脂肪肝ppt課件

1、脂肪性肝病的診斷與治療進(jìn)展,1,脂肪性肝病是21世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn),2,前言,脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二位常見(jiàn)肝病，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對(duì)于脂肪肝的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問(wèn)題。,3,脂肪性肝病的研究現(xiàn)狀,脂肪性肝病的研究受到全球?qū)W者的共同關(guān)注,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,500,100

2、0,1500,2000,2500,3000,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,SCI收錄論文數(shù),年 份,,脂肪性肝病相關(guān)的SCI論文數(shù)逐年增長(zhǎng),截至 2009-4-8,4,脂肪肝的定義,狹義的定義是指由各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過(guò)肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝,（fatty live

3、r）全稱脂肪性肝病。,5,脂肪性肝?。╢atty liver disease）,脂肪性肝病（fatty liver disease ，F(xiàn)LD）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為病理特征的臨床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無(wú)過(guò)量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê?jiǎn)稱為酒精性肝病，AFLD）和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。,6,非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪

4、性肝?。∟AFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害人民健康。,7,脂肪性肝病的基本概念,脂肪性肝病發(fā)病的相關(guān)因素肥胖： 35%-74%糖尿?。?2型DM 40%, 1型DM 4.5

5、% 高脂血癥：各型高脂血癥26%-38%長(zhǎng)期嗜酒： 30%-57.7% 肝炎病毒：……,,8,,脂肪性肝病的疾病譜：,,,單純性脂肪肝,脂肪性肝硬化,脂肪性肝炎/纖維化,正常肝臟,,脂肪性肝病的基本概念,,9,,,,肝硬化,脂肪肝,脂肪性肝炎,纖維化,,HCC,非酒精性脂肪性肝病-臨床病理綜合征-,,10,分型,據(jù)肝內(nèi)脂肪的含量，將脂肪肝分為輕、中、重三型。輕型脂肪肝 含脂肪占5%-10%，每單位面積有1/3以上肝細(xì)胞脂肪

6、變性中型脂肪肝 含脂肪占10%-25%，每單位面積有2/3以上肝細(xì)胞脂肪變性重型脂肪肝 含脂肪占25%以上。幾乎所有肝細(xì)胞脂肪變性,11,分期,早期 單純性脂肪肝中期 脂肪性肝炎晚期 脂肪性肝纖維化 肝硬化,12,脂肪肝流行現(xiàn)狀,臨床上根據(jù)患者有無(wú)過(guò)量飲酒史， 將脂肪肝（FLD）分為酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪肝病近年來(lái)由于生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，脂肪肝發(fā)病率在不斷上升，發(fā)病年齡越來(lái)越小。,13,脂肪

7、肝的流行現(xiàn)狀,群體流行病學(xué)調(diào)查示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對(duì)照研究示高脂飲食、運(yùn)動(dòng)過(guò)少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。,14,非酒精性脂肪性肝病的流行病學(xué),中國(guó)NAFLD患病率在10%~20%左右 ※ 尚缺乏全國(guó)性的流行病學(xué)資料 ※ 不同省份/地區(qū)的患病率存在差別 ※ 同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別,,Fan J

8、G. J Hepatol 2009; 50: 204-210,15,脂肪肝的常見(jiàn)病因,肥胖:是NAFLD常見(jiàn)病因，75%為重度肥胖者有非酒精性脂肪肝，是全身脂肪沉積的一部分，主要為脂肪性肝炎，可伴高脂血癥或高甘油三脂血癥，隨體重增加脂肪肝的嚴(yán)重程度也增加，體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者中肥胖占72%-95%。是NAFLD的常見(jiàn)病因。,16,脂肪肝的常見(jiàn)病因,酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化與長(zhǎng)期大量飲酒有關(guān)，嗜酒者酒精性

9、脂肪肝發(fā)生率達(dá)57.6%。如每日飲酒精量在80克以下，一般不發(fā)生AFLD，若每日飲酒精量80-160克，酒精性脂肪肝發(fā)生率增長(zhǎng)5-25倍，每天飲酒精160克人中，40%有酒精性肝炎和脂肪肝的發(fā)生。肥胖者飲酒脂肪肝發(fā)生率較高。酒精在肝內(nèi)中間代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肝臟有毒性作用，導(dǎo)致酒精性肝病。,17,脂肪肝的常見(jiàn)病因,2型糖尿?。褐靖卧?型糖尿病中十分常見(jiàn)，尤其是在其中體重超重或有肥胖癥者。目前代謝綜合征的概念中同時(shí)包括了2型糖尿病和脂肪肝。,

10、18,脂肪肝的常見(jiàn)病因,高脂血癥：是脂肪肝的危險(xiǎn)因素，脂肪肝患者中甘油三脂增高最為常見(jiàn)，常伴肥胖和糖尿病，部分有家族史。有研究表明，高甘油三脂和高膽固醇血癥均是脂肪肝的危險(xiǎn)因素。,19,脂肪肝的常見(jiàn)病因,病毒性肝炎：慢性HBV、HCV、HDV感染均有導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，其中HCV引起肝細(xì)胞脂變性最為明顯，而明顯的肝細(xì)胞脂肪變性在病理上即為脂肪肝。國(guó)外學(xué)者觀察148例HCV患者肝活檢病理改變，結(jié)果肝細(xì)胞脂肪變性檢出率為61%，其中重度9%

11、，中度11%，輕度41%，其原因是HCV感染后誘發(fā)低β脂蛋白血癥有關(guān)。,20,脂肪肝的常見(jiàn)病因,藥物和毒物：有400種以上藥物可不同程度損害肝臟，引起NAFLD，有抗生素，清熱解毒藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥，抗癌藥，抗結(jié)核藥，抗心律失常或抗心絞痛藥，鈣通道拮抗劑尼莫地平，口服避孕藥，大劑量糖皮質(zhì)激素等。黃磷、四氯化碳、砷、鉛、汞等亦可導(dǎo)致中毒性NAFLD。,21,脂肪肝的臨床表現(xiàn),脂肪肝患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝稍腫大，或B超檢查，血

12、脂檢查，或ALT、AST、ALP輕度增高或中度增高，提示可能患脂肪肝，而進(jìn)一步檢查被查出。FLD臨床表現(xiàn)有三個(gè)方面：,22,脂肪肝的臨床表現(xiàn),1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要是肝內(nèi)脂肪沉積和肝臟病變所引起，右上腹不適、腹痛、嘔吐等。2、原發(fā)病及伴隨疾病表現(xiàn)。如糖尿病，高脂血癥及相關(guān)的心腦血管病表現(xiàn)。急性脂肪肝所引起并發(fā)肝性腦病、腎衰、DIC及腦水腫。3、脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌及肝功能衰竭和門(mén)脈高壓表現(xiàn)。,23,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能

13、NASH肝功能異常主要表現(xiàn)呈ALT，AST輕度升高，ALT和/或AST輕至中度異常有時(shí)是NAFLD唯一異常。ALP和GGT也常升高且可有高膽紅素血癥，低白蛋白提示可能有肝硬化。,24,實(shí)驗(yàn)室檢查,血脂 25%-40%NASH血清甘油三脂升高，且可伴有膽固醇、LDL-C升高，HDL-C降低， LDL/HDL比例升高，為胰島素抵抗綜合征特征之一。,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖 空腹血糖及胰島素水平檢測(cè)，對(duì)胰島素抵抗有一定的意義。75克

14、糖耐量試驗(yàn)及OGTT1小時(shí)，2小時(shí)血糖和胰島素測(cè)量也十分有用。,26,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。,27,B超診斷,已成為診斷脂肪肝的首選方法，敏感性67-90%1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾 臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

15、3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；4.彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào) 減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。,28,B超診斷,可但若脂肪肝程度少于30%超聲則難以檢出，故輕度及中度會(huì)漏診，應(yīng)注意腹壁肥厚可使B超聲像圖衰減導(dǎo)致誤診，不可過(guò)于強(qiáng)調(diào)B超對(duì)脂肪肝診斷價(jià)值。,29,CT診斷,可確定脂肪肝的有無(wú)，不受腹部脂肪及結(jié)腸氣體干擾，有特異性改變，脂肪肝時(shí)CT值降低，C

16、T值低于脾臟可診斷脂肪肝，靜脈增強(qiáng)掃描時(shí)，肝臟增強(qiáng)落后于脾臟，肝與脾CT比值<1.0。輕度脂肪肝時(shí)敏感性下降。CT不能提示炎癥及肝纖維化程度，除非有門(mén)脈高壓。,30,肝活檢,是確診脂肪肝最有效方法，并可明確單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，有無(wú)肝纖維化及肝硬化，但此種方法是侵入性檢查，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。病人不愿接受。,31,酒精性脂肪性肝病診斷,1、有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20g/d,或2周內(nèi)有大

17、量飲酒史，乙醇量>80g/d,乙醇換算公式是g=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。2、臨床上表現(xiàn)為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振，乏力，體重減輕，黃疸等；隨病情加重可有精神癥狀、蜘蛛痣、肝區(qū)不適等。3、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和平均血細(xì)胞比容（MCV）等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT＞2

18、，有助于診斷。4、B超和CT檢查有典型表現(xiàn)。 5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合1、2、3和5條，或1、2、4和5條可診斷酒精性肝病,32,非酒精性脂肪性肝病診斷,1．無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤140g；（女性﹤70g）2.除外病毒性肝炎、藥肝、全胃腸外、自免肝等導(dǎo)致脂肪肝的特定性疾病。肝組織學(xué)活檢符合病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。,33,脂肪性肝病的治療,治療目的 ※ 逆轉(zhuǎn)或阻止疾病進(jìn)展,改善生活質(zhì)量治療方法

19、 ※ 非藥物性基礎(chǔ)治療 ※ 藥物干預(yù)治療,,,34,非酒精性脂肪性肝病的治療,降脂藥物,基礎(chǔ)治療 防治原發(fā)病和/或相關(guān)危險(xiǎn)因素藥物治療 胰島素增敏劑、調(diào)血脂藥、減肥藥、 肝細(xì)胞保護(hù)劑和抗氧化劑、其他藥物肝臟移植,,,35,脂肪肝的治療,適用于各種類型的NAFLD病例①改變生活方式，如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、禁酒；②去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；

20、③控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過(guò)上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從而促進(jìn)脂肪肝消退。,36,去除病因及誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病,從整體出發(fā)，加強(qiáng)原發(fā)基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療，以維持理想體重和血糖、血脂水平，而隨著原發(fā)疾病的控制，脂肪肝?？勺园l(fā)緩解。,37,,,戒除劣習(xí)合理膳食控制體重適量運(yùn)動(dòng)慎用藥物,38,戒除劣習(xí),集中進(jìn)餐 　　　　快速進(jìn)餐 　　　　　　　　過(guò)量進(jìn)餐 　　　　　　　　　　　　夜間加餐,39,合理膳食,控制高能

21、量、高糖、高脂肪飲食不僅可以拒絕脂肪肝，可以將肥胖癥、高血壓、高血脂等拒之門(mén)外。 每日三餐 膳食要調(diào)配合理，做到粗細(xì)搭配,營(yíng)養(yǎng)平衡 , 要限制脂肪類食品；主食不可太精太 細(xì),多吃一些粗糧,如燕麥,玉米,甘薯,豆制品.這些食物不但可以降低血清膽固醇,甘油三脂 ,并可將腸道毒素排出體外, 故要有充足的蔬菜和水果.,40,,烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。 盡量避免油炸,油煎,41,節(jié)制飲食,首先要控制熱能 ,把體重控制到標(biāo)準(zhǔn)體重,科學(xué)

22、飲食,戒煙限酒,特別限制脂類食品,少吃甜食,油炸食品,不吃動(dòng)物內(nèi)臟,蛋黃等高膽固醇食物.,42,,,43,,,44,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),適當(dāng)運(yùn)動(dòng), 每天堅(jiān)持, 體育鍛煉，可視自己體質(zhì)選擇 適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、打 乒乓球、羽毛球等運(yùn)動(dòng)；要從 小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，逐 步達(dá)到適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，以加強(qiáng) 體內(nèi)脂肪的消耗。每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間不少于150分鐘，通常需要一定程度的體重下降。,45,控制體重，減少腰圍： 肥胖是NAFLD最常見(jiàn)的危

23、險(xiǎn)因素，合并重度肥胖的NAFLD患者發(fā)展到NASH及肝纖維化的機(jī)率分別為25%和10%，而肥胖可加重內(nèi)毒素對(duì)肝臟的損傷，降低胰島素敏感性而誘發(fā)胰島素抵抗。節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為是減肥的基本方法，也是預(yù)防和控制NAFLD進(jìn)展的重要措施。建議每周體重下降不超過(guò)1200g（兒童不超過(guò)500g），減肥時(shí)監(jiān)測(cè)體重和肝功能。,46,慎用藥物,慎用藥物: 肝臟是人 體的化工廠，任何藥物進(jìn)入體 內(nèi)都要經(jīng)過(guò)肝臟解毒，所以， 平時(shí)不要?jiǎng)硬粍?dòng)就吃藥

24、，特別 不要隨便吃廣告上宣傳的所 謂保健類的藥物。對(duì)出現(xiàn)有癥 狀的脂肪肝患者，在選用藥物 時(shí)更要慎重，謹(jǐn)防藥物的毒副 作用，特別是對(duì)肝臟有損害的 藥物絕對(duì)不能用，避免進(jìn)一步加重肝臟的損害。,47,,48,藥物治療：胰島素增敏劑,非酒精性脂肪性肝病合并下列之一： ※ 2型糖尿病 ※ 糖耐量異常或空腹血糖增高 ※ 內(nèi)臟性肥胖常用藥物： ※ 二甲雙胍 ※

25、 噻唑烷二酮類藥物 ：羅格列酮、吡格 列酮,,49,調(diào)脂藥,在治療原發(fā)疾病，控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)3～6月后 ※ TC＞6.46 mmol/L ※ LDL-C＞4.16 mmol/L ※ HDL-C＜0.90 mmol/L ※ TG ＞2.26 mmol/L 主要藥物包括：貝特類 (II-2)

26、 他汀類 (II-2),,參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF) 2005推薦代謝綜合征的治療目標(biāo),50,常用保肝藥物,維生素及輔酶類:能夠促進(jìn)能量代謝,保持代謝所需各種酶的正?；钚?包括維生素C、E解毒保肝藥物:可以提供巰基或葡萄糖醛酸,增強(qiáng)解毒功能,如谷胱甘肽、硫普羅寧等抗炎保肝藥物:有類激素作用,主要為甘草甜素制劑、雙環(huán)醇。利膽保肝藥物:腺苷蛋氨酸是人體所有體液中的活性物質(zhì),作為甲基供體的前

27、體參與重要生化反應(yīng),在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積,如思美泰、UDCA,51,常用保肝藥物,必需磷脂類:是細(xì)胞膜的重要組分,促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能、降低脂肪浸潤(rùn),如多烯磷脂酰膽堿.,52,治療藥物較多不宜多種藥物合用應(yīng)遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)用藥避免加重肝臟負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)注意藥物間相互作用和不良反應(yīng),脂肪性肝病的治療,,小結(jié),53,脂肪性肝病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后,疾病可逐漸進(jìn)展：,,※ 15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝住⒏?/p>

28、纖維化、肝硬化※ 3％的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療,54,脂肪性肝病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后,,脂肪性肝病的危害不僅僅在于肝臟本身，更在于其可加劇機(jī)體代謝紊亂而導(dǎo)致的全身性危害,55,脂肪性肝病----肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn),患病率高，新發(fā)病例不斷增加且呈低齡化趨勢(shì)，慢性肝病的重要病因。NASH可導(dǎo)致肝硬化、肝癌、肝衰和移植肝復(fù)發(fā)。NAFL可促進(jìn)慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎的進(jìn)展；影響膽汁生成和膽囊動(dòng)力。脂肪肝對(duì)藥物、毒物、

29、酒精、缺血再灌注損傷的敏感性增強(qiáng)，作為供肝發(fā)生移植肝無(wú)功能。脂肪肝通過(guò)成脂性改變、加劇IR，促進(jìn)糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。,56,請(qǐng) 愛(ài) 護(hù) 你 的 肝,57,,58,中國(guó)血脂異常防治建議,血脂檢查血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下合適范圍5.23 - 5.69mmol/L (201 - 219mg/dL) 邊緣升高5.72mmol/L (

30、220mg/dL)以上升高血清LDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)以下合適范圍3.15- 3.61mmol/L (121- 139mg/dL) 邊緣升高3.64mmol/L (140mg/dL)以上升高血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上合適范圍0.91mmol/L (35

31、mg/dL)以下減低血清TG：1.70mmol/L (150mg/dL)以下合適范圍1.70mmol/L (150mg/dL)以上升高Chin J Cardiol. June 1997. Vol. 25 No.3.,59,,,中國(guó)血脂異常防治建議高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,飲食療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),藥物療法開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),治療目標(biāo)值,動(dòng)脈粥樣,c,(-),其它危險(xiǎn),因子,(-),

32、TC,＞,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＞,3.64,,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,＞,6.24,mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,＞,4.16,,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,＜,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＜,3.64,,mmol/L,(140 mg/,dL),動(dòng)脈粥樣,硬化病,(-),其它危險(xiǎn),因子,(+),TC,＞,

33、5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,＞,3.12,,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,＞,5.72mmol/L,(220,mg/dL,),LDL-C,＞,3.64,,mmol/L,(140 mg/,dL),TC,＜,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,＜,3.12,,mmol/L,(120 mg/,dL),動(dòng)脈粥樣,硬化病,(+),TC,＞,4.68,mmol/L,(,180m