小兒川崎病的診治進展

1、小兒川崎病的診治進展,史林東,一.病因和發(fā)病機制,病因不清,＊感染：細菌、病毒、立克次體等。 ＊遺傳背景:家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。,感染----免疫 --全身血管炎癥,1.細菌超抗原2.粘附分子3.B細胞多克隆活化4.細胞凋亡,發(fā)病機制,超抗原 ↓ T 淋巴細胞↑（凋亡↓） ↓ IL-1，IL-6，TNF-α↑（ P53↓）

2、 ↓ ↓B 淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓） ↓ ↓ 自身抗體 ↓ ↓血管內(nèi)皮細胞 炎癥因子 ↓ ↓ 粘附分子 ↓ ↓ 血管壁損害,二.病理改變,心血管相關(guān)病變的病理分期,三.臨床表現(xiàn),(－）急性期：,發(fā)病～11天左右。表現(xiàn): 1

3、．  發(fā)熱: 2．  眼結(jié)膜充血： 3．  口、咽部改變： 4．  手、足硬性水腫： 5．  皮疹： 6. 淋巴結(jié)病變:死亡多與心肌炎有關(guān),,結(jié)合膜炎,草莓舌,口唇皸裂,肢端硬性腫脹,肢端膜狀脫屑,頸淋巴結(jié)腫大,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,,,注意與鏈球菌感染后脫皮,,(二） 亞急性期,約為病后11～21天冠狀動脈瘤、

4、二尖瓣功能不全、遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎、膽囊水腫、血小板增 多（＞50O x109/L）和冠狀動脈血栓形成死亡原因多為 心肌梗塞、動脈瘤破裂、心肌炎；,(三）恢復(fù)期,約為病后21～60天。并發(fā)冠狀動脈和外周動脈瘤。 死亡病例多為心肌梗塞、缺血性心臟病。,四.實驗室檢查,(一)常規(guī)檢查,1．  血常規(guī)2．  尿常規(guī)3．  紅細胞沉降率（ESR）4．  抗鏈球菌“O”（ASO）5． 

5、 C-反應(yīng)蛋白6．  腦脊液（CSF）檢查7．  血培養(yǎng),（二）免疫學(xué)檢查,1．  體液免疫： 1）  免疫球蛋白：IgG ↑,IgM↑ 2）  補體：正?；蛏愿?3） 免疫復(fù)合物（CIC）：IgGCIC↑ 4）  抗內(nèi)皮細胞抗體： ↑2．  細胞免疫：TS↓,TH↑,TH/TS ↑ B細

6、胞多克隆活化.Ig↑3．  白細胞介素2: ↑,（三）物理檢查,1．  胸部X拍片檢查2．  心電圖檢查3．  超聲心動圖檢查4．  心血管造影檢查,超聲心動圖檢查,冠狀動脈擴張心肌炎，心包炎瓣膜關(guān)閉不全血栓形成及閉塞性病變,五. 診斷,診斷指標(biāo),1．發(fā)熱持續(xù)5天以上，抗生素治療無效。2．眼結(jié)合膜充血、非化膿性。3．口唇或口腔變化中至少有下述改變中的一條：①口唇發(fā)紅、干

7、躁、皸裂；②舌乳頭突起、楊梅舌；③口、咽粘膜充血。 4．四肢的變化至少有下述中的一條：①手和（或）足硬性水腫；②手掌、趾底潮紅；③指、足尖蛻皮。 5．全身有多形性紅色皮疹，無水皰及結(jié)痂。 6.頸淋巴腫大，多為雙側(cè)性。,診斷標(biāo)準(zhǔn),有以上五項即可診斷，如只有四項主要癥狀但超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤或擴張也可診斷為本癥 。,不完全KD診斷方法,1、具有KD診斷標(biāo)準(zhǔn)的第1項，同時具有其它5項中的2或3項，臨床評價。2、臨床

8、特征不符合KD者，繼續(xù)觀察體溫、評價臨床特征；符合KD者并排除滲出性結(jié)膜炎、非特異性淋巴結(jié)病等，評價ESR、CRP。3、如ESR≥40mm/L和（或）CRP≥30mg/L，符合下列3項或3項以上，可診斷不完全KD：①ALB≤30g/L②貧血③ALT＞45U/L④病程7日后PLT≥450×10^9/L⑤WBC≥15×10^9/⑥尿WBC≥10個/HP。,不完全KD診斷方法,4、如果不符合3項，但二維超聲心動圖有下述

9、的陽性發(fā)現(xiàn)之一，也可診斷不完全KD：①冠狀動脈擴張②冠狀動脈左前降支或右冠狀動脈z積分≥2.5③符合以下3條或3條以上：冠狀動脈回聲增強，左心室功能下降，二尖瓣反流，心包積液，冠狀動脈左前降支或右冠狀動脈z積分2~2.5。5、如ESR≤40mm/L和（或）CRP≤30mg/L，觀察發(fā)熱，如又發(fā)熱2日，在評價臨床特征是否符合KD。返回第2項。如不再發(fā)熱，觀察有無脫皮。6、無脫皮者，排除KD；有脫皮者，進行二維超聲心動圖檢查，有上述陽

10、性發(fā)現(xiàn)之一，可診斷不完全KD。,六.鑒別診斷,（一）   滲出性多形紅斑（二）   猩紅熱（三）  嬰兒型結(jié)節(jié)性多動脈炎（四）   幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (五) 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡,七.心血管的并發(fā)癥,（一）冠狀動脈瘤,正常冠狀動脈大小正常冠狀動脈大小<3歲 <2.5mm<9歲 <3.0mm<14歲 &

11、lt;3.5mm,1. 冠狀動脈瘤的分級,2.冠狀動脈瘤的高危因素,①男性，1歲以下患兒；②發(fā)熱超過2周以上；③血沉大于1O0mm/h或血沉增快持續(xù)達4周以上；④有體動脈瘤，首次丙球無反應(yīng)。,(二)并發(fā)心肌梗死,1.高危因素：①冠脈瘤的最大徑＞ 8mm以上；②冠脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀；③急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上；④急性期使用皮質(zhì)激素；⑤多發(fā)為2歲以上。,2.并發(fā)心肌梗死特點：,①多在安靜或睡眠中突然發(fā)生；②多表

12、現(xiàn)為休克，心力衰竭，煩躁,消化道癥狀，主訴胸痛者少③無癥狀者占較大比例,為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征；④心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及阻塞部位有關(guān)。,( 三)并發(fā)冠狀動脈狹窄病變,1.多導(dǎo)致缺血性心臟病,常無癥狀。2.診斷:主要依靠負(fù)荷心電圖。 放射性核素心肌顯像。 血管內(nèi)超聲技術(shù)。 3.死因:多為心肌梗塞或心衰 。,（四)其它,1. 心肌炎。2.   心包炎。

13、3.   心臟瓣膜病變。4    心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害。5    充血性心力衰竭。6 心臟以外的血管病變。,八.治療,(－）急性期治療,控制全身血管炎癥，防止冠脈瘤及血栓 。1.阿司匹林:首選,抗炎、抗血小板。 2.丙種球蛋白： 1） 效果。2）適應(yīng)證。 3）方法。4） 副作用。3.皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素。（二線

14、用藥，甲強龍30mg/kg.d,2-3小時靜滴）,丙球無反應(yīng)性治療,標(biāo)準(zhǔn)治療后48小時患兒體溫仍>38℃；或者給藥2-7天甚至兩周內(nèi)再次發(fā)熱；并仍有至少一項川崎病臨床表現(xiàn)。,急性期治療,4.蛋白酶抑制藥：烏司他丁5、TNF-α抑制藥：英夫利昔單抗6、免疫抑制藥：環(huán)孢素A7、血漿置換,(二）急性期后治療,抗血栓為主。 1)阿司匹林:抗血栓與劑量有關(guān)。2)氟比洛芬:肝損害少為其特點。 3)噻氯匹定:為強力抗血小

15、板藥。4)潘生丁:ESR/PLT正常，無冠脈異常，6-8周。,(三）心肌梗死發(fā)作時,溶栓療法: 尿激酶和重組組織型纖熔 酶原激活劑(rt-PA)。1）預(yù)防出血，應(yīng)進行凝血機制監(jiān)測。 2）血栓溶解藥的并發(fā)癥主要是出血。3)應(yīng)用rt－PA前多主張先給予肝素治療。,(四)心導(dǎo)管治療技術(shù):經(jīng)應(yīng)穿刺冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。(五)外科手術(shù)治療:旁路移植手術(shù)。(六)它并發(fā)癥的處理： 1．心肌炎： 2．

16、心包炎： 3. 瓣膜病變：,九.預(yù)后,1.年齡3歲者多難以消失。2.冠脈瘤為梭形、小的易消失， 囊狀者難以消失。3.冠狀動脈瘤大于8mm者易發(fā)生心肌梗塞。4.左冠脈主干或多條冠脈梗塞易致死亡。,＊為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好 ＊未經(jīng)有效治療者冠狀動脈瘤發(fā)生率為 　15%～25% ＊多數(shù)冠狀動脈瘤于1～2年內(nèi)消失， 　但可留有管壁增厚和功能異常 ＊復(fù)發(fā)率為1%～2%,＊無冠狀動脈瘤者： 出