機(jī)械通氣概論---任

1、機(jī)械通氣概論,涼山州第一人民醫(yī)院 任世友,定義,機(jī)械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（Ventilator，呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法,機(jī)械通氣目的,① 提高氧合作用② 改善通氣③ 減少呼吸作功④ 減少心肌作功⑤ 使通氣方式正?；?應(yīng)用范圍,心肺復(fù)蘇呼吸衰竭康復(fù)治療預(yù)防性機(jī)械通氣,適應(yīng)證,呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者；呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；呼吸節(jié)

2、律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,,ARDS：吸氧濃度>50％，PaO270-80mmHg；PaO2氧療后35 or <6-8次/分；肺性腦病Asthma：神經(jīng)精神癥狀；II型呼衰,禁忌癥及相對(duì)禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大皰；低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；嚴(yán)重肺出血；缺血性

3、心臟病及充血性心力衰竭,類(lèi)型,按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時(shí)型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式,,按呼吸機(jī)與患者的連接方式分為無(wú)創(chuàng)通氣－鼻罩、面罩、喉罩　　　　　　鼻囊管、唇封、接口器有創(chuàng)通氣－經(jīng)口/鼻氣管插管　　　　　　　氣管切開(kāi),面罩與鼻罩,喉罩,,氣管插管,,氣管切開(kāi),,,,,氣管插管創(chuàng)傷小，發(fā)生感染可能性小，不留疤痕需要的護(hù)理較低適于急救留置時(shí)間較短,氣管切開(kāi)明顯減少無(wú)效腔氣流阻力小便

4、于吸出分泌物患者可吞咽容易耐受，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),呼吸機(jī)使用步驟,不同情況下呼吸機(jī)的選用,應(yīng)用場(chǎng)合 MV時(shí)間 呼吸機(jī)性能要求心肺復(fù)蘇 數(shù)分～數(shù)小時(shí) 簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，不需要調(diào)節(jié)FiO2手術(shù)后 數(shù)小時(shí)～數(shù)天 定容、定壓，同步，需要調(diào)節(jié)FiO2NM病變 數(shù)周～數(shù)年 定容、定壓，同步，濕化，需要調(diào)節(jié)FiO2 C

5、OPD加重 數(shù)日～數(shù)月 能調(diào)I:E、PEEP，同步，需要調(diào)節(jié)FiO2ARDS等 數(shù)日～數(shù)周 功率較大的定容呼吸機(jī)，能調(diào)節(jié)FiO2及PEEP,,,,呼吸機(jī)的工作臺(tái)面,,監(jiān)測(cè)模板（反映病人實(shí)際情況）,報(bào)警模板（設(shè)置報(bào)警上下限）,控制模板（設(shè)置參數(shù)）,機(jī)械通氣基本模式,A.控制呼吸（CMV ）呼吸頻率和潮氣量均由呼吸機(jī)決定用于自主呼吸消失或微弱者,CMV模式壓力時(shí)間曲線(xiàn)

6、,,B.輔助呼吸（AMV） 由自主呼吸觸發(fā), 機(jī)器提供預(yù)設(shè)的潮氣量, 即呼吸頻率由患者決定, 潮氣量由機(jī)器決定 用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人,A/C模式壓力時(shí)間曲線(xiàn),,C.同步間斷指令呼吸（SIMV ）機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸, 不足部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充 指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時(shí)用,SIMV模

7、式壓力時(shí)間曲線(xiàn),,D.呼氣末正壓通氣（PEEP）與持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓，可防止肺泡萎陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性,CPAP壓力時(shí)間曲線(xiàn),P53 t,,,,,,,E.壓力支

8、持通氣 （ PSV ）自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助呼吸頻率由病人決定，潮氣量由病人和機(jī)器共同決定,PSV壓力時(shí)間曲線(xiàn),P5 t,,,,,,,,F 雙水平正壓通氣 （ BiPAP）帶有PEEP的壓力支持,模式小結(jié),潮氣量 頻率　C

9、 機(jī)器 機(jī)器　A 機(jī)器 病人SIMV 指令 機(jī)器 機(jī)器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機(jī)器 病人,,,,,,,,,,參數(shù)設(shè)定,潮氣量（ V

10、t）,一般為5～15ml/kg定容通氣模式預(yù)置Vt，定壓通氣模式通過(guò)調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來(lái)獲得一定量的Vt對(duì)Vt的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過(guò)高為原則，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30～35cmH2O對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8ml/kg）通氣,呼吸頻率（f）,應(yīng)與Vt相配合，以保證一定的MV應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：一般為12～20次/分，而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的f輔

11、以較小的Vt通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率,吸呼比（I/E）,一般為1/2COPD: 較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，一般可小于1/2ARDS: 適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合,吸氣流速,與Vt、患者

12、的吸氣用力、通氣驅(qū)動(dòng)有關(guān)成人：40－100L/min，平均60L/min兒童：4－10L/min受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時(shí)間,FiO2,初始常設(shè)為100％FiO2＞50%時(shí)需警惕氧中毒原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2,PEEP,目標(biāo)值：FiO290%一般從低水平（3~5cmH2O）開(kāi)始，逐漸上調(diào)（每次2～3cmH2

13、O），待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)COPD：75％ PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2OARDS患者拐點(diǎn)水平的壓力為10～15 cmH2O,,“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；（6）達(dá)到上述要求的最小PEEP。,觸發(fā)靈敏度（ trigger）,分為壓力和流速觸發(fā)吸氣開(kāi)始到機(jī)器開(kāi)始送氣時(shí)間越短越好壓力觸發(fā)很難低于110～

14、120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms設(shè)置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/min,流速波形,一般分方波、正弦波、加速波和減速波減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,嘆氣（ sigh）,機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法常用于長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者,BiPAP呼吸機(jī)的應(yīng)用

15、,準(zhǔn)備,檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)更換濾網(wǎng)檢查聯(lián)接管，避免漏氣長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng),調(diào)整呼吸機(jī),初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵EPAP：最低位置（PEEP）IPAP：5－6 cmH2O（PSV）,聯(lián)接,聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右固定面罩：使患者感覺(jué)舒適聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī)！,調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP每次1－3cmH2O每2－6min增加1次，直至呼吸平穩(wěn)逐漸增加EPAP至4－6cmH2OIPAP隨

16、EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過(guò)大,呼吸機(jī)報(bào)警,常見(jiàn)報(bào)警原因,立即危及生命的報(bào)警,報(bào)警特點(diǎn)： 重復(fù)報(bào)警，報(bào)警指示器閃亮，響亮的聲音，報(bào)警聲不能消除。常見(jiàn)原因： 斷電或電力不足，窒息，氣源壓力不足，氣源壓力過(guò)度，呼氣閥和記時(shí)器失靈。,危及生命的潛在威脅的報(bào)警,報(bào)警特點(diǎn)： 間斷性，柔和的聲光報(bào)警，可消除報(bào)警聲音。常見(jiàn)原因： 備用電池電壓不足，管路漏氣，空氧

17、混合器失靈，氣路部分阻塞，濕化溫度過(guò)高或過(guò)低，濕化器失靈，peep過(guò)大或過(guò)小等,不會(huì)危及生命的報(bào)警,報(bào)警特點(diǎn)： 僅有光報(bào)警見(jiàn)于： 中樞驅(qū)動(dòng)能力的變化，呼吸動(dòng)力的變化，內(nèi)源性PEEP大于5 cm H2O,報(bào)警限設(shè)定,低于或高于10％～15％需要低值或高值,氣道壓過(guò)低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常,,易發(fā)生漏氣部位： 1.與濕化器、過(guò)濾器、存水瓶連接的主

18、回路 2.在連的計(jì)量吸入器（MDI）或霧化器 3.鄰近壓力監(jiān)護(hù)儀、流量監(jiān)護(hù)儀回路 4.呼出氣監(jiān)護(hù)裝置 5.在連的密閉吸引導(dǎo)管 6.溫度監(jiān)測(cè)器 7.呼氣活瓣漏氣，活瓣封閉不嚴(yán)或安裝不當(dāng),氣道壓過(guò)高原因,氣道問(wèn)題： 咳嗽、氣道分泌物和黏液栓阻 塞、病人咬管等病人相關(guān)情況：肺順應(yīng)性降低（心源性肺水腫、ARDS早期階段）；氣道阻力增加（氣道狹窄、分泌物阻塞導(dǎo)管或氣道.支氣管痙攣）；外源性肺受壓（氣壓傷）

19、；管路積水；回路內(nèi)管道紐結(jié)等呼吸機(jī)問(wèn)題：吸氣或呼氣活瓣故障；霧化吸入時(shí)藥物沉積,通氣量過(guò)低原因,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過(guò)低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過(guò)高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足,,,,機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,過(guò)度通氣/通氣不足氧中毒呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功

20、能不全（VIDD）呼吸機(jī)依賴(lài)上呼吸道堵塞肺不張,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓胸內(nèi)壓↑→回心血量↓心律失常通氣不良→心肌缺氧深部靜脈血栓形成與長(zhǎng)期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān),氣管和鄰近組織損傷,氣管食管瘺喉?yè)p傷血管損傷,消化系統(tǒng)并發(fā)癥,胃腸脹氣上消化道出血肝功能損害,機(jī)械通氣過(guò)程中的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容,一般生命體征：神志﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征： 呼吸困難程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同

21、步性等循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓、尿量等 呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量等,,氧飽和度和血?dú)夥治觯篠pO2﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線(xiàn)、生化指標(biāo)等,撤機(jī),撤機(jī)指征,一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定呼吸功能明顯改善血?dú)夥治龇€(wěn)定無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂病人能夠配合,撤離機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備,有效治療引起呼吸障礙的原發(fā)??；糾正機(jī)體的病理生理狀態(tài)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)功能和氧輸

22、送能力，營(yíng)養(yǎng)狀況等；解除患者心理上的不安,撤離機(jī)械通氣的呼吸生理參數(shù),PEEP 5ml/kg；呼吸頻率RR 60mmHg，F(xiàn)iO2 200；PaCO2達(dá)到正常范圍或COPD患者緩解期水平；VD/VT <0.6,撤離機(jī)械通氣的技術(shù)方法,試驗(yàn)性的自主呼吸方式；SIMV或IMV方式；PSV方式；SIMV與PSV方式并用；經(jīng)T型管自主呼吸方式；CPAP、MMV、APPV等方式；“PIC window”,,,,,Th