老人健康管理惠娟

1、老年人健康管理,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-----,寧夏疾控中心 慢病綜合管理科2016.05,目錄,按照國際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年；在中國，60周歲以上的公民為老年人。寧夏——2012年 ，步入老齡化社會(huì)。,老年人,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,老年人健康管理流程圖,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,1、生活方式和健康狀況評估：問診及老年人健康狀態(tài)自評了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及

2、目前用藥等情況。,老年人生活自理能力評估表,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,2、體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查；口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,3、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）空腹血糖、血脂心電圖檢測、腹部B超,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,4、健康指導(dǎo)：告

3、知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行健康指導(dǎo) 。發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者，納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。體檢發(fā)現(xiàn)有異常的老年人，建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康指導(dǎo)：健康生活方式、疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒、意外傷害預(yù)防和自救。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,服務(wù)要求：開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系

4、，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對于已納入慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,健康體檢表,老年人健康管理服務(wù)績效考核---指標(biāo),1.老年人健康管理率,老

5、年人健康管理服務(wù)績效考核,計(jì)算方法：老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)／年度轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)×100%接受健康管理人數(shù)：年度內(nèi)接受過健康管理（進(jìn)行體檢）的65歲及以上老年人數(shù)；年度轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)：當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)年鑒、公安部門相關(guān)資料。（轄區(qū)常住居民×10%）指標(biāo)要求：老年人健康管理率≥70%,老年人健康管理服務(wù)績效考核,老年人健康管理服務(wù)績效考核,2.老年人健康體檢表完整率,老年人健康管理服

6、務(wù)績效考核,計(jì)算方法：老年人健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表／抽查的健康體檢表數(shù)×100%抽查填寫完整的健康體檢表：進(jìn)行年度體檢，按照規(guī)范要求項(xiàng)目齊全；體檢表填寫內(nèi)容完整、正確；有相關(guān)輔助檢查單、生活自理能力評估表；不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案。指標(biāo)要求：老年人健康體檢表完整率≥70%,技術(shù)要點(diǎn)：每年需為老年人提供1次健康管理服務(wù)，完整填寫1次健康體檢表；老年人健康體檢表內(nèi)容除了填寫一般人群的所有檢查項(xiàng)目，還

7、需填寫：健康評估（老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力評估、老年人認(rèn)知狀態(tài)粗篩和老年人情感狀態(tài)粗篩）；輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、血脂、心電圖監(jiān)測和腹部B超）；健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素控制。,老年人健康管理服務(wù)績效考核,允許有2份輔助檢查項(xiàng)目標(biāo)注“拒查”。,老年人健康管理率（2分）老年人健康管理率=縣（市、區(qū)）校正的老年人健康管理人數(shù)/縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100%；縣（市、區(qū)）校正的老

8、年人健康管理人數(shù)= 縣（市、區(qū)）報(bào)送的老年人健康管理人數(shù)×（抽查三個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的老年人健康管理人數(shù)/報(bào)送的老年人健康管理人數(shù)） 得分=（老年人健康管理率/70%）×2分①老年人健康管理率≥70%，得滿分；②老年人健康管理率≤40%，得0分。,老年人健康管理服務(wù)2015績效考核,健康體檢表完整率（3分）現(xiàn)場考核：抽查的健康體檢表完整率=抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100%得分=（抽

9、查的健康體檢表完整率/70%） × 3分-（不真實(shí)檔案數(shù)×1分）；①抽查的健康體檢表完整率≥70%，按70%計(jì)算。②不真實(shí)檔案數(shù)≥3，現(xiàn)場考核不得分。,老年人健康管理服務(wù)2015績效考核,老年人健康體檢記錄規(guī)范性健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目(可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在3項(xiàng)及以上，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格)①癥狀 ②血壓 ③空腹血糖 ④身高、體重

10、⑤老年人生活自理能力評估(有評估表)⑥生活方式 ⑦視力、聽力 ⑧運(yùn)動(dòng)功能 ⑨血常規(guī) ⑩尿常規(guī)?肝功能(血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素)?腎功能(血清肌酐、血尿素氮) ?血脂?心電圖 ?主要用藥情況(無健康問題，可空項(xiàng)) ?健康評價(jià) ?危險(xiǎn)因素控制,老年人健康管理服務(wù)2015績效考核,老年人健康管理服務(wù)----危險(xiǎn)因素干預(yù),通過評估老年人健康狀況，能早期發(fā)現(xiàn)慢性病疾病、

11、腫瘤、損傷的危險(xiǎn)因素，做到早診斷、早干預(yù)、及時(shí)進(jìn)行健康教育，保證生活質(zhì)量存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素：（注意可干預(yù)因素）新發(fā)現(xiàn)的、需要確診的常見慢性病、腫瘤患者既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者評估未見異常,存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素：吸煙飲酒肥胖不良飲食習(xí)慣（高鹽、高熱量、奶制品攝入少）不良生活習(xí)慣（運(yùn)動(dòng)少，生活不規(guī)律）視力差、平衡能力差、預(yù)防跌倒,老年人健康管理服務(wù)----危險(xiǎn)因素干預(yù),老年人健康管理服務(wù)

12、----危險(xiǎn)因素干預(yù),新發(fā)現(xiàn)慢性疾病患者：發(fā)現(xiàn)達(dá)到高血壓、糖尿病等疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步確診的老年居民；及時(shí)轉(zhuǎn)診，明確診斷；確診的慢性病患者：納入相應(yīng)的社區(qū)慢性疾病管理規(guī)范，進(jìn)行健康管理。,接種疫苗（流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗）：慢性阻塞性肺疾病慢性心功能衰竭慢性腎功能不全糖尿病脾切除術(shù)后患者居住在敬老院者腫瘤或長期服用激素及免疫抑制劑者,老年人健康管理服務(wù)----危險(xiǎn)因素干預(yù),對老年人進(jìn)行防跌倒措施、意外傷害和自