王茜結(jié)膜病的診治

1、結(jié)膜病重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,王茜,第一節(jié) 結(jié)膜炎總論,一、概述1、結(jié)膜的解剖特點(diǎn)：按結(jié)膜所覆蓋的解剖部位不同，分為瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜。2、結(jié)膜的防御功能：結(jié)膜雖大部分暴露于外界，但眼表的特異性和非特異性防護(hù)機(jī)制，如淚液的機(jī)械性沖刷、完整結(jié)膜上皮的屏障、淚液中的抗體、溶菌酶等，具有一定的預(yù)防感染和使感染局限的能力。3、結(jié)膜炎（conjunctivitis）是最常見的結(jié)膜疾病。,二、病因,1、致病微生物所致細(xì)菌：肺炎球菌

2、、金黃色葡萄球菌、淋球菌等病毒：腺病毒、單純皰疹病毒、微小RNA病毒等；其他病原體：衣原體、支原體、真菌、寄生蟲等。2、非微生物性物理刺激：如風(fēng)沙、煙塵、放射線、光電、電腦輻射化學(xué)損傷：藥品、酸堿、有毒氣體、眼液中的防腐劑3、其他原因免疫性病變所致：如過敏性；全身病變所致：如結(jié)核、梅毒、甲狀腺疾病等鄰近組織炎癥蔓延：如眼瞼、淚器、鼻腔副鼻竇等,三、分類,1、按發(fā)病病因：感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性等

3、2、按發(fā)病快慢：超級性、急性（短于3周）或亞急性、慢性（超過3周）；3、按結(jié)膜對病變反應(yīng)的主要形態(tài)：乳頭性、濾泡性、瘢痕性結(jié)膜炎等。,四、臨床表現(xiàn),1、癥狀常見癥狀為眼癢、異物感、燒灼感、分泌物增多等。如出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊等，表明炎癥可能累及角膜2、體征（1）結(jié)膜充血：指結(jié)膜血管擴(kuò)張，不伴有滲出和細(xì)胞浸潤，是急性結(jié)膜炎最常見的體征，應(yīng)鑒別兩種不同的充血類型。,,（2）分泌物：是各種急性結(jié)膜炎共有體征,可根據(jù)不同致病

4、因素而有所不同,細(xì)菌性：呈無定形的漿液、粘液或膿性；過敏性：呈粘稠絲狀；病毒性：呈水樣或漿液性淋球菌性：大量膿性分泌物；分泌物涂片、培養(yǎng)對明確致病原因有重要意義，也是結(jié)膜炎接觸傳染的重要因素。,（3）球結(jié)膜水腫,炎性水腫：急性炎癥時(shí)血管擴(kuò)張，滲出液進(jìn)入疏松的結(jié)膜下組織而成，重者可突出于瞼裂之外；回流受阻性水腫：各種原因?qū)е蚂o脈受損或淋巴回流受阻等也可引起。,（4）結(jié)膜下出血,炎癥性：常見于較嚴(yán)重的病毒性結(jié)膜炎，如腺病毒、腸道病

5、毒等。出血可呈點(diǎn)片狀，分布于瞼結(jié)膜或球結(jié)膜下；其他原因：球結(jié)膜下血管破裂或其滲透性增加，亦可引起球結(jié)膜下出血。,（5）乳頭增生、濾泡形成,,（6）偽膜和真膜是由脫落的結(jié)膜上皮細(xì)胞、炎性浸潤細(xì)胞、病原體和富含纖維蛋白性的滲出物混合在一起，在結(jié)膜表面凝結(jié)而成。通常位于瞼結(jié)膜。,偽膜：位于結(jié)膜表面，容易除去，去除后上皮仍保持完整；真膜：累及整個(gè)結(jié)膜上皮，強(qiáng)行剝除后創(chuàng)面粗糙，易出血；形成偽膜或者真膜，主要與炎癥反應(yīng)的程度有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)盡

6、可能除去偽膜。常見病原體：病毒性結(jié)膜炎最常見，其次可見于白喉?xiàng)U菌、鏈球菌結(jié)膜炎、免疫性結(jié)膜炎等。,（7）耳前淋巴結(jié)腫大：是病毒性結(jié)膜炎的重要體征，可資鑒別；也可以見于衣原體性、淋球菌性和各種可致肉芽腫性結(jié)膜炎和淚腺炎的疾病。,（8）其他：在一些慢性或者特殊類型結(jié)膜炎，還可見結(jié)膜肉芽腫、結(jié)膜瘢痕、結(jié)膜小泡、假性上瞼下垂等體征,五、檢查及診斷,1.臨床檢查:臨床癥狀和體征是最基本、最重要的診斷依據(jù),診斷時(shí)注意了解流行病學(xué)資料。應(yīng)注意結(jié)膜炎

7、通常不會影響視力的特點(diǎn),仔細(xì)進(jìn)行眼前段的檢查,與其他結(jié)膜充血明顯的疾病鑒別;2.病原學(xué)檢查:可明確病因,便于指導(dǎo)治療,尤其是在疾病流行期間;3.細(xì)胞學(xué)檢查:結(jié)膜分泌物涂片檢查炎癥時(shí)的細(xì)胞反應(yīng)情況,有助于區(qū)分不同類型、不同病因的結(jié)膜炎。,六、治療,1、治療原則：針對病因治療，局部用藥為主，必要時(shí)全身用藥，急性期禁忌包扎患眼。2、治療方法滴眼液：最基本的給藥途徑。對于微生物性結(jié)膜炎，應(yīng)選用敏感抗生素或抗病毒眼藥。滴藥頻度根據(jù)病情而定

8、，病情嚴(yán)重可多種藥物聯(lián)用。眼藥膏：在結(jié)膜囊內(nèi)可以保持較長時(shí)間，宜睡前使用；沖洗結(jié)膜囊：當(dāng)結(jié)膜囊內(nèi)分泌物較多時(shí)，可用無刺激性沖洗液沖洗，注意不要進(jìn)入健眼；全身治療：嚴(yán)重的結(jié)膜炎，如淋球菌性、衣原體性、病毒性結(jié)膜炎等可配合全身使用抗生素或抗病毒藥物。應(yīng)注意，任何全身治療均不能替代局部給藥。,七、預(yù)后和預(yù)防,1.預(yù)后:絕大多數(shù)結(jié)膜炎不會影響視力,病程中無并發(fā)癥,治愈后無后遺癥。少數(shù)可能并發(fā)角膜炎而損害視力,嚴(yán)重或慢性結(jié)膜炎可能造成瞼球粘

9、連、瞼內(nèi)翻倒睫、干眼癥等后遺癥。2.預(yù)防:注意個(gè)人和集體衛(wèi)生,急性期患者需隔離,嚴(yán)格消毒患者用過的物品器具,預(yù)防交叉感染。,第二節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎,概述 1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)不同程度的結(jié)膜充血和結(jié)膜囊內(nèi)成性、粘液性或粘膠性分泌物時(shí),應(yīng)懷疑細(xì)菌性結(jié)膜炎(BaoterialConjunotivitis) 。2.按發(fā)病快慢可分為

10、超急性(24小時(shí)內(nèi))、急性或亞急性(幾小時(shí)至幾天)、慢性(數(shù)天至數(shù)周) 。3.按病情嚴(yán)重情況可分為輕、中、重度。4.常見致病菌:金葡菌、肺炎鏈球菌、莫一阿雙桿菌、淋球菌等 。,一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,1.病因:奈瑟商屬細(xì)菌(淋球菌或腦膜炎球茵) 。成人淋球商主要通過生殖器---手---眼接觸傳染,新生兒主要是出生時(shí)由產(chǎn)道感染 。腦膜炎球菌感染主要為血源、性播散。2.臨床表現(xiàn)(1)特點(diǎn):潛伏期短,急性進(jìn)展性病程,伴有大量腋性分

11、泌物;,(2)淋球菌性結(jié)膜炎 新生兒:潛伏期2-5天,常雙眼同時(shí)受累,眼瞼及結(jié)膜高度水腫,可有偽膜形成,大量膿性分泌物自瞼裂流出,形成“膿漏眼”。常有耳前淋巴結(jié)腫大壓痛, 重者可并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎, 或并發(fā)其他部位化膠性炎癥; 成人:潛伏期10小時(shí)至2-3天不等,癥狀相對較輕, 但仍以大量膿性分泌

12、物為主要特點(diǎn) 。(3)腦膜炎球菌性結(jié)膜炎:多為兒童,雙眼受累,潛伏期更短,重者可發(fā)展至化膿性腦膜炎而危及生命。,二、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,1.病因:主要致病菌為肺炎鏈球菌,兒童則為流感嗜血桿菌型。2.臨床特點(diǎn):潛伏期1-3天,雙眼同時(shí)或先后發(fā)病, 3天后達(dá)高潮。傳染性強(qiáng),多發(fā)于春秋季節(jié)。病情較重者可出現(xiàn)結(jié)膜下出血,部分可出現(xiàn)f為膜、并發(fā)角膜炎,或全身癥狀。,三、慢性結(jié)膜炎,1.病因: 由急性炎癥治療不當(dāng)演變而成

13、 毒力不強(qiáng)的菌類感染 不良環(huán)境刺激,或周圍組織炎癥 常見病原體:金黃色葡萄球菌、莫一阿菌等2.臨床特點(diǎn): 進(jìn)展緩慢,持續(xù)時(shí)間長 癥狀多樣:眼癢、干澀、異物感、視疲勞等 體征:充血輕、險(xiǎn)結(jié)膜增厚、粘液性或泡沫狀分泌物,四、細(xì)菌性結(jié)膜炎的診斷治療,1.診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等可以診斷; 必要時(shí)可配合細(xì)菌培養(yǎng)以明確病因、指導(dǎo)治療。2.治療

14、 原則:去除病因、抗感染治療、多種治療方式結(jié)合,切勿包扎患眼; 局部治療: 分泌物多時(shí)可行結(jié)膜囊沖洗;充分滴用有效的抗生素眼液、 眼膏,注意用藥頻度;全身治療:對嚴(yán)重感染,奈瑟菌性結(jié)膜炎等,應(yīng)及時(shí)使用足量抗生素 。,第三節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎,1.病因:沙眼衣原體(D-K型) 。通過性接觸或手---眼接觸傳播到結(jié)膜,也可在游泳池間接傳播,新生兒也可在經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)感染。2.臨床表現(xiàn)成人:潛伏期1-2周,癥狀可輕可重,

15、但結(jié)膜體征明顯:以乳頭增生和濾泡形成為主其結(jié)膜肥厚和濾泡可持續(xù)存在3-6個(gè)月?？捎薪Y(jié)膜瘢痕,但無角膜瘢痕?？砂槠渌课灰略w感染 ；,包涵體性結(jié)膜炎,新生兒:潛伏期為生后5-14天,有胎膜早破者生后1天 即可出現(xiàn),多為雙眼,大量膿性分泌物,持續(xù)2-3月后可 出現(xiàn)白色光澤濾泡, 重者可有偽膜形成及芥末斑痕化, 并可有角膜瘢痕及新生血管出現(xiàn),可伴全身其他部位 衣原體感染。3.診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)容易診斷

16、。實(shí)驗(yàn)室檢查:在結(jié)膜上皮的胞漿內(nèi)檢出嗜堿性包涵體,有助于鑒別診斷。,4.治療:強(qiáng)調(diào)局部治療與全身治療結(jié)合。5.預(yù)防 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教; 提高產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量,加強(qiáng)生殖道衣原體感染的控制和治療;藥物預(yù)防:如1%硝酸銀、0.5%紅霉素、2.5%聚烯吡酮碘等。,第四節(jié) 病毒性結(jié)膜炎,一、腺病毒性結(jié)膜炎概述:是一類重要的病毒性結(jié)膜炎,不同型別的腺病毒可引起不同表現(xiàn)的病毒性結(jié)膜炎,而同樣表現(xiàn)的結(jié)膜炎；也可由不同型別的病毒

17、所引起。病變主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎,常合并角膜病變,傳染性強(qiáng)。主要有以下兩種類型流行性角結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎,1、流行性角結(jié)膜炎,(1)病因:腺病毒8、19、29、37型引起。潛伏期5-7天; 傳染性強(qiáng)。(2)臨床表現(xiàn):起病急、癥狀重、雙眼發(fā)病,累及角膜,,常伴全身癥狀;癥狀:充血、疼痛、畏光、水樣分泌物;體征:眼瞼結(jié)膜水腫, 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)濾泡和結(jié)膜下出血; 偽膜形成,可致扁平瘢

18、痕及瞼球粘連; 角膜上皮損害, 可逐漸形成上皮及上皮下浸潤 。全身表現(xiàn):常出現(xiàn)耳前淋巴結(jié)腫大壓痛,兒童可有發(fā)熱咽痛、中耳炎、腹瀉等。流行性角結(jié)膜炎,(3)診斷:根據(jù)典型臨床表現(xiàn)可以診斷。結(jié)膜刮片可見 大量單核細(xì)胞, 偽膜形成時(shí)中性粒細(xì)胞增多,培養(yǎng)可 分離出病毒。(4)治療 局部冷敷及血管收縮劑, 可減輕癥狀; 抗病毒藥物及抗生素; 糖

19、皮質(zhì)激素:出現(xiàn)嚴(yán)重偽膜或膜、上皮或上皮下角 膜炎引起視力下降時(shí), 可在嚴(yán)格掌握使用時(shí)間、頻度下使用;,2、咽結(jié)膜熱,(1)病因:腺病毒3, 4, 7型引起;(2) 臨床表現(xiàn):以急性濾泡性結(jié)膜炎伴上呼吸道感染和 發(fā)熱為特征,發(fā)熱較其他病毒性結(jié)膜炎多見且為高熱 結(jié)膜和角膜病變相對較輕, 有自限性;(3)診斷:依據(jù)臨床表現(xiàn)(4)治療:同流行性角結(jié)膜炎,二、流行性出血性結(jié)膜炎,是一種爆發(fā)

20、流行的自限性眼部傳染病, 可大面積迅速流行，又稱“阿波羅11號結(jié)模炎”1.病因: 70型腸道病毒2.臨床表現(xiàn):潛伏期短； 18-48小時(shí); 眼痛、畏光、流淚、異物感等 可伴發(fā)熱、肌肉痛等全身表現(xiàn) 結(jié)膜下出血,從上方球結(jié)膜向下蔓延。

21、 多有濾泡形成,伴上皮性角膜炎和耳前淋巴結(jié)腫大 少數(shù)可發(fā)生前葡萄膜炎 。3.診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn):急性濾泡性結(jié)膜炎,同時(shí)有顯著的結(jié)膜 下出血、耳前淋巴結(jié)等。4.防治:同流行性角結(jié)膜炎,有自限性。,第五節(jié) 免疫性結(jié)膜炎,1.病因:尚不明確,可能與花粉敏感、微生物蛋白質(zhì)成分、動物皮屑羽毛等有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制與體液免疫和細(xì)胞免疫均有關(guān)。

22、 2.臨床表現(xiàn):春季節(jié)發(fā)病率高,典型癥狀為眼部奇癢難忍,夜間癥狀重,可有家族過敏史。分3種類型,春季角結(jié)膜炎,(1)瞼結(jié)膜型: 特點(diǎn)是險(xiǎn)結(jié)膜呈粉紅色, 上險(xiǎn)結(jié)膜巨大乳頭扁平 呈鋪路石樣排列;(2)角結(jié)膜緣型: 角膜緣可見黃褐色或污紅色膠樣增生,以上方 角膜緣明顯;(3)混合型:同時(shí)出現(xiàn)上述兩型所見。(4)角膜病變:各型均可發(fā)生,表現(xiàn)為彌漫性上皮性

23、角炎, 可形成盾形無菌性上皮損害(“春季潰瘍”) ,角膜上 方還可見徽小血管翳, 但極少見全周血管化 。,3.診斷:男性青年好發(fā),有明顯季節(jié)性,反復(fù)發(fā)作; 眼部奇癢難忍; 上險(xiǎn)結(jié)膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣部膠樣增生; 結(jié)膜刮片上嗜酸性粒細(xì)胞檢出率>2個(gè)/HP。4.治療:本病為自限性疾病,短期用藥可

24、減輕癥狀,長期用藥則對眼組 織有損害作用 。 糖皮質(zhì)激素: 注意長期用藥的不良反應(yīng) 細(xì)胞膜穩(wěn)定劑:色苷酸鈉等 血管收縮劑、抗組胺藥等 其他:改變生活環(huán)境,免疫抑制劑、脫敏治療等,翼狀胬肉,1.病因: 可能與紫外線照射、煙塵、風(fēng)沙等有關(guān),局部角膜緣干細(xì)胞受損、 失去屏障功能可能也是發(fā)病基礎(chǔ);