步變?yōu)轱@性遠(yuǎn)視。隱性遠(yuǎn)視+顯性遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視 絕對遠(yuǎn)視+機能性遠(yuǎn)視=總遠(yuǎn)視,,,所有的絕對性遠(yuǎn)視是顯性遠(yuǎn)視 所有的隱性遠(yuǎn)視是機能性,,總遠(yuǎn)視,三、遠(yuǎn)視的主要癥狀,遠(yuǎn)視者的主述或癥狀與患者的年齡、調(diào)節(jié)

21、幅度和遠(yuǎn)視程度有關(guān)，主要的癥狀如下： 無任何主述：如何患者擁有足夠的調(diào)節(jié)幅度來補償其遠(yuǎn)視，則其視力將會清晰、舒適， 無任何癥狀，如這類病人在體檢時發(fā)現(xiàn)，可以不作任何屈光矯正。其遠(yuǎn)視度數(shù)往往比較淺。·視覺疲勞：視覺疲勞的表現(xiàn)多樣，如眼部緊張、頭疼，通常發(fā)生在近距閱讀工作后。 眼睛流淚、紅眼、畏光等 視近模糊 調(diào)節(jié)遲鈍：表現(xiàn)為視遠(yuǎn)和視近轉(zhuǎn)換時出現(xiàn)模糊。,,遠(yuǎn)視的以上典型癥狀往往出現(xiàn)在低中度的遠(yuǎn)視者中，因為他們使用

22、調(diào)節(jié)來進行補償。對于低中度遠(yuǎn)視者，遠(yuǎn)距視力一般不受影響。高度遠(yuǎn)視者視力受影響。當(dāng)一位年輕的遠(yuǎn)視者(<40歲)主述有視力問題，一般近距視力問題嚴(yán)重于遠(yuǎn)距視力。 舒適閱讀的基本規(guī)律：患者使用少于調(diào)節(jié)幅度的1／2的調(diào)節(jié)，才能感覺舒適。若患者使用大于其調(diào)節(jié)幅度的1／2以保持良好的視力，則其會產(chǎn)生視覺疲勞癥狀。,三、遠(yuǎn)視與年齡,年齡<6歲：低中度遠(yuǎn)視者無任何癥狀，因為調(diào)節(jié)幅度很大，近距閱讀的需求幾乎無。高度遠(yuǎn)視者通常是在體檢

23、時發(fā)現(xiàn)、或伴有調(diào)節(jié)內(nèi)斜而被發(fā)現(xiàn)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜為近距內(nèi)斜大于遠(yuǎn)距內(nèi)斜，由高調(diào)節(jié)性輻輳／調(diào)節(jié)比例(高AC/A)引起。遠(yuǎn)視的正確矯正可以減少調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)性輻輳而消除和減低內(nèi)斜。年齡6~20歲：在該年齡段，患者的近距閱讀需求增大，特別是小學(xué)四年級后(約10歲左右)閱讀量增加很大，閱讀字變小，這些孩子開始出現(xiàn)對視力的抱怨問題。,,年齡20~40歲：在該年齡段，會出現(xiàn)頭疼視覺疲勞，近距離閱讀眼酸等癥狀，部分病人出現(xiàn)老視提前（35歲前），隨調(diào)節(jié)

24、幅度的減少，隱性遠(yuǎn)視變?yōu)轱@性遠(yuǎn)視。年齡>40歲：更依賴近距閱讀工作，而調(diào)節(jié)幅度明顯下降，隱性遠(yuǎn)視基本成為顯性遠(yuǎn)視，這些病人不僅需要近距閱讀附加，而且需要遠(yuǎn)距遠(yuǎn)視矯正。,四、遠(yuǎn)視的體征,外部觀察 眼睛比較小些 近距閱讀時需要特別的努力 眼睛刺激性發(fā)紅 遮蓋試驗內(nèi)斜遠(yuǎn)視眼解剖性體征 角膜平坦 直接眼底鏡發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)變小 前房較淺 瞳孔小(在未矯正的遠(yuǎn)視眼中比較明顯),五、與遠(yuǎn)視有關(guān)

25、的問題,弱視： 1．屈光性弱視：一般發(fā)生在高度遠(yuǎn)視兒童且未在6歲前給予適當(dāng)矯正。這類弱視可以通過及早發(fā)現(xiàn)并完全矯正，同時給予適當(dāng)視覺訓(xùn)練可以達到良好的治療效果。 2．斜視性弱視：繼發(fā)于固定性斜視(右眼或左眼固定性斜視)。斜視性弱視不會發(fā)生在交替性斜視。,,內(nèi)斜： 1．輻輳和調(diào)節(jié)是聯(lián)動的，當(dāng)調(diào)節(jié)發(fā)生時，必然會出現(xiàn)輻輳。調(diào)節(jié)所誘發(fā)的輻輳的量取 決于患者的AC／A。 AC／A因人而異，遠(yuǎn)視者比較高。 2．

26、遠(yuǎn)視者在未進行屈光矯正時，為了獲得清晰視力。在視遠(yuǎn)時就開始使用調(diào)節(jié)，視近時使用更多的調(diào)節(jié)，產(chǎn)生內(nèi)隱斜或內(nèi)斜。如果內(nèi)斜(固定性斜視)持續(xù)存在，就會出現(xiàn)斜視性弱視。,,閉角性青光眼 1．遠(yuǎn)視者的眼球相對比較小，前房也相對比較淺。 2．遠(yuǎn)視者散瞳前要特別注意檢查前房角。,第三節(jié) 散光,一、引言A．定義：眼球不同子午線上屈光力不同，形成兩個焦點和最小彌散斑B．散光的專用術(shù)語： 1．規(guī)則和不規(guī)則散光：最大屈光力和最小

27、屈光力主子午線成90度者為規(guī)則散光：不能成90度者為不規(guī)則散光； 2．同形和異形散光：雙眼均為同一類型的角膜散光(或都是順規(guī)，或都是逆規(guī))稱為同形散光；若一眼為順規(guī)一眼為逆規(guī)則稱為異形散光 3．對稱和不對稱散光：右眼和左眼的散光軸的和等于180度，稱為對稱性散光，反之為非對稱性；,,規(guī)則散光分為： 順規(guī)、 逆規(guī)、

28、 斜向散光,,,,,,,斜向散光,30,30,30,,c．臨床分類 1．SMA=單純性近視散光 2 SHA=單純性遠(yuǎn)視散光 3.CMA=復(fù)臺性近視散光 4 CHA=復(fù)合性遠(yuǎn)視散光 5 MA=混合散光,二、流行病學(xué),A．發(fā)病率：1945年Bannon檢測了2000例，發(fā)現(xiàn)5／6的人有散光 85％<2．00D65％<I．00D 33％=WR

29、 20％=AR 28％=斜性散光B．散光隨年齡的變化Duke．Elder： 10歲：92％WR；8％AR 80歲：14％WR~86％AR,三、散光的病因?qū)W,A．基因基礎(chǔ)：最大的因素：B．環(huán)境影響；硬鏡配戴不適誘發(fā)的散光；眼眶腫瘤；,四、散光患者,A．主訴／癥狀 1．視力下降一影響大小取決于散光的嚴(yán)重程度； 2．視覺疲勞：頭疼、流淚、燒灼感、間歇性視覺模糊、眼瞼痙攣； 3．單眼復(fù)視； 4．無任

30、何癥狀,B．散光檢查,1．視力：視力下降程度相對難預(yù)測，與散光的類型有關(guān) WR<AR<Oblique 最少受影響 影響最大 2．立體視覺：取決與水平像的侈開，散光影響立體視。 WR<AR<Oblique 最少受影響 影響最大 3．角膜曲率計：可以發(fā)現(xiàn)1)規(guī)則和不規(guī)則散光； 公式R（m）=1.3375/D 換算K讀數(shù)。,,4．驗光：驗光方法：1)檢影法；2)扇形

31、視力表方法；3)JCC方法 5．裂隙燈顯微鏡：診斷或發(fā)現(xiàn)病理性誘發(fā)的散光：1)眼瞼腫瘤；2)圓錐角膜；3) 縫線過緊； 6．檢眼鏡：協(xié)助診斷高度散光：1)眼底模糊；2)視神經(jīng)呈橢圓形。,,C．問題及解決方法 1．問題分類：如CMA WR等 散光／子午線形弱視：1)無病理性體征但視力無法通過光學(xué)矯正方法提高，由于未矯正的大散光；2)可能由于雙眼像的放大率不均等，造成雙眼競爭。 不規(guī)則散光：與病理性有關(guān)

32、,,2．治療計劃 a 兒童：1)由于調(diào)節(jié)的活躍性，兒童比較容易補償O．50--,0．75D的散光，它是通過聚焦前后調(diào)試，將最小彌散斑落在視網(wǎng)膜上：2)有些兒童，特別是喜歡從事大量閱讀或近距學(xué)習(xí)者，即使只有0．50D的散光，也需要矯正；3)兒童適應(yīng)性比較強，對于高度散光，兒童盡量全矯。 b．0．25D柱鏡：1)若無明顯的球性屈光不正，0.50D散光一般不于矯正；2)若患者需要進行球性近視或遠(yuǎn)視矯正，伴有0.25D散光

33、一般也予以矯正；,,c． 處方上的柱鏡度數(shù)主要通過主覺驗光獲得，對于檢影和角膜曲率檢測結(jié)果的散光也予以綜合考慮： d． 若檢影未發(fā)現(xiàn)散光，千萬不要給予散光處方； e． 成人對于柱鏡大的改變很難適應(yīng)。,五、近點散光,A．近點散光可能是引起患者近距工作不適的k可能原因： B．近距注視柱鏡軸位變化的原因可能有： 1)交叉眼球旋轉(zhuǎn) 2)散光性調(diào)節(jié)(由于睫狀肌收縮的不均等) 3)角膜曲率的變化