

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、內(nèi)容提要川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全性KD的診斷川崎病的鑒別診斷川崎病的治療IVIG無反應(yīng)型KD及其處理川崎病的遠期隨訪,川崎病◆急性、發(fā)熱性、出疹性疾病◆多見于6~18個月嬰幼兒◆全身性血管炎,主要累及中、小動脈,常累及冠狀動脈,,臨床表現(xiàn),實驗室檢查 無特異性,但有助于KD的診斷(American Academy of Pediatrics,American Heart Association )①發(fā)病7 d后P
2、LT顯著增多(≥450×109/L);②急性期WBC增多(≥15×109/L),以粒細(xì)胞為主;③CRP顯著增高(≥30mg/L);④ESR顯著增快[≥40mm/(1 h)];⑤不明原因的貧血;⑥低白蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L);⑦血清ALT和AST升高;⑧無菌性膿尿,尿WBC每高倍視野≥10個。,超聲心動圖正常冠狀動脈內(nèi)徑:~2歲,5歲,0.3即提示冠狀動脈擴張。內(nèi)徑大于8mm為巨大動脈瘤。
3、冠狀動脈造影(CAG)為診斷冠脈病變的最精確方法,冠狀動脈瘤(CAA)分類:小動脈瘤或擴張(CAD):局部冠狀動脈擴張,內(nèi)徑≤4mm。中等動脈瘤:冠狀動脈管腔內(nèi)徑>4mm且≤8 mrn,≥5歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑為正常的1.5~4.0倍。巨大冠狀動脈瘤:冠狀動脈管腔內(nèi)徑>8mm?!?歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑大于正常的4倍。,KD并冠狀動脈損害的高危因素:Harada(原田)評分法:(1)年齡<l歲;(2)男性;(3)白細(xì)胞≥12
4、×109/L;(4)血漿Alb<35 g/L;(5)血細(xì)胞壓積≤0.35;(6)CRP≥40 mg/L;(7)PLT<3.50×109/L。發(fā)病7 d以內(nèi)計分,每項為1分,積分4分以上者為高危人群。 --Harada K. Acta Pediatr Jpn, 1991, 33(6): 805-810.,Kobayashi(小林)評分法:(1)血鈉≤133 mmol/L (2分);(2)AST≥100
5、 IU/L(2分);(3)外周血中性粒細(xì)胞分類≥0.80(2分);(4)IVIG開始治療時間在病程4 d內(nèi)(2分);(5)CRP≥100 mg/L(1分);(6)PLT≤300×109/L(1分);(7)年齡≤1歲(1分)。積分在7分以上者為高危人群。 --Kobayashi T, et al. Circulation, 2006, 113(22): 2606-2612.,冠狀動脈擴張常見原因: (1)動脈粥
6、樣硬化;(2)川崎??;(3)多發(fā)性大動脈炎;(4)先天性冠狀動脈疾??;(5)結(jié)締組織病(SLE,馬方綜合征);(6)繼發(fā)于嚴(yán)重發(fā)紺先心??;(7)少見原因包括晚期梅毒,特發(fā)性或醫(yī)源性創(chuàng)傷或夾層等。(8)特發(fā)性CAD:除外上述病因。 --Antoniadisa AP, et al. Int J Cardiol, 2008, 130:e335~e343.,診斷標(biāo)準(zhǔn)1、具有5項主要癥狀,其中①為必備條件,除外其他疾病,即可確
7、診。2、若患兒不明原因發(fā)熱超過5 d,伴3項其他主要癥狀,并經(jīng)二維超聲心動圖確診存在CAD或CAA,除外其他疾病,亦可確診。,不完全(不典型)KD1、具有發(fā)熱≥5d,僅有其它2項(或3項)臨床特征,超聲心動圖顯示冠狀動脈瘤,除外其他疾病。2、僅有其它4項臨床特征,但可見冠狀動脈壁輝度增強,除外其他疾病。冠狀動脈擴張、管壁回聲增強、管腔不規(guī)則等冠狀動脈病變表現(xiàn),或出現(xiàn)左心室收縮功能降低、二尖瓣返流及心包積液等有助于不完全KD的診
8、斷。 --Freeman AF, et al. Prog Pediatr Cardiol, 2004, 19: 123-128.,KD復(fù)發(fā) 發(fā)生率3% 診斷:標(biāo)準(zhǔn)相同 CAA發(fā)生率略高,鑒別診斷★,對于診斷困難、高度懷疑的病例,應(yīng)積極做心臟超聲,超聲檢查的時間在病后7日內(nèi),8~14日,至少2~3次,以防冠脈損傷漏診??紤]到冠狀動脈損害所引起的嚴(yán)重預(yù)后,稍有過度的診斷是安全的。但在確定治療前,應(yīng)除外一些疾病。不能除外K
9、D時,應(yīng)按KD治療。 --Sonobe (圓部)T, et a1. Pediatr Int, 2007, 49(4): 421-426.,治 療,,IVIG 作用機制:①免疫負(fù)反饋調(diào)節(jié)(CD8+↑,活化CD4+↓),減少IgG合成;②反饋抑制多種自身抗體產(chǎn)生;③封閉免疫活性細(xì)胞壁上的Fc受體,抑制其活化,抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生;④封閉血小板表面的Fc受體,阻止血小板黏附、聚集、預(yù)防血栓形成;⑤封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體,抑制血
10、管的免疫性損傷;⑥通過某種特異性抗體作用于外源性抗原。,IVIG 方案:① 400mg/kg.d,連用5 d (已不用);②1 g/ kg.d,連用2 d;③單劑2 g/kg,10~12 h輸入。Meta分析顯示,IVIG治療存在劑量反應(yīng)效應(yīng),2g/kg單次應(yīng)用效果最佳。 --Terai (寺井)M, et a1. J Pediatr, 1997, 131(6):888-893.最好時機為發(fā)病5~7 d,在10 d內(nèi)
11、使用均有效。有些KD患兒確診時發(fā)病已超過10天,但未超過14天,無論患兒是否發(fā)熱,只要患兒仍有全身炎癥表現(xiàn),如球結(jié)膜充血或化驗指標(biāo)CRP升高、ESR增快,仍應(yīng)采用大劑量IVIG治療。不良反應(yīng):心功能不全、過敏反應(yīng)、休克、無菌性腦膜炎等。,IVIG無反應(yīng)KD 1. 在發(fā)病10天內(nèi)接受 IVIG 2g/kg輸注(一次或分次)后48小時,患兒體溫仍高于38℃; 2. 給藥后2~7天(甚至2周)再次發(fā)熱, 符合至少一項KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者。
12、發(fā)生率約10%。其特點為WBC、N%、ESR較高,冠脈病變發(fā)生率高。 --Newburger JW, et al. Pediatrics, 2004, 114(6): 1708- 1733. -- Freeman AF, et al. Pediatr Infect Dis J, 2004,23(5):463-464.,Fukunishi(福西)等提出:CRP>100 mg/L、LDH>590 IU/L及Hb<100 g/L
13、,可以預(yù)測ⅣIG無反應(yīng)性。 --Fukunishi M, et al. J Pediatr, 2000, 137: 172-176.IVIG無反應(yīng)的高危因素:血鈉≤133 mmol/L,首次IVIG治療時熱程<5天,年齡≤12月,PLT≤30.0 ×109/L ,AST≥100 IU/L,中性粒細(xì)胞百分比≥80%,CRP≥10 mg/dl (三高四低)。 --Kobayashi T, et al. Cir
14、culation, 2006, 112: 2606-2612.,IVIG無反應(yīng)KD治療 尚無統(tǒng)一的方案,目前以下幾種方法可以考慮應(yīng)用:①再用1次IVIG(2g/kg);②應(yīng)用皮質(zhì)激素: MPSL 30mg/kg.d,連續(xù)3天或地塞米松0.3mg/kg.d 連續(xù)3天;③應(yīng)用血漿置換療法;④蛋白酶抑制劑(烏司他丁):5000u/kg/次,緩慢靜脈注射,3-6次/天, 連用1~3天;⑤免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺);⑥抗細(xì)胞因子療法:
15、TNFa抗體(Infliximab,英昔單抗)及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(Abciximab,阿昔單抗)。 --Sundel RP, et al. J Pediatr, 2003, 142: 611-616. --Jibiki T, et al. J Pediatr, 2004,163: 229-233.,2003年日本小兒循環(huán)學(xué)會診療指南:IVIG無反應(yīng)型KD的治療首選IVIG追加療法,劑量lg/kg或2g
16、/kg。若IVIG追加治療無效,建議加用甲潑尼龍、尿激酶、烏司他丁或血漿置換。 --日本小児循環(huán)器學(xué)會學(xué)術(shù)委員會.日本小児循環(huán)器學(xué)會雑誌,2004,20(1):54-62.,ASA作用機制:抑制血小板COX,阻斷TXA2的產(chǎn)生,抑制血小板凝集及血栓形成。 方案:①美國心臟病協(xié)會:急性期大劑量口服80~ 100mg/kg.d,持續(xù)服藥至第14天,以后給予3~5 mg/kg.d。 ②日本:急性期中等劑量(30~50mg/kg.
17、d,分2~3次服用),退熱48~72 h,即改為小劑量(3~5 mg/kg.d) , 1次服用。③中國:急性期30~50mg/kg.d,體溫正常3 d后,減量為10~30 mg/kg.d,再用2周,根據(jù)血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)等恢復(fù)情況,減為3~5 mg/(kg.d)。④教科書:兒科學(xué)第7版:每日30~50 mg/kg,分2~3次服用,熱退后3天逐漸減量,約2周左右減至3~5mg/kg.d。⑤實用兒科學(xué)(第7版):急性期30~1
18、00mg/kg.d,熱退后減至3~5 mg/kg.d。停藥指征:血沉、血小板恢復(fù)正常,如無冠狀動脈異常,一般在發(fā)病后6~8周停藥;對有CAL患兒須持續(xù)用藥,直到CAL消失。,糖皮質(zhì)激素(GCs) 使用仍存爭議。作用機制:①作用于細(xì)胞膜糖皮質(zhì)激素受體,具有穩(wěn)膜及阻斷受體活化作用;②抑制多種細(xì)胞因子及COX2,阻斷炎癥;③影響前炎癥因子NFκB活性,減少致炎性細(xì)胞因子(TNF-a、IL-6、IL-8)和誘發(fā)抗炎性細(xì)胞因子IL-1
19、0的釋放而減輕炎癥反應(yīng)。方案:①靜脈滴注甲潑尼龍30 mg/kg.d連續(xù)用3 d,退熱后改為2 mg/kg.d口服,2周內(nèi)逐漸減量至停用;② 2mg/kg.d靜點共5~7天,退熱后改為2 mg/kg.d口服,2周內(nèi)逐漸減量至停用;③口服潑尼松1~2 mg/kg.d,退熱后逐漸減量,用藥4~6周。,適用于:1、IVIG無反應(yīng)型KD;2、嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟炎伴心功能不全、噬血綜合征、指趾壞疽 不足:破壞成纖維細(xì)胞,影響冠脈病
20、變的修復(fù);增加血小板聚集,促進血栓形成;不能降低CAL及心血管不良事件的發(fā)生率。GCs治療可加重血液高凝狀態(tài),必須與阿司匹林合用。大劑量GCs沖擊治療時,建議使用肝素抗凝并行超聲心動圖監(jiān)測和血壓檢測。如果已有冠脈瘤存在,建議使用小劑量甲潑尼龍靜注或口服潑尼松治療,其他藥物治療 氯吡格雷(clopidogrel):選擇性地抑制ADP與血小板ADP受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化,抑制血小板聚集。1
21、mg/kg.d/1。雙嘧達莫(dipyridamole):作用于血小板的A2受體,活化腺苷酸環(huán)化酶,使血小板內(nèi)cAMP增多,抑制TXA2形成。3~5mg/kg.d/3。低分子肝素鈣:60 IU/kg,皮下注射7天。華法林: 0.1mg/kg.d開始,維持INR 2.0~2.5。,介入治療KD合并冠狀動脈狹窄介入治療的指征:①有缺血性表現(xiàn)但是心臟負(fù)荷試驗顯示有可逆性缺血的患兒。②心臟負(fù)荷試驗無缺血性表現(xiàn)但是左冠狀動脈前降支≥7
22、5%管腔狹窄者。③出現(xiàn)心肌缺血癥狀的患兒。④雖然臨床無心肌缺血性癥狀,但是心臟負(fù)荷試驗有缺血表現(xiàn)者。⑤嚴(yán)重左室功能不全者。禁忌證:①有多支多處血管病變或者狹長的冠狀動脈節(jié)段性狹窄。②開口處血管損傷的患者。 --Akagi T. Pediatr Cardiol, 2005, 26(2): 206-212. --黃萍, 等.川崎病冠狀動脈病變介入療法的研究現(xiàn)狀.中華兒科雜志, 2002,40(11):675-677.,
23、外科手術(shù)治療 巨大CAA并血栓形成,CAA破裂或長期心肌缺血者,可行冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)。,預(yù)后及隨訪,預(yù)后:KD為自限性疾病,病程6~8周,有心血管癥狀時可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。 發(fā)病1個月后還有心臟損害稱為后遺癥。冠狀動脈損害是引起猝死的主要原因,成年后冠狀動脈粥樣硬化的危險因素。隨訪:發(fā)病2個月內(nèi),每2周隨訪1次,包括超聲心動圖及血小板檢查等;病程2~6個月,每1~2個月1次;病程6個月~1年,每3個月1次。1 年后根
24、據(jù)情況進行隨訪。有冠狀動脈病變者長期隨訪。,冠狀動脈病變重癥度分級:I級:冠狀動脈無改變,包括急性期未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈改變;Ⅱ級:急性期一過性冠狀動脈擴張,即出現(xiàn)輕微冠狀動脈擴張,但于病程30 天內(nèi)冠狀動脈恢復(fù)正常;Ⅲ級:冠狀動脈消退(regression),指冠狀動脈擴張持續(xù)>30 天,但在發(fā)病1年內(nèi)冠狀動脈恢復(fù)正常。且不屬于V級;Ⅳ級:殘存冠狀動脈瘤,指定期冠狀動脈造影檢查1 年以上。單側(cè)或兩側(cè)遺留冠狀動脈瘤。且不屬于V級;
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
評論
0/150
提交評論