屈光不正和矯正

1、第二章：屈光不正和矯正,,,,,,近物視標,屈光矯正,調節(jié),屈光差異,,模糊=近物視標+屈光矯正+調節(jié)+屈光差異模糊=-處方(屈光差異)-工作距離(近物視標)+可用調節(jié)+矯正鏡片(屈光矯正),一、簡介,A 流行病學回顧 1．屈光不正的分布 a．峰值=+0.25D遠視 b．平均=+0.75D遠視 c． 50％的近視為低度近視(-0.50D)2．與年齡有關的變化a． 兒童發(fā)生近視越早，近視進展的速

2、度越快,,3．近視類型a． 屈光性近視：角膜、晶狀體參數超出了正常范圍b． 軸性近視：眼軸長度參數超出了正常范圍4．有關近視的非事實傳說a． IQ：近視者聰明b． 個性：近視者比較內向c． 閱讀能力：近視者閱讀速度比遠視者快或好,,B．近視的病因學 1.遺傳和環(huán)境 a． 遺傳：眼軸增長可能是基因決定的 b． 環(huán)境：環(huán)境性近點緊張或痊攣可能引起近視2．支持遺傳影響的資料a．1958·Wi

3、xson：雙生子研究(1)Identical twin：屈光不正相關性為0．99(2)Fraternal：屈光不正相關性為0．67(3)Siblings：屈光不正相關性為0．54,,b 1969一Hirsch and Ditmar(1)研究250兒重及其父母(2)遺傳是高度近視的最重要因素3．支持環(huán)境因素影響的資料a．1813一Ware(1)研究英國軍隊(2)近視與近距工作有關b．1864．Donder(1)近距工

4、作期間EOM的過度進展引起眼軸增長(2)肌肉緊張引起眼球屈光成分屈光力增加,,c． 近點緊張和近視的研究(1)1954一Young：Pullman，Washington study 研究學術團體和農民 結論：在學術團體人群中近視發(fā)生率高(3)1969：Young：Point Barrow，Alaska study 研究愛斯基摩人 研究愛斯基摩人幾代人 結論：平均+l.70D，受過教育的兒童：+o．33D。

5、(4)1981：Young：Monkey studies 比較野生的猴子和籠養(yǎng)猴子 籠養(yǎng)猴子發(fā)生了近視,,d． 環(huán)境誘發(fā)性近視的可能機制(1)睫狀肌痙攣／Hypertrophy 當收縮頻率太高時出現痙攣 持續(xù)痙攣一CM hypertrophy一晶狀體處于持續(xù)調節(jié)狀態(tài)(2)近點緊張使鞏膜發(fā)生了變化鞏膜的硬度減弱,二、關聯性近視（單純性近視）,A．癥狀 1．遠距模糊／近距視力好 2．遠距視力

6、波動 3．近距工作視力出現模糊 4．注視遠距時瞇眼 B．近視檢查 1．外觀：遠距注視瞇眼 2．病史 3．檢測視力,,4．靜態(tài)檢影 a． 控制調節(jié)的重要性 (1)近軸調節(jié)：當大物體放置眼前時所誘發(fā)的調節(jié) (2)造成矯正過度 b． 檢影速度：加快檢影速度可以防止調節(jié) c． 剪動 (1)可見于部分近視眼 (2)比較難分析：避開放射周邊的影動,,5

7、．主覺驗光 a.近視者對視覺的清晰度是比較挑剔的 b.防止過矯，切記MPMVA6．試戴鏡的優(yōu)點 a． 大視場 b． 小的頂點距離 c．PD調整 d 鼻托調整 e． 頭位調整 f . 對注視物體感知的真實性,,c．對框架眼鏡的特殊考慮： 1．度數改變=調節(jié)需求和輻輳也發(fā)生相應改變 2．度數增加=鏡片邊緣增厚。指導選用小鏡框、高折射率材料。 3．度數增加

8、=反射增加。應使用抗反射膜 4．度數增加=像差增加?？赡軙黾优浯鞯倪m應期 5．度數增加=重量增加。應考慮使用樹脂材料或高折射率材料 6．度數增加=PD的作用更加突出。因為可能誘發(fā)的棱鏡效應增加。,三、復合性近視（>-4.00D),A．同義詞 1．病理性近視 2．變性性近視B. 類型 1．先天性(1～2％)單側或雙側性，可能與以下因素有關 a．胚胎裂閉合不全 b． 葡萄腫

9、 c． 牛眼：先天性青光眼,,2．發(fā)育性：基因基礎 3．繼發(fā)性(繼發(fā)于疾病)a． 高熱引起：破壞了膠原纖維結構b． 膠原纖維疾?。厚R凡氏綜合癥,,c．病理性近視的結構變化 1．視網膜 a． 視網膜脫離、撕裂和破洞的高危性 b． 黃斑出血和新生血管的高危性 2．視神經 a． 較大杯盤比 b． 可能與開角性青光眼有關 3．玻璃體 a． 在

10、年齡較輕時出現玻璃體液化 b． 在年齡較輕時出現玻璃體后脫離 4．鞏膜牽拉：可能與后葡萄膜腫形成有關,,D．病理性近視的癥狀 1．遠距視力下降 2．非常差的夜間視力：視網膜桿細胞受影響 3色覺改變：容易有脈絡膜-視網膜變性 4．漂浮物：與玻璃體液化有關 5．火花閃耀：與玻璃體．視網膜牽拉有關,,E．病理性近視的檢查 1．驗光 2．戴鏡驗光 a． 使用病人原有的框架 b． 保持頂

11、點距離不變 c． 病人發(fā)生調節(jié)的可能性較小 3．眼部健康檢查：必須非常全面和仔細 a． 眼前節(jié)檢查 b． 仔細散瞳檢查眼底,,F．問題和處理計劃 1．問題 a． 病理性近視 b． 有關的病理反應 2．計劃 a． 驗光配鏡處方 b． 檢測病理變化和發(fā)展 c． 病人教育：教育其青光眼、網脫等的高危性。,四、近視控制,A．雙光或漸進：消除調節(jié)和輻輳

12、 B．視覺訓練：放松調節(jié) C．BI棱鏡：消除眼動緊張 D．散瞳劑：不使用 E．角膜塑型鏡 1．使用特殊的硬性隱形眼鏡將角膜變平坦： 2．對于低度近視，可以將近視度數完全消除，消除后需要保持鏡來維持。,,F．屈光手術G．假性近視 A． 癥狀：持續(xù)閱讀后朝遠處看，視力模糊，稍后視力轉好 B． 檢查：調節(jié)和調節(jié)痙攣 C． 治療 1．不給予處方 2．

13、視覺訓練 3．雙光(遠距平光),,五、突發(fā)近視 A．糖尿病 B．藥物誘發(fā) 1．副交感神經興奮劑 2.膽堿脂酶抑制劑 C．圓錐角膜 D．與年齡有關的核性白內障 E．眼部外傷：繼發(fā)睫狀體痙攣,第二節(jié) 遠視,一、遠視的定義和分類： 定義：當調節(jié)放松時，平行光線經過眼球后聚焦在視網膜后面。因此遠視者的遠點為虛點。 當遠視度數較低時，患者可以利用其調節(jié)能力，增加跟球的屈光度

14、，將光線聚焦在視網膜上，從而獲得清晰視力。但是，隨著年齡增大，調節(jié)幅度下降，這種調節(jié)補償能力下降，從而又開始出現視力模糊。,一、遠視分類方法,遠視分為：關聯性(Correlational)和(Component)成分性遠視。關聯性遠視：是最常見的遠視類型，也稱為單純性遠視，通常低于+6. 00D，為眼軸較短或 眼球屈光成分較弱而引起，或因晶狀體核或角膜折射率太低等因素引起。成分性遠視：也稱為病理性遠視，該類型遠視通常高于+6．

15、00D，是由于眼球的某成分超出了正常變化范圍，可以為先天性和獲得性。,,1．短眼軸(眼軸長度非常短)先天性小眼球 視網膜水腫(將感光接受器推向前，造成眼軸變短) 眼眶外傷 中央性視網膜嚴重病變 外傷2．曲率(角膜非常平坦) 先天性平坦角膜(35．00D--36．00D，正常為43．00D) 代謝變化(屈光指數變化) 無晶狀體眼(先天性或術后),,臨床上還習慣將遠視分為：低度、中度和高度。

16、低度遠視：+0.25~+3.00D，該范圍遠視在年輕時可不影響視力(40歲以前)中度遠視：+3．00D~+5．00D，視力受影響，并伴有不舒服或視覺疲勞的癥狀。高度遠視：>+5．00D，視力受影響，非常模糊，但視覺疲勞或不舒服癥狀反而不強烈．因為遠視度數太高，患者無法使用調節(jié)。,二、根據調節(jié)來對遠視分類：,年齡輕低中度遠視患者(<5.00D)擁有足夠的調節(jié)可以獲得非常好的遠距視力，因此單純檢測視力無法發(fā)現患者有遠視。遠視

17、者習慣性使用調節(jié)回產生睫狀體的痙攣，從而掩蓋了屈光不正，只有使用散瞳藥后才顯露遠視。 但是使用散瞳藥在抑制調節(jié)的同時，將睫狀體的神經基礎張力也抑制了，因此，散瞳后的遠視度數往往大于真實存在的遠視。,,將遠視分類：總遠視、功能性遠視、絕對遠視、顯性遠視、隱性遠視?？傔h視：為實際存在的遠視總量(只有無任何調節(jié)的老視者才能測出)，一般我們是無法測量的，使用散瞳可以發(fā)現總遠視。機能性遠視：可以使用調節(jié)進行中和的總遠視中的一部分遠視。絕對遠

18、視：調節(jié)無法中和的那一部分遠視機能性遠視+絕對遠視=總遠視,,當患者非常年輕，其調節(jié)幅度大于總遠視時，總遠視與機能性遠視相等，此時絕對遠視為零。 當患者無調節(jié)幅度時，總遠視為絕對遠視，此時機能性遠視為零。 隨著患者年齡的增大．調節(jié)幅度逐漸下降，機能性遠視和絕對遠視的關系在變化著。舉例說明：總遠視=4.00D 患者調節(jié)幅度=10D 調節(jié)幅度>總遠視，因此總遠視可以是機能性遠視，該患者無矯正遠距視力為20／

19、20。 隨著患者年齡的增大，他的調節(jié)幅度下降，其機能性遠視將下降而絕對遠視將增加。,,顯性遠視：可以通過驗光發(fā)現的遠視(無散瞳驗光，稱為“干性驗光”)，顯性遠視可以是機能性或絕對性或兩者的結合。顯性遠視的量等于放在病人眼前的最大正鏡片度數，視力達到20／20(MPMVA)。所有的絕對遠視為顯性：絕對遠視是無法用調節(jié)中和的那一部分遠視，因此，可以通常干性驗光發(fā)現。,,遠視者習慣性使用調節(jié)，顯性遠視可以不是總遠視。隱性遠視被調節(jié)所掩蓋

20、，使用普通驗光無法顯示，隱性遠視是顯性遠視(干性驗光)結果)和散瞳驗光(濕性驗光)的差異。 如果不使用散瞳劑我們發(fā)現不了隱性遠視，隨著患者年齡的增長，我們檢查出來的遠視比年輕時高，這并不能認為遠視在增加，而是隱性遠視逐步變?yōu)轱@性遠視。隱性遠視+顯性遠視=總遠視 絕對遠視+機能性遠視=總遠視,,,所有的絕對性遠視是顯性遠視 所有的隱性遠視是機能性,,總遠視,三、遠視的主要癥狀,遠視者的主述或癥狀與患者的年齡、調節(jié)

21、幅度和遠視程度有關，主要的癥狀如下： 無任何主述：如何患者擁有足夠的調節(jié)幅度來補償其遠視，則其視力將會清晰、舒適， 無任何癥狀，如這類病人在體檢時發(fā)現，可以不作任何屈光矯正。其遠視度數往往比較淺。·視覺疲勞：視覺疲勞的表現多樣，如眼部緊張、頭疼，通常發(fā)生在近距閱讀工作后。 眼睛流淚、紅眼、畏光等 視近模糊 調節(jié)遲鈍：表現為視遠和視近轉換時出現模糊。,,遠視的以上典型癥狀往往出現在低中度的遠視者中，因為他們使用

22、調節(jié)來進行補償。對于低中度遠視者，遠距視力一般不受影響。高度遠視者視力受影響。當一位年輕的遠視者(<40歲)主述有視力問題，一般近距視力問題嚴重于遠距視力。 舒適閱讀的基本規(guī)律：患者使用少于調節(jié)幅度的1／2的調節(jié)，才能感覺舒適。若患者使用大于其調節(jié)幅度的1／2以保持良好的視力，則其會產生視覺疲勞癥狀。,三、遠視與年齡,年齡<6歲：低中度遠視者無任何癥狀，因為調節(jié)幅度很大，近距閱讀的需求幾乎無。高度遠視者通常是在體檢

23、時發(fā)現、或伴有調節(jié)內斜而被發(fā)現。調節(jié)性內斜為近距內斜大于遠距內斜，由高調節(jié)性輻輳／調節(jié)比例(高AC/A)引起。遠視的正確矯正可以減少調節(jié)，從而減少調節(jié)性輻輳而消除和減低內斜。年齡6~20歲：在該年齡段，患者的近距閱讀需求增大，特別是小學四年級后(約10歲左右)閱讀量增加很大，閱讀字變小，這些孩子開始出現對視力的抱怨問題。,,年齡20~40歲：在該年齡段，會出現頭疼視覺疲勞，近距離閱讀眼酸等癥狀，部分病人出現老視提前（35歲前），隨調節(jié)

24、幅度的減少，隱性遠視變?yōu)轱@性遠視。年齡>40歲：更依賴近距閱讀工作，而調節(jié)幅度明顯下降，隱性遠視基本成為顯性遠視，這些病人不僅需要近距閱讀附加，而且需要遠距遠視矯正。,四、遠視的體征,外部觀察 眼睛比較小些 近距閱讀時需要特別的努力 眼睛刺激性發(fā)紅 遮蓋試驗內斜遠視眼解剖性體征 角膜平坦 直接眼底鏡發(fā)現視網膜細節(jié)變小 前房較淺 瞳孔小(在未矯正的遠視眼中比較明顯),五、與遠視有關

25、的問題,弱視： 1．屈光性弱視：一般發(fā)生在高度遠視兒童且未在6歲前給予適當矯正。這類弱視可以通過及早發(fā)現并完全矯正，同時給予適當視覺訓練可以達到良好的治療效果。 2．斜視性弱視：繼發(fā)于固定性斜視(右眼或左眼固定性斜視)。斜視性弱視不會發(fā)生在交替性斜視。,,內斜： 1．輻輳和調節(jié)是聯動的，當調節(jié)發(fā)生時，必然會出現輻輳。調節(jié)所誘發(fā)的輻輳的量取 決于患者的AC／A。 AC／A因人而異，遠視者比較高。 2．

26、遠視者在未進行屈光矯正時，為了獲得清晰視力。在視遠時就開始使用調節(jié)，視近時使用更多的調節(jié)，產生內隱斜或內斜。如果內斜(固定性斜視)持續(xù)存在，就會出現斜視性弱視。,,閉角性青光眼 1．遠視者的眼球相對比較小，前房也相對比較淺。 2．遠視者散瞳前要特別注意檢查前房角。,第三節(jié) 散光,一、引言A．定義：眼球不同子午線上屈光力不同，形成兩個焦點和最小彌散斑B．散光的專用術語： 1．規(guī)則和不規(guī)則散光：最大屈光力和最小

27、屈光力主子午線成90度者為規(guī)則散光：不能成90度者為不規(guī)則散光； 2．同形和異形散光：雙眼均為同一類型的角膜散光(或都是順規(guī)，或都是逆規(guī))稱為同形散光；若一眼為順規(guī)一眼為逆規(guī)則稱為異形散光 3．對稱和不對稱散光：右眼和左眼的散光軸的和等于180度，稱為對稱性散光，反之為非對稱性；,,規(guī)則散光分為： 順規(guī)、 逆規(guī)、

28、 斜向散光,,,,,,,斜向散光,30,30,30,,c．臨床分類 1．SMA=單純性近視散光 2 SHA=單純性遠視散光 3.CMA=復臺性近視散光 4 CHA=復合性遠視散光 5 MA=混合散光,二、流行病學,A．發(fā)病率：1945年Bannon檢測了2000例，發(fā)現5／6的人有散光 85％<2．00D65％<I．00D 33％=WR

29、 20％=AR 28％=斜性散光B．散光隨年齡的變化Duke．Elder： 10歲：92％WR；8％AR 80歲：14％WR~86％AR,三、散光的病因學,A．基因基礎：最大的因素：B．環(huán)境影響；硬鏡配戴不適誘發(fā)的散光；眼眶腫瘤；,四、散光患者,A．主訴／癥狀 1．視力下降一影響大小取決于散光的嚴重程度； 2．視覺疲勞：頭疼、流淚、燒灼感、間歇性視覺模糊、眼瞼痙攣； 3．單眼復視； 4．無任

30、何癥狀,B．散光檢查,1．視力：視力下降程度相對難預測，與散光的類型有關 WR<AR<Oblique 最少受影響 影響最大 2．立體視覺：取決與水平像的侈開，散光影響立體視。 WR<AR<Oblique 最少受影響 影響最大 3．角膜曲率計：可以發(fā)現1)規(guī)則和不規(guī)則散光； 公式R（m）=1.3375/D 換算K讀數。,,4．驗光：驗光方法：1)檢影法；2)扇形

31、視力表方法；3)JCC方法 5．裂隙燈顯微鏡：診斷或發(fā)現病理性誘發(fā)的散光：1)眼瞼腫瘤；2)圓錐角膜；3) 縫線過緊； 6．檢眼鏡：協助診斷高度散光：1)眼底模糊；2)視神經呈橢圓形。,,C．問題及解決方法 1．問題分類：如CMA WR等 散光／子午線形弱視：1)無病理性體征但視力無法通過光學矯正方法提高，由于未矯正的大散光；2)可能由于雙眼像的放大率不均等，造成雙眼競爭。 不規(guī)則散光：與病理性有關

32、,,2．治療計劃 a 兒童：1)由于調節(jié)的活躍性，兒童比較容易補償O．50--,0．75D的散光，它是通過聚焦前后調試，將最小彌散斑落在視網膜上：2)有些兒童，特別是喜歡從事大量閱讀或近距學習者，即使只有0．50D的散光，也需要矯正；3)兒童適應性比較強，對于高度散光，兒童盡量全矯。 b．0．25D柱鏡：1)若無明顯的球性屈光不正，0.50D散光一般不于矯正；2)若患者需要進行球性近視或遠視矯正，伴有0.25D散光

33、一般也予以矯正；,,c． 處方上的柱鏡度數主要通過主覺驗光獲得，對于檢影和角膜曲率檢測結果的散光也予以綜合考慮： d． 若檢影未發(fā)現散光，千萬不要給予散光處方； e． 成人對于柱鏡大的改變很難適應。,五、近點散光,A．近點散光可能是引起患者近距工作不適的k可能原因： B．近距注視柱鏡軸位變化的原因可能有： 1)交叉眼球旋轉 2)散光性調節(jié)(由于睫狀肌收縮的不均等) 3)角膜曲率的變化