母嬰初步查體與觀察

1、,母嬰初步查體與觀察,,現(xiàn)代婦產(chǎn)醫(yī)院,陳美珍 2016.7.8,,一、母嬰初步查體和觀察的重要性二、分娩后二小時(shí)內(nèi)的觀察三、分娩后過(guò)渡期的觀察 四、孕婦的觀察,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,訓(xùn)練有素的觀察能力 ，做有心人。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) ，有高度的責(zé)任心和同情心，同時(shí)還要細(xì)心。去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力 。廣博的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí) “五勤” 勤

2、巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄,,目的： 引導(dǎo)大家掌握初始查體技能及有病情觀察的思維方式,新生兒查體,一、查體的重要性: 新生兒出生后，應(yīng)立即對(duì)新生兒除了Ａpgar評(píng)分外，做一次快速的初始檢查，識(shí)別急癥，及時(shí)處理，對(duì)新生兒進(jìn)行初始評(píng)估和分類，確定所需的醫(yī)護(hù)等級(jí)及去向。,,二、病情觀察的重要性（畫棵樹(shù)） 病情觀察是什么，把護(hù)理比作一棵大樹(shù)，那病情觀察是枝干，葉子花是護(hù)理措施。護(hù)理工作要

3、完美、到位，就得枝繁葉茂，注意是先有枝繁，后有葉茂，也就是說(shuō)通過(guò)病情觀察找出護(hù)理問(wèn)題，這樣才能實(shí)施有效的護(hù)理措施，觀察是先決條件，這是病情觀察的重要性。,,三、怎樣去做病情觀察     體現(xiàn)一個(gè)人的能力了，同樣一件事去看看這個(gè)患者,你我他都觀察到了什么，是不一樣的，是一次看完的，還是覺(jué)得看的不全面，某一項(xiàng)忘了看了再去看一趟，這其中就是病情觀察的方法、技巧、內(nèi)容問(wèn)題。,,查體及病情觀察的

4、方法 病情觀察是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)視、觸、嗅、聽(tīng)等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來(lái)獲得患者資料的過(guò)程。病情觀察是護(hù)士必須掌握的護(hù)理技巧，要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心，淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，敏銳的觀察力和判斷力，為患者的搶救贏得時(shí)間。,,一、產(chǎn)房?jī)?nèi)新生兒的評(píng)估與觀察,產(chǎn)房每一例分娩尤其是高危妊娠的分娩應(yīng)有訓(xùn)練有素的新生兒醫(yī)師到場(chǎng)。分娩前，就提前通知新生兒科醫(yī)師，以便新生兒科醫(yī)師有時(shí)間了解能夠引起高危分娩或新生兒疾病的母體及圍產(chǎn)期情況，預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的問(wèn)

5、題，并做好相關(guān)處理包括心肺復(fù)蘇等一切準(zhǔn)備工作。,,新生兒出生后，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病史和檢查結(jié)果給予相應(yīng)處理，評(píng)估其危險(xiǎn)度，確定相應(yīng)的診療護(hù)理。,,1、Ａpgar評(píng)分　 在新生兒生后１分鐘和５分鐘做出Ａpgar評(píng)分，若５分鐘評(píng)分<７分，應(yīng)每隔５分鐘評(píng)分一次，直到２０分鐘。 心率、呼吸、肌張力、反射、皮膚顏色,,2、產(chǎn)房初步查體結(jié)扎臍帶后，新生兒置于保溫臺(tái)上，，擦干全身后立即對(duì)新生兒做一次快速的初始檢

6、查。主要目的是:檢查有無(wú)疾病征象、畸形，識(shí)別急癥并及進(jìn)處理；對(duì)新生兒疾病做一初篩，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)度，確定所需的醫(yī)護(hù)等級(jí)。,,,檢查的重點(diǎn)是有無(wú)呼吸循環(huán)障礙、產(chǎn)傷、先天畸形、宮內(nèi)感染和其他明顯異常。對(duì)有呼吸循環(huán)抑制者，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇；如有羊水糞染，應(yīng)新生兒開(kāi)始呼吸前吸凈口、咽、鼻部胎糞，對(duì)‘無(wú)活力’(心率<100次/分，或無(wú)自主呼吸或肌張力低下)的新生兒應(yīng)立即行氣管內(nèi)胎糞吸引，減少胎糞吸入綜合征的危險(xiǎn)；若有產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)失血史和休克表師，應(yīng)采取

7、緊急措施改善循環(huán)，待新生兒病情穩(wěn)定以后再檢查其他項(xiàng)目。,,觀察一般情況:仔細(xì)觀察新生兒全身各部位，性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、姿勢(shì)、活動(dòng)、肌張力、反應(yīng)等。,,檢查呼吸、心跳: 觀察有無(wú)持續(xù)性或進(jìn)行性加重的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、發(fā)紺；或呼吸淺表不規(guī)則、呼吸暫停等；檢查心率、心音，有無(wú)雜音和毛細(xì)血管再充盈減慢等周圍循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)。,,檢查皮膚色: 有無(wú)皮疹、出血、瘀斑、血管瘤、水腫。檢查有無(wú)產(chǎn)傷:仔細(xì)觀察頭部，從頭頂開(kāi)始

8、觸診，檢查有無(wú)頭皮水腫、頭顱血腫、帽狀腱膜下出血等異常情況；仔細(xì)檢查有無(wú)皮膚軟組織及臂叢神經(jīng)損傷、骨折等。,,檢查有無(wú)畸形，包括整體外觀、面容、有無(wú)唇腭裂，觸診腹部有無(wú)包塊；檢查有無(wú)后鼻孔閉鎖、食管閉鎖或高位腸梗阻(抽出胃內(nèi)容物>20ml)；檢查有無(wú)外生殖器畸形、肛門閉鎖等。測(cè)量體重、身長(zhǎng)、頭圍，確定其與胎齡的關(guān)系。,,以上快速體檢通?？稍?-2分鐘內(nèi)完成，詳細(xì)的全面體檢可在轉(zhuǎn)入母嬰同室數(shù)小時(shí)后進(jìn)行。若發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)告訴

9、家屬。對(duì)圍產(chǎn)期有高危因素或已發(fā)現(xiàn)疾病的新生兒，應(yīng)留臍血標(biāo)本進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前應(yīng)詳細(xì)記錄體檢結(jié)果和處理經(jīng)過(guò)，并由護(hù)士完成嬰兒標(biāo)識(shí)。早產(chǎn)、低體重兒和患病兒轉(zhuǎn)出時(shí)需用已預(yù)熱的暖箱進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。,,3、初始評(píng)估和分類 初始評(píng)估主要依據(jù)圍 產(chǎn)期病史中有無(wú)高危因素、出生時(shí)胎齡、體重和初步檢查結(jié)果，將風(fēng)險(xiǎn)程度分為高危、中危和低危。對(duì)高危及中危患兒應(yīng)轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步檢查、治療，對(duì)低危兒可轉(zhuǎn)入母嬰同室進(jìn)一步觀察。,,出生后(1)

10、即肌內(nèi)注射維生素K11-2mg，預(yù)防維生素K1缺乏。(2)生后接種卡介苗及乙肝疫苗，母親表面抗原陽(yáng)性的新生兒也可同時(shí)接種乙肝高效免疫球蛋白。,,(1)高危兒:主要包括極低體重、早產(chǎn)和出生后出現(xiàn)嚴(yán)重病癥的新生兒。①胎齡≦32周，或出生體重≦1500g；②Ａpgar評(píng)分1分鐘評(píng)分≦3分，5分鐘≦7分；③持續(xù)性或進(jìn)行性呼吸困難；④心率異常，伴低血壓、低灌注表現(xiàn)；⑤持續(xù)發(fā)紺，給氧后不能緩解；⑥蒼白、水腫、出血傾向；⑦神志異常 、反應(yīng)差或驚厥；

11、⑧體溫不穩(wěn)定；⑨嚴(yán)重產(chǎn)傷如肱骨或股骨骨折，需手術(shù)的嚴(yán)重畸形如食管氣管漏、膈疝、腹裂、腦脊膜膨出等。,,(2)中危兒:包括已出現(xiàn)病癥但較輕或有潛在危險(xiǎn)的新生兒。①胎齡33-36周，出生體重1500-2499g；②Ａpgar評(píng)分1分鐘評(píng)分4-7分，但5分鐘評(píng)分正常；③呼吸頻率增快，但無(wú)呼吸窘迫或發(fā)紺；④較輕的產(chǎn)傷:如頭顱血腫、較大的軟組織擠壓傷、面神經(jīng)或背叢神經(jīng)麻痹；⑤行為異常:嗜睡、激惹、吸吮差；,,⑥貧血或紅細(xì)胞增多癥；⑦較大的先天畸形

12、，但不需要立即手術(shù)或緊急處理；⑧胎膜早破>24小時(shí)；⑨雙胎、多胎，小于胎齡、大于胎齡；⑩母親有高危因素如患感染性疾病、糖尿病、藥癮史等。,,低危兒:體重在正常范圍、喂養(yǎng)好，吸奶有力，無(wú)危險(xiǎn)體征，無(wú)需特殊治療的新生兒。,理產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的觀察,1、產(chǎn)后不管是否有陰道縫合，均要常規(guī)進(jìn)行陰道檢查及肛門檢查。產(chǎn)道血腫由產(chǎn)傷所致(1)外陰陰道血腫(2)陰道和直腸旁血腫(3)闊韌帶血腫(4)腹膜血管破裂,,2、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)極易發(fā)

13、生嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭等，故應(yīng)在產(chǎn)房?jī)?nèi)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱是否充盈等(即刻、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí))。最好用彎盤放于產(chǎn)婦臀下收集陰道流血量。,,若發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，應(yīng)按摩子宮并肌內(nèi)注射子宮收縮劑(縮宮素、前列腺素:卡孕栓、米索)。若陰道流血量雖不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔內(nèi)有積血，應(yīng)擠壓宮底排出積血，并給予子宮收縮劑。若產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹，提示有陰道后

14、壁血腫可能，應(yīng)進(jìn)行肛查確診后及時(shí)給予處理。,,3、半小時(shí)內(nèi)首次哺乳，通過(guò)新生兒吸吮動(dòng)作刺激泌乳。若產(chǎn)后2小時(shí)正常，將產(chǎn)婦連同新生兒送回病室，與護(hù)士、家屬交接并簽名。(交接內(nèi)容:產(chǎn)前是否有并發(fā)癥、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)后出血量、陰道裂傷情況、新生兒Ａpgar評(píng)分、大小便情況及吸吮等),二、過(guò)渡期繼續(xù)評(píng)估和護(hù)理,1、轉(zhuǎn)入母嬰同室新生兒的常規(guī)觀察與護(hù)理 低危兒一般在母嬰同室以促進(jìn)母嬰接觸，住院期間尤其是生后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察。

15、新生兒科醫(yī)師及母嬰室護(hù)士應(yīng)密切巡視。常規(guī)處理包括:,,(1)保溫，室溫維持在24-26°C；(2)提倡母乳喂養(yǎng)，早吸吮、按需哺乳，有禁忌癥時(shí)予以配方奶喂養(yǎng)；喂奶后拍背、側(cè)臥，防止奶汁反流窒息。(3)注意消毒隔離，接觸新生兒要洗手。(4)做好五官、臍部、臀及會(huì)陰部清潔護(hù)理，出生后第2天即可沐浴。,,(5)是否有小便及大便，每半小時(shí)至2小時(shí)巡視一次；(6)生后72小時(shí)后可采足跟血做苯內(nèi)酮尿癥、先天性甲狀腺功能減退、先天性腎上

16、腺皮質(zhì)增生癥等先天性遺傳代謝性疾病篩查。,,過(guò)渡期內(nèi)若發(fā)現(xiàn)以下高危征象，應(yīng)轉(zhuǎn)院①進(jìn)行性呼吸困難；②反復(fù)呼吸暫停；③心率異常伴低血壓、低灌注表現(xiàn)，嚴(yán)重心律失常；④中央性發(fā)紺；⑤驚厥、精神萎靡、拒奶、活動(dòng)減少、肌張力低下；⑥不明原因發(fā)熱、體溫不升、硬腫；⑦生后黃疸達(dá)到干預(yù)指標(biāo)；⑧出血傾向；⑨生后24小時(shí)無(wú)尿、48小時(shí)未排胎便；⑩腹瀉伴脫水或腹脹、嘔吐、嘔吐物中含膽汁等。,產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)后的觀察,1、仍需勤巡視。除了生命征外，根據(jù)產(chǎn)婦在產(chǎn)房

17、2小時(shí)的情況，①子宮收縮如宮底的高度硬度；②會(huì)陰墊使用的張數(shù)及是否整張浸濕；③產(chǎn)時(shí)出血、陰道裂傷、新生兒出生Ａpgar評(píng)分。(剖宮產(chǎn)術(shù)后的近期并發(fā)癥之一是盆腹腔血腫，它早期不易發(fā)現(xiàn)、進(jìn)展快、死亡率高，易出現(xiàn)失血性休克，造成多臟器功能衰竭甚至死亡，故術(shù)后嚴(yán)密觀察。),,2、排尿與排便 產(chǎn)后5日內(nèi)尿量明顯增多，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早自行排尿。產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)讓產(chǎn)婦排尿。若排尿困難，除鼓勵(lì)產(chǎn)婦坐起排尿，解除怕排尿引起疼痛的顧慮外，可選用

18、以下方法:①用熱水熏洗外陰，用溫開(kāi)水沖洗尿道外口周圍誘導(dǎo)排尿。熱敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收縮。,,②針刺關(guān)無(wú)、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位。③肌內(nèi)注射甲硫酸新期的明1mg，興奮膀胱逼尿肌促期排尿。若使用上述方法無(wú)效時(shí)應(yīng)予導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管1-2天，并給予抗生素預(yù)防感染。,,3、觀察子宮復(fù)舊及惡露 每日應(yīng)于同一時(shí)間手測(cè)宮底高度，以了解子宮復(fù)舊情況。測(cè)量前應(yīng)囑產(chǎn)婦排尿。每日應(yīng)觀察惡露數(shù)量、顏色及氣味。若子宮復(fù)舊不全，紅色惡露

19、增多且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)及早給予子宮收縮劑。若合并感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染。,,4、會(huì)陰觀察與護(hù)理 用0.05%聚維酮碘液擦洗外陰，每日2次，平時(shí)應(yīng)盡量保持會(huì)陰部清潔及干燥。會(huì)陰部有水腫者，可用50%硫酸鎂液濕熱敷，產(chǎn)后24小時(shí)后可用紅外線照射外陰。會(huì)陰部有縫線者，應(yīng)每日檢查切口有無(wú)紅腫、硬結(jié)及分泌物。于產(chǎn)后3-5天拆線。若傷口感染，應(yīng)提前拆線引流或行擴(kuò)創(chuàng)處理，并定時(shí)換藥。,,5、觀察情緒變

20、化 經(jīng)歷妊娠及分娩的激動(dòng)與緊張后，精神極度放松、對(duì)哺育新生兒的擔(dān)心、產(chǎn)褥期的不適等，均可造成產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，尤其在產(chǎn)后3-10日，可表現(xiàn)為輕度抑郁。應(yīng)幫助產(chǎn)婦減輕身體不適，并給予精神關(guān)懷、鼓勵(lì)、安慰，使恢復(fù)自信。抑郁嚴(yán)重者，需服抗抑郁藥物治療。,,6、乳房觀察與護(hù)理 母乳喂養(yǎng)， 按需哺乳。,,哺乳開(kāi)始后，遇下述情況應(yīng)分別護(hù)理:(1)乳脹:多因乳房過(guò)度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前濕熱敷3

21、-5分鐘，并按摩、拍打抖動(dòng)乳房，頻繁哺乳，排空乳房。(2)催乳:若出現(xiàn)乳汁不足，鼓勵(lì)產(chǎn)婦樹(shù)立信心，指導(dǎo)哺乳方法，并通知康復(fù)科。,產(chǎn)后惡露觀察,產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出稱為惡露?？偭繛?50-500ml,,,1、要能夠正確的評(píng)估出血量 其方法有：①目測(cè)法：一般目測(cè)的出血量是實(shí)際出血量的1/2 ②稱重法：分娩后敷料重（濕重）-分娩前敷料重（干重）=失重量（血液比重為1.05g=1ml）③容積法：用專用

22、產(chǎn)后接血容器收集血液后用量杯測(cè)定失血量。④面積法：血濕面積按10cm*10cm=10ml，即每平方厘米為1ml計(jì)算失血量,,⑤休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓指數(shù)=0.5，血容量正常；指數(shù)=1（丟失血容量10-30%，500-1500ml）；指數(shù)=1.5（丟失血容量30-50%，1500- 2500ml）；指數(shù)=2（丟失血容量50-70%，2500-3500ml）第8版有區(qū)別，指數(shù)為1算輕

23、度體克；指數(shù)為2算重度休克。,,2、要知道補(bǔ)充多少血容量才算夠補(bǔ)液時(shí)要鹽后糖，先晶后膠。補(bǔ)液早期先輸入生理鹽水的量是出血量的1倍。 臨床上要求達(dá)到兩個(gè)100、兩個(gè)30 即收縮壓大于100mmHg、心率＜100次/min； 尿量＞30ml/h、紅細(xì)胞壓積＞30%,孕婦觀察(病房),1、規(guī)律宮縮2、胎心監(jiān)測(cè)3、宮口擴(kuò)張4、胎頭下降5、胎膜破裂6、精神安慰7、飯食與活動(dòng)8、排尿與排便,,臨床上母乳喂養(yǎng)宣教強(qiáng)

24、化，希望從人性的角度去關(guān)愛(ài)去迎接新生命的誕生與健康成長(zhǎng)!,,,與大家分享,護(hù)理安全尤如一塊瑞士奶酪，帶著大大小小的“洞”潛有缺陷、有遺憾。然而通過(guò)我們的努力，去彌補(bǔ)去完善這些潛在的失效因素，并作出積極的、事前的管理，而不是被動(dòng)的事后反應(yīng)；去追求潛在失效因素的解決，而不僅僅著眼于避免主動(dòng)失效因素，未雨綢繆，將醫(yī)療護(hù)理安全事故控制或扼殺在萌芽狀態(tài)。,,落實(shí)規(guī)范,深化管理，用知識(shí)和技能服務(wù)好患者，形成融洽的護(hù)患關(guān)系，讓護(hù)士們有職業(yè)成就感、

25、讓患者滿意、領(lǐng)導(dǎo)放心！ 護(hù)理工作是神圣的，雖然不能像玫瑰一樣芬芳，不能如水晶般晶瑩，但我們相信護(hù)理事業(yè)的春天定能盛開(kāi)永不凋謝的鮮花，成熟的秋天一定會(huì)結(jié)出芬芳醉人的累累碩果！我們的護(hù)理隊(duì)伍將更加朝氣蓬勃、奮發(fā)向上！,,梅奧精神中提到 “始終堅(jiān)持患者需求至上，對(duì)每一位患者的健康和幸福給予誠(chéng)摯和獨(dú)特的關(guān)注” 我們努力學(xué)習(xí)之、實(shí)踐之,,,當(dāng)陽(yáng)光的白衣天