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1、有創(chuàng)治療常見并發(fā)癥的護(hù)理,疼痛科 李孜,第,節(jié),1,,我科常見有創(chuàng)治療,PART ONE,,硬膜外神經(jīng)阻滯(頸椎、胸椎、腰椎、骶管);小關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯、腰(頸)椎旁、腰交感星狀神經(jīng)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)注射:膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)局部痛點(diǎn)、浸潤:腱鞘囊腫臂叢麻醉下行肩胛上粘連松解眶上、眶下神經(jīng)阻滯;三叉神經(jīng)阻滯;舌咽神經(jīng),常見有創(chuàng)治療,藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥包括: 1.局部麻醉藥的神經(jīng)損傷、中毒反
2、應(yīng)、過敏反應(yīng); 2.糖皮質(zhì)激素的神經(jīng)損害、代謝紊亂和蛛網(wǎng)膜炎; 3.藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔、過量、擴(kuò)散過廣; 操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥: 1.直接的神經(jīng)損傷;臨近臟器損傷 2.張力性氣胸(頸肩部、胸背部穿刺過深,或不當(dāng),可刺破胸膜,損傷肺組織所致); 3.呼吸和循環(huán)抑制; 4.硬膜外血腫; 5.截癱; 6.感染(是最多、最常見的并發(fā)癥)。刺破硬脊膜:最常見的、最
3、嚴(yán)重的并發(fā)癥,初學(xué)者8.6%。將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔引起廣泛的區(qū)域阻滯,如藥液內(nèi)含混懸型糖皮質(zhì)激素,可引起脊髓病變,甚至脊髓休克或蛛網(wǎng)膜下腔粘連。,并發(fā)癥,患者和儀器設(shè)備相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥: 1.心血管意外; 2.特異質(zhì)反應(yīng)(個(gè)體反應(yīng)); 3導(dǎo)管脫落、折斷或置入血管內(nèi); 4.穿刺針折斷; 5.暈針,并發(fā)癥,第,節(jié),2,,常見并發(fā)癥的護(hù)理,PART ONE,1.穿破硬脊膜:最常見的、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,初
4、學(xué)者8.6%。多因操作不當(dāng)、手法不熟練造成。表現(xiàn):硬膜穿破后頭痛PDPHA(多在12-72h內(nèi)發(fā)生,與針粗細(xì)有關(guān));雙側(cè)額部或眶后部、枕部,并可放射至頸部;陣發(fā)性或持續(xù)性;座位或站位加重,平臥減輕;72%在7天消除,持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月可服用硬膜外血補(bǔ)片; 可有惡心嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等伴隨癥狀;硬膜外間隙腦脊液集聚很少見。處理:硬膜外腔注入生理鹽水。鎮(zhèn)痛藥、臥床休息、補(bǔ)液(增加腦脊液容量)、藥物治療。預(yù)防
5、:(1)嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)制度 (2)由于細(xì)針穿刺突破感不明顯,謹(jǐn)慎小心穿刺,注藥時(shí)應(yīng)固定牢針尖,反復(fù)回吸,負(fù)壓試驗(yàn),確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)膜下間隙時(shí)方可注藥 (3)注藥同時(shí)觀察病人反應(yīng)并判斷阻滯平面和生命體征 (4)一旦發(fā)現(xiàn)穿破硬脊膜或可疑進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙,應(yīng)放棄此次治療,去枕臥床休息,時(shí)間不等。,,2.全脊髓麻醉或高位硬膜外間隙廣泛阻滯:穿刺時(shí)過深、進(jìn)針方向與椎間孔平行,針尖刺入蛛
6、網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔。誤將大量含低濃度局麻藥鎮(zhèn)痛液注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜下腔,高位硬膜外阻滯也能出現(xiàn),如枕大神經(jīng)阻滯,頸椎棘間、棘旁痛點(diǎn)阻滯,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,腰椎棘間、棘旁痛點(diǎn)阻滯及硬膜外間隙鎮(zhèn)痛液注射等。硬膜外阻滯術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。發(fā)生率平均0.24%表現(xiàn):注藥后,20-30分鐘出現(xiàn)多節(jié)段脊神經(jīng)阻滯(12-16節(jié)段),患者出現(xiàn)呼吸困難,血壓低,感覺消失,肌肉麻痹,一般意識(shí)存在為硬膜外和硬膜下廣泛阻滯。處理:(此并發(fā)癥發(fā)生后很危險(xiǎn)
7、,須立即處理/搶救)仰臥頭低位,立即面罩吸氧、人工呼吸、氣管插管。 保證呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定:建立靜脈通道,快速擴(kuò)容 0.9%氯化鈉、補(bǔ)液量適中、同時(shí)用心血管收縮劑 間羥胺等。 循環(huán)抑制:血壓下降,靜脈滴注麻黃堿,加快輸液速度;心率減慢,阿托品靜脈滴注;曲馬多抗寒顫。必要時(shí)心肺復(fù)蘇??剐菘酥委煹剿幬镒饔孟?、自主呼吸恢復(fù)。 搶救結(jié)束后:平臥休息,安慰患者;每日補(bǔ)液,可捆綁腹帶。預(yù)防:重在預(yù)防。謹(jǐn)慎小心穿刺,反復(fù)回
8、吸,負(fù)壓試驗(yàn),確認(rèn)針尖不在蛛網(wǎng)下間隙時(shí)方可注藥。 穿刺成功后先給試驗(yàn)劑量再給治療量。,,3.神經(jīng)損傷:主要是穿刺針頭直接損傷神經(jīng)、脊髓或藥物直接注射于神經(jīng)組織內(nèi)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥臨床表現(xiàn) :表現(xiàn)為受損神經(jīng)分布區(qū)疼痛,以前3天最為劇烈,感覺神經(jīng)受損表現(xiàn)為感覺減退或者消失,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷表現(xiàn)為肌力減退或者無力。 頸叢神經(jīng)阻滯時(shí),有誤傷喉返神經(jīng)的可能,在患者清醒的狀態(tài)下護(hù)士與患者交談時(shí),應(yīng)注意患者的發(fā)音情況,發(fā)現(xiàn)
9、聲音嘶啞或無力時(shí)應(yīng)立即停藥,及時(shí)處理。處理:早期脫水、利尿、運(yùn)用糖皮質(zhì)激素,運(yùn)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。預(yù)防:穿刺應(yīng)細(xì)致,進(jìn)針避免過猛,有條件在神經(jīng)刺激儀、超聲引導(dǎo)下穿刺或行穿刺造影。,,4.穿破胸膜:手法不當(dāng);穿刺時(shí)突感特殊疼痛或刺痛 表現(xiàn):注少許藥液即可引發(fā)胸背部廣泛刺痛或伴咳嗽 數(shù)小時(shí)后或次日出現(xiàn)憋氣、呼吸困難 胸部查體:a. 呼吸音減弱 b. 叩診鼓音 c. 肋間隙豐滿
10、 胸透或胸片(正位):氣胸或血?dú)庑?處理:治療原則是迅速排出胸膜腔內(nèi)的氣體,降低胸腔內(nèi)壓力,以解除肺和縱隔的壓迫。 1、肋間置管閉式引流 2、對(duì)癥處理:迅速面罩吸氧氣,建立靜脈通道,煩躁不安者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,胸腔出血較多時(shí)應(yīng)補(bǔ)液輸血,應(yīng)用止血藥物。 預(yù)防:熟悉解剖、小心操作、進(jìn)針要淺、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作(手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定)、消除患者的緊張情緒,取得患者的充分合作。在治療過程
11、四始終保持正確的體位。,,5.血管損傷:在疼痛治療過程中,血管損傷較為常見,尤其是血管豐富的部位。以及惡液質(zhì)、凝血機(jī)制不正常的病人,在操作技術(shù)不熟練的情況下,易發(fā)生血管損傷導(dǎo)致血腫。 表現(xiàn):穿刺處周圍組織出血,皮下血腫。 處理:表淺部位血管損傷后壓迫止血最有效。 行治療后,要嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理,以免造成更大損傷。 預(yù)防:操作者要熟練掌握治療的解剖。 注藥及大關(guān)節(jié)腔注
12、藥時(shí),應(yīng)仔細(xì)詢問病史,常規(guī)做凝血分析檢查,避免凝血機(jī)制不正常而造成血腫。 護(hù)理:密切觀察治療進(jìn)程,發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行壓迫止血,若出血不止(患者生命體征、面色改變)立即建立靜脈通道,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、進(jìn)一步止血。止血后予患者心理護(hù)理,消除緊張心理。,,6.局麻藥中毒:(1)用量過大(2)濃度過高(3)藥物入血過快:如直接穿刺注入血管或在血循環(huán)豐富部位麻醉,吸收過快。(4)患者體質(zhì)差,對(duì)局麻藥耐受能力低下。(5)藥物之間的影
13、響。表現(xiàn):一般分兩類: (1)中樞神經(jīng)興奮型:表現(xiàn)興奮,如多語、不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴(yán)重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期 (2)抑制型:表現(xiàn)抑制,如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷,甚至心跳呼吸驟停,抑制型較少見,多數(shù)為先興奮后抑制。仔細(xì)詢問病人有無頭暈,耳鳴等不適。仔細(xì)觀察病人面色和意識(shí),有無嗜睡、面色發(fā)紺,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即停止用藥,保持呼吸道通暢,維持循環(huán),在最快最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)
14、入搶救程序。 急救處理 :開放氣道給氧,當(dāng)患者發(fā)生局麻藥中毒或膈神經(jīng)麻痹時(shí),呼吸抑制,唇周發(fā)紺,氧飽和度下降。首先停止用藥,暢通氣道,清除口腔內(nèi)的分泌物,給予高流量的氧吸入或面罩加壓給氧,以提高動(dòng)脈血氧分壓,降低頸部緊張,有利于顱內(nèi)血壓回流,改善腦缺氧狀況。 若患者牙關(guān)緊閉時(shí)則放入口咽通氣道以防止舌后墜,利于氧氣在體內(nèi)進(jìn)行氣體交換。維持呼吸及循環(huán),必要時(shí)配合面罩醫(yī)生行氣管插管,控制呼吸。
15、 興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮,重癥有驚厥的給靜脈緩慢注射2.5%硫噴妥鈉6~8mL抑制型的給氧,特別維持呼吸和循環(huán)功能,酌情使用升壓藥、阿托品、脂肪乳等,心跳呼吸驟停的立即復(fù)蘇。中毒經(jīng)搶救恢復(fù)以后也要密切觀察。預(yù)防:(1)限量使用:一般不允許超過限量,尤其對(duì)耐受力低下的病人,要適當(dāng)減量?!?(2)限制濃度:不得超過限制濃度,尤其對(duì)年老體弱者更要加以限制。 (3)防止局麻藥過快入血:即每次推藥前
16、必須回吸無血;同時(shí)在血循環(huán)豐富部位阻滯用藥濃度和用量要偏小,,7.硬膜外間隙導(dǎo)管折斷和拔管困難:1)置管困難,操作者欲退管重置,使導(dǎo)管被針斜面割斷;2)導(dǎo)管老化或有斷痕;3)因長期留導(dǎo)管,管周組織增生,硬膜外間隙置管過長,形成結(jié)襻和體位改變等因素造成拔管困難,而強(qiáng)行拔管。4)還有因置管后,脊柱不斷彎曲,刺突間壓迫、咬合,使之自然折斷。 表現(xiàn)(無具體表現(xiàn)報(bào)道):1.卡在某一部位 2.在硬膜外腔游離(游離到馬尾神經(jīng)引起相應(yīng)癥
17、狀) 處理:對(duì)于導(dǎo)管折斷一般不需要手術(shù)取出,但若出現(xiàn)炎癥或脊髓壓迫癥狀應(yīng)立即手術(shù)治療; 遇有拔管困難的情況時(shí),操作者應(yīng)耐心處理,不要強(qiáng)行拔管,可通過讓患者多方變化體位等方法,必要時(shí)局部注射局麻藥或從另一間隙行硬膜外間隙阻滯,在肌肉較松情況下拔管。 護(hù)理:治療前患者體位擺放,予心理護(hù)理消除緊張因素。 拔管時(shí)嚴(yán)格檢查置管長度。 若發(fā)現(xiàn)拔管
18、困難(卡頓,阻力增加),及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。 若發(fā)生導(dǎo)管折斷,及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)一步處理。,,8.穿刺感染:消毒不當(dāng)、治療環(huán)境未達(dá)到無菌、治療物品不潔、治療后未按注意事項(xiàng)護(hù)理臨床表現(xiàn) :多在治療1~3天出現(xiàn)頭疼、畏寒、局部疼痛或放射痛、可伴有發(fā)熱、局部紅腫發(fā)熱甚至形成膿腫,查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多,血沉增快,C-反應(yīng)蛋白增高。 處理:若為椎管穿刺應(yīng)立即做MRI、CT檢查,盡早行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏
19、試驗(yàn),運(yùn)用抗生素抗感染治療。除全身應(yīng)用抗生素外,對(duì)于表淺的化膿性感染可切開引流,對(duì)大關(guān)節(jié)腔感染及化膿性腦脊膜炎,可用小劑量的抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔及蛛網(wǎng)膜下隙中。預(yù)防:1、嚴(yán)格無菌操作:1)治療前應(yīng)確定全身無感染,對(duì)皮膚破損處應(yīng)避開;2)要在無菌操作間施術(shù);3)穿刺后針孔要敷蓋,24h內(nèi)勿浸水。2、嚴(yán)格器械消毒,一人一用。3、對(duì)打開較久的藥物應(yīng)丟棄。4、盡量在病房住院治療,以便觀察病情變化,及時(shí)得到治療。,,9.暈針:患者過度緊張、
20、心理因素,治療前有效溝通未完善臨床表現(xiàn) :患者在治療過程中或者治療停止后,突然出現(xiàn)的表情淡漠、面色蒼白、虛脫現(xiàn)象、血壓下降、心率增快的癥狀。處理 :立即停止針刺,將針全部起出。使患者平臥,注意保暖,輕者仰臥片刻,給飲溫開水或糖水后,即可恢復(fù)正常。重者在上述處理基礎(chǔ)上,可保持呼吸道通暢,吸氧。若仍不省人事,呼吸細(xì)微,脈細(xì)弱者,可考慮配合其他治療或采用急救措施。預(yù)防 :對(duì)于暈針應(yīng)注重預(yù)防。1、對(duì)精神過度緊張的患者,除做好思想工作外,
21、最好采取臥位治療。2、對(duì)老年體弱患者,行硬膜外間隙注藥后,不要急早坐起和站立,以免發(fā)生體位性低血壓。3、醫(yī)生操作時(shí),盡量讓患者目光避開,以免誘發(fā)暈針。4、一旦發(fā)生暈針現(xiàn)象,立即停止治療,讓患者平臥,保持呼吸道通暢,吸氧,重者開放靜脈通路。,,10.過敏反應(yīng):局麻藥引起過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低,不到所有局麻藥不良反應(yīng)的1%。發(fā)生過敏反應(yīng)的局麻藥主要是脂類中的普魯卡因,作為疼痛臨床常用藥的利多卡因和布比卡因等屬酰胺類,在治療中發(fā)生過敏反應(yīng)
22、的極為少見。盡管如此,嚴(yán)重的過敏反應(yīng)還是有可能發(fā)生的主要表現(xiàn)為:皮膚潮紅、蕁麻疹、粘膜充血、支氣管痙攣、咽喉部水腫、休克、甚至循環(huán)驟停。過敏反應(yīng)的出現(xiàn)可在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)產(chǎn)生,也可延遲至用藥后數(shù)小時(shí)治療:(1)過敏反應(yīng)的一般處理:吸氧,開放靜脈(輸液)保持有效的血液循環(huán)。(2)用藥:腎上腺素靜脈注射0.25-0.5mg,肌內(nèi)注射苯海拉明20-40mg;10%葡萄糖酸鈣10毫升+50%葡萄糖20mg靜脈注射。有支氣管痙攣者可用氨茶堿2
23、50-500mg靜脈注射,地塞米松5-10mg可抗炎,30-50mg抗水腫靜脈注射。護(hù)理:積極配合醫(yī)生搶救,當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),在保證有效供氧和靜脈暢通的情況下,遵醫(yī)囑給予急救鎮(zhèn)靜藥,如腎上腺素,阿托品, 安定等。如發(fā)生心臟驟停,應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇,搶救恢復(fù)后也 要密切觀察病情變化,以防病情反復(fù)。 搶救結(jié)束繼續(xù)觀察患者生命體征,仍有不適及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師,對(duì)癥處理。,,總結(jié): 1.積極配合醫(yī)生搶救,當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),應(yīng)立即
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