川崎病心血管損害及診療進展

1、川崎病心血管損害及診療進展,,概 述,年幼兒原因不明的炎癥性血管炎發(fā)病率逐年提高，已取代風濕熱的地位T細胞介導的異常免疫應答、細胞因子級聯(lián)放大效應并發(fā)心肌炎、冠脈炎、冠脈瘤及心肌梗死，遠期冠脈功能損害臨床表現(xiàn)輕重差異大，無特異的診療方法,病理改變,初期 ≤10d微細血管炎，小動脈內(nèi)膜炎，血管周圍炎極期 2～4W冠脈全層廣泛炎癥細胞浸潤，動脈瘤形成，內(nèi)有血栓形成時可栓塞和血管腔的狹窄肉

2、芽腫期 4～7W小動脈炎消腿，冠脈內(nèi)有肉芽增生、血管內(nèi)膜增厚陳舊期 >7W中型動脈疤痕形成、內(nèi)膜增厚、狹窄、鈣化,臨床表現(xiàn),心肌炎50～75%、病程1～2周，病理改變?yōu)檠仔越?，沒有病毒性心肌炎中所見的心肌溶解心包炎3%～31%、血性滲出液、中性白細胞、免疫復合物水平高心臟瓣膜病變瓣膜的炎性浸潤或乳頭肌功能不全至二尖瓣反流心內(nèi)膜炎或主動脈炎癥伸延導至主動脈返流傳導系統(tǒng)損害,臨床表現(xiàn),冠脈

3、病變 冠狀動脈炎幾乎都有、長期后果尚不清楚；二維心超、SPECT冠狀動脈瘤：l 2天出現(xiàn)、第8周最明顯急性期一過性冠狀動脈擴大：60天內(nèi)恢復正常持續(xù)性冠狀動脈瘤：持續(xù)到60天以后，多數(shù)1年內(nèi)恢復，約5%～6%不能恢復冠狀動脈瘤血栓性閉塞：巨大動脈瘤時易發(fā)生,臨床表現(xiàn),冠狀動脈瘤冠狀動脈狹窄4～7周開始發(fā)生，節(jié)段性狹窄及限局性狹窄主要是右冠狀動脈，其次是左前降支、左回旋支側枝循環(huán)較好，多為無癥狀性心肌缺血,冠脈損害的

4、影響因素,小于1歲的男嬰發(fā)熱超過14天，無熱48小時后復發(fā)心臟擴大、心律失常、心電圖異常、奔馬律、心包炎表現(xiàn)WBC>12.0×109/L，BPL900×109/L，HCT+++(>40mg/ dl)，ESR>100mm/1h血清白蛋白<3.5g/dl血鉀降低其他部位體動脈瘤復發(fā)病例治療的早晚,臨床表現(xiàn),缺血性病變心絞痛心肌梗塞1%~2%、1~3M或6~12M、絕大部分一年

5、以內(nèi)在安靜或睡眠中突然發(fā)生(63%)休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔吐、呼吸困難、心力衰竭及心律失常無癥狀者占較大比例（37%）預后與再梗死次數(shù)及冠脈阻塞部位有關,臨床表現(xiàn),心肌梗塞心梗的高危因素 冠脈瘤直徑>8mm發(fā)熱持續(xù)3周以上發(fā)病年齡在2歲以上急性期單獨使用激素冠狀動脈瘤為串狀、含珠狀、香腸狀,超聲心動圖,冠狀動脈 二維超聲正常內(nèi)徑：~3Y正常范圍或冠脈與主動脈根部內(nèi)徑之比>0.17示擴張冠脈病

6、變的分級：0級：冠脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及1支以上內(nèi)膜不規(guī)則,輝度增強12d左右，6~8W復查;只能發(fā)現(xiàn)冠脈起始部位的病變,超聲心動圖,冠狀動脈多普勒超聲評價冠脈血流儲備血管內(nèi)超聲觀察血管內(nèi)腔大小和血管壁病變形態(tài)。正常小兒血管壁薄不能顯示3層結構，如果顯示血管壁有3層結構提示內(nèi)膜肥厚發(fā)現(xiàn)心包積液、瓣膜返流及測定心功能,心電圖,竇性心動過速，P-R、Q-T間期延長，ST-T改變，低電壓，少數(shù)心律失常。心肌梗塞時可見異常Q波，ST

7、-T單向曲線,負荷試驗,運動、踏車負荷心電圖評價冠脈損害多巴酚丁胺負荷心超觀察室壁運動異常，結合AQ、CK技術敏感性更高負荷-SPECT心肌灌注顯像：顯示異常稀疏或缺損，或用靶心圖根據(jù)彩色色階情況評價心肌灌注情況,,MRI顯示冠狀動脈解剖情況，遠端則困難電子束CT（EBCT）三維顯示冠脈主要分支，信息后處理，將心臟從圖象上減影掉，顯示單獨冠狀動脈投影圖象,冠狀動脈造影,診斷冠脈病變最精確的方法彌漫型、球囊狀型、梭狀型及小瘤或

8、擴張型左冠脈主支近段、右冠脈近段、左前降支、右冠脈中段、左回旋支,診斷標準（第3屆國際川崎病會議1998）,發(fā)熱持續(xù)5天以上。四肢末端變化：急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑；恢復期，甲床皮膚移行處膜樣脫皮皮疹：多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮兩眼非化膿性結膜炎口腔粘膜：口唇潮紅，楊梅舌、口、咽部粘膜彌漫性充血急性非化膿性頸部淋巴結膿腫，直徑>1.5cm,診斷標準,具有以上6項中有5項以上者，又不能被其他已知疾

9、病所解釋可診斷除外其他疾病尤其是病毒性感染、溶血性鏈球菌感染（暴發(fā)型、猩紅熱）、葡萄球菌感染（中毒性休克綜合征）和耶爾森菌感染（耶爾森菌感染約有10%病例臨床表現(xiàn)符合川崎病診斷標準）,非典型KD,診斷標準6項中只有4項或3項，但在病程中心超或心血管造影證明有冠狀動脈瘤者（多見于嬰兒或>8歲年長兒）診斷標準6項中只有4項，但可見冠狀動脈壁輝度增強（提示冠狀動脈炎，此型冠狀動脈擴張少見）,非典型KD診斷的參考項目,BCG接種處再現(xiàn)

10、紅斑血小板數(shù)顯著增多CRP、ESR明顯增加冠脈擴張或動脈壁輝度增強出現(xiàn)心臟雜音（二閉或心包磨擦音）低白蛋白血癥、低鈉血癥,急性期治療,標準方案疾病10天內(nèi)IVGG2g/kg（10~12小時以上）+ASA 30~50 mg/(kg·d)，分4次口服，熱退后改為3~5 mg/(kg·d)，每日1次，直至冠狀動脈損害恢復。有肝損害（ALT、AST升高）時，可改用氟比洛芬，口服劑量2~4 mg/(kg·

11、d)，分3次服。,急性期治療,皮質(zhì)激素1979年Kato等單用皮質(zhì)激素治療川崎病，與單用ASA組比較認為可促進冠狀動脈瘤形成日本Newburger等（1995年），強的松龍組較IVGG組具用更短的發(fā)熱期，而冠狀動脈瘤的發(fā)生率無差異Shinohara研究表明皮質(zhì)激素能明顯縮短發(fā)熱期，同時減少冠脈瘤發(fā)生率，且無明顯的副作用1999年梁羽常等亦有類似的報道,IVGG不反應,發(fā)病3-9天內(nèi)，大劑量IVGG治療后發(fā)熱持續(xù)48h—72h和C

12、RP等檢查未改善的IVGG不反應的高危因素CRP≥10mg/dlLDH≥590IU/lHb≤10mg/dl。,IVGG不反應的判斷,發(fā)熱不退（>38℃）CRP不下降白細胞數(shù)（尤其中性粒細胞）不下降血漿白蛋白低（尤其<3g/dL）血小板數(shù)減少尿β2-微球蛋白不下降冠狀動脈壁輝度增強,IVGG不反應者治療,重復IVGG重復使用IVGG 1--2g/kg，費用高，血粘度增加甲基強的龍沖擊10--30mg

13、/(kg·d)，1—3天。臨床有效，冠狀動脈病變進展停止烏司他丁可減輕血管炎癥，防止冠脈瘤形成。UTI與IVGG 聯(lián)用（3000U~5000U/kg×3次/日，5~9日）,IVGG不反應者治療,血漿置換抑制炎癥，操作復雜，有效性需進一步研究抗細胞因子療法已酮可可堿抑制炎癥細胞因子，減少CA損害,心肌梗死溶栓療法,靜脈內(nèi)、局部動脈內(nèi)血栓溶解方法尿激酶、重組織型纖維酶原激活劑,介入治療,適于冠脈病變比較