機(jī)械通氣概述

1、機(jī)械通氣的概述,2,機(jī) 械 通 氣,概念基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),3,概 念,機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時(shí)可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。,4,發(fā) 展 歷 史,1928年 iron lung 1934年 Frenkner研制出第一臺(tái)氣動(dòng)限壓呼吸機(jī)——“Spir

2、opulsator”1948年 美國(guó)Bennett發(fā)明間歇正壓呼吸機(jī)TV-2P1951年 瑞典Engstrom Medical公司生產(chǎn)出第一臺(tái)定容呼吸機(jī)Engstrom100取代了當(dāng)時(shí)的“鐵肺”1964年 Emerson第一臺(tái)電動(dòng)控制呼吸機(jī)80年代以來(lái) 新一代多功能電腦型呼吸機(jī)我國(guó)起步晚，1958年在上海制成鐘罩式正負(fù)壓呼吸機(jī)。1971年制成電動(dòng)時(shí)間切換定容呼吸機(jī)。,1928年 iron lung,,美國(guó)田納西州女子奧德

3、爾頓因患上小兒麻痹，以致身體無(wú)法呼吸，終生都要依靠“鐵肺”活命，在這個(gè)“鐵肺”里生活了57年，日前奧德?tīng)栴D度過(guò)了她的60大壽。,Simense900c,Bennet8400,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),9,機(jī) 械 通 氣,概念基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),10,基 本 原 理,吸氣時(shí)呼吸機(jī)將空氧混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性膨脹；呼氣時(shí)利用肺和胸廓的彈性回縮使肺或肺泡自動(dòng)萎

4、縮，排出氣體，產(chǎn)生呼氣。,,,,,,,,,,,,,,,,,,自主呼吸過(guò)程,機(jī)械通氣與自主呼吸比較(一),機(jī)械通氣與自主呼吸比較(二),自主呼吸 機(jī)械通氣吸氣信號(hào)來(lái)源 呼吸中樞 呼吸中樞或呼吸機(jī)吸氣動(dòng)力 吸氣肌收縮產(chǎn)生的負(fù)壓 呼吸機(jī)提供的正壓吸氣期肺泡內(nèi)壓

5、 低于大氣壓 高于大氣壓潮氣量 主要由患者吸氣力量決定 主要由設(shè)置潮氣量支持壓力決定切換方式 患者控制 呼吸機(jī)或患者控制呼氣動(dòng)力 胸廓與肺的彈性回縮 胸廓與肺的彈性回縮 呼氣末肺泡內(nèi)壓 等于大氣壓

6、 等于或高于大氣壓,,,,,,,,,15,機(jī)械通氣的病理生理目的,支持肺泡通氣減少呼吸功糾正通氣/血流比例失調(diào)維持或增加肺容積,16,支持肺泡通氣,對(duì)于通氣不足的病人，依靠機(jī)械通氣為病人提供部分或全部的通氣量。,17,減少呼吸功,通過(guò)機(jī)械通氣做功，使患者呼吸肌做功減少，降低呼吸肌氧耗，從而緩解呼吸困難癥狀，緩解呼吸肌疲勞，并改善其它重要器官或組織的氧供。,18,糾正通氣/血流比例失調(diào),正壓通氣可改善吸入氣體在肺

7、內(nèi)分布的均勻性，改善通氣/血流比例，提高血氧含量。,19,維持或增加肺容積,機(jī)械通氣使肺臟充分膨脹，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常。應(yīng)用PEEP可維持或增加功能殘氣量，用于治療術(shù)后低氧血癥和ARDS等。,機(jī)械通氣的臨床目標(biāo),糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性,21,機(jī) 械 通 氣,概念

8、基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),22,適 應(yīng) 癥,治療性機(jī)械通氣心肺復(fù)蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭，如ARDS、肺水腫、肺不 張、 肺栓塞、肺炎等。呼吸機(jī)械功能失調(diào)或喪失。 非特異性衰弱，不能代償呼吸做功的增加。,23,適 應(yīng) 癥,預(yù)防性機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。術(shù)后恢復(fù)期病人，過(guò)度肥胖、慢性阻塞性肺疾患行胸腹部手術(shù)、嚴(yán)重代謝紊亂等。

9、吸入性肺損傷。惡病質(zhì)、嚴(yán)重衰弱病人。,24,禁 忌 癥,機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)的禁忌癥一些特殊疾病應(yīng)首先作必要的處理 張力性氣胸或氣胸 －胸腔閉式引流 上呼吸道梗阻 －機(jī)械通氣前盡可能清除肺大泡 －限制氣道平臺(tái)壓、密切監(jiān)測(cè) 嚴(yán)重的心功能不全 －血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，維持合適的心臟前負(fù)荷,25,應(yīng) 用 指 征,FIO2>40%,PaO260mmHg，pH35bpm潮氣量0.6,26,機(jī) 械 通 氣,概念基本

10、原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),27,呼吸機(jī)的連接方法,面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開(kāi)造口置管,28,面罩鼻罩連接,適用于呼吸衰竭較輕，意識(shí)障礙較輕，呼吸道自潔能力完整，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸機(jī)采用面罩（鼻罩）連接。,鼻罩及其連接,面罩及其連接,31,鼻面罩的并發(fā)癥,氣壓傷 壓力過(guò)高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等。皮膚壓傷 頭帶過(guò)緊所致，注意調(diào)整頭帶到病人比較舒

11、適的程度。胃腸脹氣 必要時(shí)插胃管減壓。注意由于惡心嘔吐引起窒息。,32,呼吸機(jī)的連接方法,人工氣道將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。適應(yīng)證上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損清除氣道分泌物提供機(jī)械通氣的通道,33,氣管插管,有經(jīng)口腔或鼻腔二種經(jīng)口插管插入相對(duì)容易，快速，管徑可相對(duì)較粗，吸痰順利。缺點(diǎn)是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時(shí)間不能太長(zhǎng)。經(jīng)鼻

12、插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進(jìn)食、飲水。耐受性好，可長(zhǎng)期留置。缺點(diǎn)是口徑偏小，不利于吸痰。,34,人工氣道:氣管插管,35,氣管切開(kāi),需長(zhǎng)期行機(jī)械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無(wú)禁忌證，可行氣管切開(kāi)。優(yōu)點(diǎn)：吸痰方便，效果好，不影響進(jìn)食進(jìn)水，可長(zhǎng)期保留，切開(kāi)前插入氣管插管，以保證切開(kāi)順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停。,氣 管 插 管及氣管切開(kāi)置 管,37,人工氣道梗阻的處

13、理,常見(jiàn)原因?qū)Ч芘で鷼饽茵蕹龆氯麑?dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口痰栓或異物阻塞管道氣管壁塌陷管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。 處理方法調(diào)整人工氣道位置抽出氣囊氣體試驗(yàn)性插入吸痰管并吸痰。若氣道梗阻不緩解，應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)所置套管，重新建立人工氣道。,,,39,機(jī) 械 通 氣,概念基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī)并發(fā)癥,40,呼 吸 機(jī) 原 理,呼吸

14、機(jī)的類型類型與呼吸機(jī)吸——呼切換方式有關(guān)，大致可分成壓力切換、容量切換、時(shí)間切換與流速切換方式。工作原理觸發(fā)方式 壓力、流量、時(shí)間控制方式 容量、壓力切換方式 時(shí)間、流量、壓力,41,呼吸機(jī)的分類,按照壓力方式及作用體外式負(fù)壓呼吸機(jī)：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機(jī)直接作用于氣道的正壓呼吸機(jī)：按照動(dòng)力來(lái)源氣動(dòng)呼吸機(jī)電動(dòng)呼吸機(jī)電控、氣動(dòng)呼吸機(jī)。 按照吸氣向呼氣的切換方式 壓力切換型；容積切換型；時(shí)間切換

15、型；流速切換型；聯(lián)合切換型。,42,呼吸機(jī)的分類,按通氣頻率的高低 常規(guī)頻率呼吸機(jī)：目前常用的呼吸機(jī)多為此種類型高頻噴射呼吸機(jī)：可控制頻率在1～20Hz高頻震蕩呼吸機(jī)：頻率在50Hz以上。按應(yīng)用對(duì)象 成人呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)成人－小兒兼用呼吸機(jī)。按驅(qū)動(dòng)氣體回路直接驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)（單回路）間接驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)（雙回路）。,急救呼吸器與多功能呼吸器,呼吸機(jī)模式介紹,通氣模式：是呼吸機(jī)完成機(jī)械通氣的方式，每個(gè)模式包括固定參數(shù)。,46

16、,常 用 通 氣 模 式,輔助/控制通氣（A/C）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）,47,新型通氣模式,分鐘指令性通氣(mandatory minute ventilation, MMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressure regulated volume control ventil

17、ation, PRVCV)壓力限定通氣(pressure limit ventilation, PLV)氣道壓力釋放通氣(airway pressure release ventilation, APRV)雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure, BiPAP or Bi-level)成比例通氣(Proportional assist ventilation ),輔助/控制

18、通氣（A/C）,控制通氣(C)呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸即患者的RR、VT、I:E比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制輔助通氣(A)在患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助患者開(kāi)始自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，按照預(yù)設(shè)的潮氣量或吸氣壓力給患者送氣兩者的送氣條件是相同的，兩者的區(qū)別在于是否由患者觸發(fā)。,49,,呼吸機(jī)預(yù)先設(shè)定呼吸頻率,自主呼吸頻率超過(guò)它(有自主呼吸觸發(fā)時(shí))為輔助通氣,低于它則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率“安全閥”作用。臨床麻醉和術(shù)后呼吸

19、支持最常用的通氣方式。特點(diǎn)：有利于人機(jī)配合,降低呼吸功,可以保證基本的通氣安全。,輔助/控制通氣,51,間歇指令通氣（IMV）,呼吸機(jī)按IMV設(shè)定的參數(shù)間斷送氣，每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間容許自主呼吸,由病人自主觸發(fā)產(chǎn)生可變的潮氣量和吸氣時(shí)間等，有較多的呼吸肌參與通氣。適用于自主呼吸較弱的病人,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。,間歇指令通氣,同步間歇指令通氣(SIMV),間歇指令通氣基礎(chǔ)上的改進(jìn)，保證人機(jī)同步，又不影響患者的自主呼吸 在每個(gè)呼吸周期

20、內(nèi),存在一個(gè)等待觸發(fā)期(稱觸發(fā)窗)在觸發(fā)窗內(nèi)有效觸發(fā)，則呼吸機(jī)同步輸送一次指令通氣在觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)有效自主呼吸觸發(fā)，則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣在觸發(fā)窗外，患者可進(jìn)行自主呼吸還允許對(duì)觸發(fā)窗外的自主呼吸進(jìn)行一定水平的壓力支持(SIMV+PSV),54,同步間歇指令通氣(SIMV),即與病人呼吸同步化的IMV特點(diǎn) 同步窗口準(zhǔn)備撤機(jī) 隨病情變化，使自主呼 吸成分逐漸加大。呼吸頻率降至5 次/min以下，穩(wěn)

21、定4～6小時(shí)后可脫 機(jī)。,,SIMV觸發(fā)窗=60/RR,SIMV壓力與流速波形,56,呼氣末正壓通氣（PEEP）,機(jī)械通氣時(shí)，呼氣期維持較低的氣道正壓,使呼氣末肺泡壓大于零。目的 使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓。作用 治療急性肺損傷及肺水腫，如ARDS。,呼氣末正壓通氣,58,持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP）,在整個(gè)呼吸周期均提供恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓。但呼吸過(guò)程由自主呼吸完成。適用于自主呼吸較強(qiáng)的病人。作用與

22、PEEP相似。,,CPAP,,,,,,,,,,,,,,Time (sec),Flow(L/m),Pressure(cm H2O),Volume(mL),壓力支持通氣（PSV）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。,61,壓力支持通氣（PSV）,在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次吸氣得到呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助支持。呼吸頻率由病人自主呼吸決定,無(wú)自主呼吸者

23、不能使用.鍛煉病人的呼吸肌,準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)。PSV開(kāi)始以10～12cmH2O為宜。,PSV的壓力與流速波形,減速氣流，流速切換,63,SIMV + PSV,常用的通氣模式也用于撤機(jī)過(guò)程SIMV + PSV 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，即使出現(xiàn)呼吸暫停病人也會(huì)得到預(yù)定的控制通氣支持。,SIMV＋PSV壓力與流速波形,指令通氣送氣方式為VCV,,Set PC level,,,,,Time (sec),SIMV + PS + PEEP (指令通氣的

24、送氣方式為PCV),,,,Set PS level,PEEP level,雙水平正壓通氣（BIPAP）,由CPAP發(fā)展而來(lái)，建立在兩個(gè)不同CPAP水平上的通氣模式呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的高、低壓水平及高、低壓時(shí)間送氣高壓時(shí)氣流進(jìn)入患者肺內(nèi)－相當(dāng)于吸氣低壓時(shí)氣體從患者肺內(nèi)流出－相當(dāng)于呼氣 允許患者在高、低壓兩個(gè)壓力水平上自主呼吸 還可以在低壓水平上設(shè)置壓力支持,67,雙水平正壓通氣（BIPAP）,新型通氣模式病人可在高低兩個(gè)壓力水平上

25、自主呼吸。適用于輕中度肺部疾病的患者?？捎糜跓o(wú)創(chuàng)通氣，避免人機(jī)對(duì)抗。,BiPAP壓力波形與特征,69,機(jī) 械 通 氣,概念基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),70,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,吸入氧濃度(FiO2)原則是能保證PaO2≥60mmHg時(shí)FiO2最低。初用呼吸機(jī)時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可給較高濃度的FiO2，最高可達(dá)100％。隨著低氧血癥糾正，再將FiO2 逐漸降低

26、至<60％的相對(duì)安全的水平。低氧血癥未能完全糾正的病人應(yīng)加用PEEP等。,71,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,呼吸頻率一般8 ～20次/分急慢性限制性通氣功能障礙者，應(yīng)設(shè)定較高的通氣頻率（20次/分或更高）潮氣量一般5～15m1/kg體重，維持每分通氣量6～10L8～12m1/kg是最常用的范圍,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,吸／呼時(shí)間比呼吸功能基本正常者多選擇 1:1.5~2.5阻塞性通氣功能障礙者可選擇 1:2~2.5限制性通氣功能

27、障礙者多選擇 1:1~1.5,72,73,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,吸氣壓力：設(shè)置壓力的上下限水平，以確保通氣壓力不至于過(guò)高產(chǎn)生氣壓傷或過(guò)低造成通氣不足，保證平臺(tái)壓力小于30cmH2O。PSV的水平一般不超過(guò)25～30 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。,,PEEP：壓力最好設(shè)定在5~15cmH2O水平ARDS可根據(jù)氧合情況從3～5 cmH2O逐漸增加，每次增加3 cm，然后根據(jù)氧合情況調(diào)整PEEP水平。CO

28、PD或重癥哮喘可根據(jù)情況給予低水PEEP 有利于抵消PEEPi。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,吸氣流速：容量控制/輔助通氣時(shí)恒定吸氣流速：40--60升/分鐘；減速吸氣流速：60--90升/分鐘。 壓力控制通氣時(shí)吸氣峰值流率由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定,75,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,氣流模式只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。常見(jiàn)的：減速氣流、加速氣流、方波氣流和正

29、弦波氣流。容量控制通氣模式下習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。,76,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-1～-3cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。注意：觸發(fā)靈敏度設(shè)置不能過(guò)于敏感,77,78,機(jī)械通氣時(shí)監(jiān)測(cè)護(hù)理,生命體征的觀察動(dòng)脈血?dú)夂粑δ鼙O(jiān)測(cè)吸痰與濕化防止氣道阻塞與粘膜損傷,

30、79,生命體征的觀察,神志、呼吸、心率、心律、動(dòng)脈血壓、紫紺程度、肺部呼吸音的變化、尿量等。中心靜脈壓。血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對(duì)于指導(dǎo)正確治療十分重要。,80,動(dòng) 脈 血 氣,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓瑢?duì)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)至關(guān)重要PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率。PaCO2下降表示通氣過(guò)度，應(yīng)減少每分通氣量。目前主張?jiān)试S性高碳酸血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時(shí)不宜采用。PaO2的高低可通過(guò)調(diào)節(jié)吸入氧濃度， 吸

31、呼比以及PEEP來(lái)調(diào)整。,81,呼吸功能監(jiān)測(cè),氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度人機(jī)配合,82,呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)氣道壓力心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況,83,機(jī) 械 通 氣,概念基本原理適應(yīng)癥及禁忌癥呼吸機(jī)的連接方法常用通氣模式參數(shù)設(shè)置及監(jiān)護(hù)撤離呼吸機(jī),84,呼吸機(jī)的撤離指征,原發(fā)病控制，病人能夠配合。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。呼吸功能明顯改善自主呼吸頻率小于25次/min，潮氣

32、量大于250ml，咳嗽有力，肺活量大于10～15ml／kg，最大吸氣壓力大于25cmH2O。血?dú)馐綪aCO2正常。FiO2＜0.4時(shí)PaO2大于8.0kPa。,呼吸機(jī)的撤離指征,原發(fā)病已結(jié)束或得到控制氣體交換足夠： FiO2＜0.5時(shí)，SpO2>90%氧合指數(shù)>200同時(shí)PEEP<5cmH2O無(wú)高熱適當(dāng)?shù)腍b神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)良好心功能穩(wěn)定水電解質(zhì)或代謝功能正常充足的睡眠,85,86,撤 機(jī) 方