氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機的護理查房

1、氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機的護理查房 老年病三科,護理查房,內容概要,病史匯報,實驗室檢查及其他檢查,治療要點,護理診斷及措施,氣管切開及機械通氣的護理,健康指導,基本資料姓名：張素華 床號：1008-15性別：女 年齡：76歲 職業(yè)：退休

2、 主訴：氣管切開術后3月，痰多，發(fā)熱，呼吸困難6小時于2016-08-12-9:54入院現病史：2016-5月因大量腦出血在省人民醫(yī)院神經外科行開顱手術治療后繼發(fā)肺部感染，轉入重癥監(jiān)護， 給予氣管切開，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。既往史：否認肝炎，結合病史。否認高血壓，糖尿病史。1995年曾行食管癌手術，輸血史不詳。在省人民 醫(yī)院住

3、院期間發(fā)現氣管食管瘺。對磺胺類抗生素過敏。,入院體查： 體溫38℃，脈搏88次/分，呼吸30次/分，血壓120/60mmhg,血氧飽和度80%。神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射遲鈍，口唇紫紺，雙肺可聞及大量痰鳴音，心電監(jiān)測，示律不齊，可見室性早搏，未聞及心包摩擦音，服軟，肝，脾肋下未觸及包塊，軀體低垂部位浮腫,實驗室檢查：

4、 血常規(guī)提示WBC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76

5、.2g/L。血氣分析示ph7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有創(chuàng)呼吸機下）。尿素氮4.73mmol/L,血肌酐25.36umol/L,鉀4.0mmol/L,鈉130.8mmol/L。尿常規(guī)：尿白細胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子陽性（+），真菌菌絲陽性（+），革蘭氏陰性桿菌可見細胞內吞噬，革蘭氏陽性球菌成堆。痰培養(yǎng)回報為銅綠假單胞菌+++，只對多粘菌素B和阿米卡星敏感。,入院診斷,雙肺肺

6、炎一型呼吸衰竭氣管切開術后重度營養(yǎng)不良血癥腦出血后遺癥氣管-食管瘺慢性尿路感染,治療要點,靜脈給藥：哌拉西林他唑巴坦抗感染，靜脈注射氨溴索稀釋痰液，10%葡萄糖 營養(yǎng)支持治療，胸腺五肽提高免疫力治療,其他治療：持續(xù)胃腸減壓，減少誤吸風險，通過鼻空腸管鼻飼腸內營養(yǎng)混血液1000ml 日一次，加強吸痰,目前的護理體查：,現病危，

7、持續(xù)有有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)測，測Bp,P,R,神志，瞳孔Q1h,留置胃管，鼻空腸管，PICC管，尿管?，F體溫37.8℃，脈搏89次/分,呼吸30次/分，血壓134/78mmhg.神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射遲鈍，氣管套管通暢，呼吸機管路通暢，頭部傷口愈合良好，全身皮膚彈性差，軀體低垂部位浮腫，背部有少許皮疹，雙側巴氏征（+）。,目前主要護理診斷及護理措施,1.有嗆咳，窒息的危險 與呼吸道

8、分泌物阻塞有關2.清理呼吸道無效 與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關3.體溫升高 與肺部感染有關4.營養(yǎng)失調， 低于機體需要量 與病人消化功能有關5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良長期臥床有關6.潛在并發(fā)癥 腦疝，腦出血,1.有

9、嗆咳，窒息的危險 與呼吸道分泌物阻塞有關護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，做好記錄，出現異常，及時匯報醫(yī)生并做好 記錄 2.床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 3.取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭15-30度 4

10、.進行腸內營養(yǎng)液時，抬高床頭30-45度，防止返流，鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰， 翻身，拍背。,2.清理呼吸道無效 與不能自行排痰和長期臥床有關護理措施：1.保持室內空氣新鮮，每日開窗通風3次，消毒病室1次，每次30分鐘 2.定時協助患者翻身拍背排痰，加強氣道濕化，及時給予吸痰，吸痰是嚴格執(zhí)行

11、 無菌技術操作和手衛(wèi)生，氣管內滴藥及濕化，預防痰液干燥，口腔護理日三次 3.觀察患者有無缺氧癥狀，血氧飽和度下降及時給予純氧吸入,結痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內。 3.5及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴 格遵守操作規(guī)程，注意無菌,3.體溫升高 與肺部感染有關護理措施：1.

12、向患者家屬講解體溫升高的原因 2.體溫>38℃以上，即采取降溫措施：體溫≦38.5℃時，予以溫水擦浴，體溫 >39℃時，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復測體溫并記錄 3.遵醫(yī)囑應用降溫藥并觀察療效選用合適的抗生素 4.于鼻空腸管內注水，以補充機體消耗的熱量和水分，同時靜脈補充液體，加強

13、 口腔護理，及時翻身，擦干汗液，及時更換內衣及床單，補充清潔干燥，觀察 血象，嚴密觀察體溫變化， 每四小時測量一次體溫并記錄,4.營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與病人消化功能有關護理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)液經鼻空腸管鼻飼泵入，嚴格控制速度 2.患者有氣管-食管瘺，留置的胃管持續(xù)胃腸減壓中，密切觀察引流液的顏色，量

14、 及形狀，并及時記錄 3.密切觀察患者腹脹，腹瀉，胃腸道癥狀，及時發(fā)現通知醫(yī)生并做相應處理。 4.嚴格準確記錄24小時出入量 5.保證輸液管路通暢及鼻空腸管的通暢,5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良及長期臥床有關護理措施：1.評估別人營養(yǎng)狀況，皮膚情況

15、 2.定時改變體位，并按摩骨隆突處，改變體位時頭部禁止壓向去骨瓣處， 保持床旁清潔干燥，平整，無渣屑，睡氣墊床 3.及時更換汗?jié)瘢驖?，滲濕的衣服，并及時抹洗局部 4.為病人擦洗時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦，搓，受壓 部位撲爽身

16、粉，勤剪指甲。 5.改善營養(yǎng)狀況,6.潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內出血護理措施：1.避免顱內壓增高的各種原因，如：避免劇烈運動，保持呼吸到通暢，避免劇烈 咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側不可受壓，觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài)，估 計顱壓的高低，觀察有無切口疝 2

17、.嚴密觀察病情變化，沒1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時發(fā)現腦疝先兆癥狀 3.保持病室安靜，避免不良因素和刺激 4.準備搶救藥品和藥物,共同學習,,1.氣道護理及氣道保濕的效果及評價2.呼吸機常見的報警及處理,氣道護理吸痰時機的掌握： 提倡適時吸痰即在聽到患者有痰時及時吸痰，不主張定時吸痰，以減少吸痰并發(fā)癥及患者的痛苦吸痰前

18、后給予高濃氧：為了提高患者的血樣飽和度使之達到最高值避免發(fā)生嚴重的低氧血癥注意無菌操作 ：吸痰過程中對吸痰管和氣道的污染，會給患者帶來肺部感染，因此必須做到無菌操作，吸痰順序：先氣管插管或氣管套管→口腔→鼻腔 吸痰時根據痰液的粘稠度調節(jié)氣管滴藥量：根據痰液的粘稠度分為三度①1度（稀痰）②2度（中度粘痰）③（重度粘痰）吸痰時動作要輕快：吸引負壓成人不超過40.6-53.3kpa,兒童不超過26.6kpa,每次稀痰時間不超

19、過15秒，反復吸痰不得超過2-3次吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時分析原因，不得粗暴操作,共同學習,氣道濕化效果1.濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，導管內無痰栓，聽診氣管內無干啰音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。2濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣管內痰鳴音多，患者咳嗽，煩躁3濕化不足：痰液黏稠，不易吸引出,共同學習,呼吸機常見的報警及處理一氣道壓力高報警常見原因：1：氣道阻力增

20、加處理：吸痰和排水或調節(jié)插管長度2：肺部順應性降低處理：處理原發(fā)病或調節(jié)呼吸機模式3：患者咳嗽或企圖說話，或欲吐出插管處理：有痰的吸痰，想說話的叫他別說話，安慰患者4.患者與呼吸機對抗處理：如果是因為自主呼吸恢復，應盡早調整呼吸機模式，躁動的則需給予鎮(zhèn)定劑,共同學習,,呼吸機常見的報警及處理二：氣道壓力低報警：常見原因：患者與呼吸機的；連接管路脫落或漏氣處理：找到脫落或漏氣處及時排除三：窒息報警：常見原因：