川崎病診斷和治療進(jìn)展

1、川崎病診斷和治療進(jìn)展,,川崎?。↘awasaki disease，KD），又名皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(Mucocutaneous lymphnode Syndrome，MCLS) 日本川崎富作1967年首先報(bào)道。 病因、發(fā)病機(jī)理不明。 是以全身血管炎為主要病變急性熱性發(fā)疹性疾病，多侵犯冠狀動脈，部分患兒形成冠狀動脈瘤，其中少部分患兒冠狀動脈可發(fā)生狹窄或栓塞，甚至導(dǎo)致心肌梗死。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因未明。

2、呈一定的流行性、地方性，臨床有發(fā)熱、皮疹等，推測與感染有關(guān)，但尚未證實(shí)。 本病急性期存在明顯免疫調(diào)節(jié)異常，免疫活化細(xì)胞激活是KD的基本免疫病理改變。,川崎病的主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?早期為全身微血管炎 兩周后表現(xiàn)為主動脈分支的動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎，尤其是冠狀動脈多易受累，部分病例在急性期形成動脈瘤急性期后動脈瘤可以消退或持續(xù)存在，后者可有冠狀動脈瘤的血栓形成，或冠狀動脈內(nèi)膜異常增厚、鈣化、血漿成分浸潤、肉芽增生，繼

3、而機(jī)化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄、阻塞，或血管再通。在急性期心臟受累可表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎。除血管系統(tǒng)外，全身器官如消化、神經(jīng)系統(tǒng)、腎、關(guān)節(jié)及皮膚等部位的血管亦可受損,診 斷,A:發(fā)熱持續(xù)5天以上B:1.四肢末端變化：在急性期有手足硬性水腫，掌（跖）及指（趾）端有紅斑；在恢復(fù)期，甲床被膜移行處有膜樣脫皮。2.皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮。3.兩眼非化膿性結(jié)膜炎。4.口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌，口、咽部粘膜彌漫

4、性充血。5.急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，直徑＞1.5cm。符合上述主要癥狀4項(xiàng)以上者即可診斷。C：疾病不能被其他已知疾病所解釋。,第三屆國際川崎病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988年12月修訂）。,診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)或3項(xiàng)，但在病程中UCG或ANGI證明有冠狀動脈瘤者（多見于8歲年長兒）診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)中只有4項(xiàng)，但可見冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)（次型冠狀動脈擴(kuò)張少見）。應(yīng)除外其他感染疾?。ú《拘愿腥?、溶血性鏈球菌感染等）,非典型KD的診斷,

5、BCG接種處再現(xiàn)紅斑血小板數(shù)明顯增多CRP、ESR明顯增加UCG：冠狀動脈擴(kuò)張或動脈壁輝度增強(qiáng)心臟雜音（SM或心包摩擦音）低蛋白血癥、低鈉血癥,非典型KD診斷的參考項(xiàng)目,心血管的并發(fā)癥,心臟和冠狀動脈受累多發(fā)生在起病1～6周。心血管病變主要涉及全身中小動脈及心臟，尤其是冠狀動脈多被侵犯，部分患兒可形成冠狀動脈瘤，如冠狀動脈瘤發(fā)生鈣化、狹窄及血栓，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。 KD血管并發(fā)癥表現(xiàn)譜 冠

6、狀動脈 （％） 一過性擴(kuò)張（急性期） 247/923 （26.7） 冠狀動脈瘤 263/1545 （17.0）1991-1993（IVGG-原田記分） 14/190

7、 （7.3）全身動脈瘤（腋、髂、腎等） 23/1545 （1.7）心包炎或心包積液 212/1236 （17.1）心肌炎 ＞50％ （可能）心肌梗死 21/1540 （1.3） 死亡

8、 8/1545 （0.55）,冠狀動脈炎多為擴(kuò)張，其中一部分發(fā)展為冠狀動脈瘤，冠狀動脈瘤的發(fā)病率是15％～30％（急性期為治療者）。在急性期后，炎癥消失，動脈瘤消退；冠狀動脈瘤持續(xù)存在，部分病例發(fā)展為冠狀動脈狹窄閉塞，導(dǎo)致缺血性心臟病或心肌梗塞等，并可引起猝死。 冠狀動脈瘤的診斷： 冠狀動脈造影、二維超聲心動圖及電子束CT。,冠狀動脈瘤,冠狀動脈

9、瘤的自然病程 Kato等對川崎病急性期后810例患兒經(jīng)選擇性冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤191例（20.15％），其中171例經(jīng)1～1.5年后造影復(fù)查，發(fā)現(xiàn)99例（58％）冠狀動脈瘤消失。余72例（42％）仍有異常改變。個(gè)別患兒發(fā)展為冠狀動脈狹窄或阻塞性變，引起心肌缺血、梗死。 冠狀動脈瘤并發(fā)冠狀動脈狹窄病變，狹窄病變多于發(fā)病后4～7周開始發(fā)生，表現(xiàn)為節(jié)段性狹窄及限局行狹窄，多導(dǎo)致缺血性心臟病。,高危因素 ①冠狀動脈瘤的最大

10、直徑＞8mm以上；②冠狀動脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀；③急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上；④急性期單獨(dú)使用皮質(zhì)激素；⑤發(fā)病年齡2歲以下。 臨床特點(diǎn)：①多在休息、安靜或睡眠中突然發(fā)生（占63％）；②多表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐等消化道癥狀，嬰兒主訴胸痛者少（可能與年齡有關(guān)），亦可表現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭、心律失常；③無癥狀者占較大比例（占77％，73/95），此為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征；④心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠狀動脈阻塞

11、部位有關(guān)。 心電圖檢查：①異常Q波;②Q/R比例＞0.3;③QS波形。,冠狀動脈瘤并發(fā)心肌梗死,治 療,治療目的 控制全身血管炎癥，防止冠狀動脈瘤形成及血栓性阻塞。 阿斯匹林（ASA）：為治療本病首選藥物，它具有抗炎、抗血小板作用。其作用機(jī)制是抑制環(huán)氧酶、減少前列腺素的合成?？诜┝繛?0~50mg/(kg.d) ,熱退后5～10mg/(kg.d)。,急性期治療,靜脈注射丙種球蛋白（Intravenous Gamma glo

12、bulin, IVGG） 目前多主張?jiān)缙冢òl(fā)病7天內(nèi)）應(yīng)用。 IVGG療法的效果：單用阿司匹林組，急性期冠狀動脈擴(kuò)大性病變發(fā)生率為35％～45％；阿斯匹林和IVGG連用組, 發(fā)生率為15％～25％。 已形成冠狀動脈瘤者, 采用IVGG組動脈瘤退縮有較單用阿司匹林組早的傾向。,IVGG療法的適應(yīng)癥，美國心臟協(xié)會（AHA）提出川崎病患兒全部均使用IVGG療法。日本川崎病研究組IVGG療法適應(yīng)癥為冠狀動脈瘤的高危病兒：①白細(xì)

13、胞>12×109/L；②血小板>3503×109/L；③CRP強(qiáng)陽性；④紅細(xì)胞壓積<0.35；⑤血漿白蛋白<35g/l; ⑥年齡≤12個(gè)月；⑦男性。生病7天內(nèi)計(jì)分計(jì)分大于4分為IVGG適應(yīng)癥。 IVGG的使用方法，治療越早效果越好。一般用量400mg/(kg.d)，連續(xù)注射5日。 目前國際上多推薦使用IVGG單次劑量為2g/kg，10～12小時(shí)輸入，取得較好療效。,IVGG防止川崎病并

14、發(fā)冠狀動脈病變的機(jī)理可能為：①GG封閉了血液中單核細(xì)胞、血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的IgFc與IgFc受體的免疫反應(yīng)；②GG可使抗獨(dú)特型抗體（idiotype）抗體修復(fù)（抗原進(jìn)入機(jī)體后導(dǎo)致特異性抗體的產(chǎn)生，當(dāng)達(dá)到一定量時(shí)將引起抗Ig分子獨(dú)特型免疫應(yīng)答的穩(wěn)定平衡）；③提供某種特異性抗體，中和抗原（毒素）作用；④GG抑制PDGF（血小板源生長因子）－PDGF受體途徑的激活有關(guān)。 IVGG不反應(yīng)者（nonresponders，耐藥）的對策 指

15、大劑量IVGG治療KD后發(fā)熱（>38℃）持續(xù)48小時(shí)者。,發(fā)熱不退（>38℃）CRP不下降白細(xì)胞數(shù)（尤其中性粒細(xì)胞）不下降血漿白蛋白降低（尤其<3g/dl）血小板數(shù)減少血FDP－E/D二聚物和β2－微球蛋白不下降UCG：冠狀動脈輝度增強(qiáng),KD對大劑量IVGG耐藥的判斷,重復(fù)IVGG；皮質(zhì)激素；烏司他丁；抗細(xì)胞因子療法。,IVGG不反應(yīng)者（耐藥）對策,急期后治療  阿斯匹林 口服劑量為5～1