脂肪肝—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、脂肪肝,脂肪性肝病－－肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn),發(fā)達(dá)/發(fā)展國(guó)家已成為第一位/第二位常見(jiàn)肝病無(wú)癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代謝綜合癥（metabolic syndrome,MS）：同時(shí)存在以胰島素抵抗為共同發(fā)病基礎(chǔ)的代謝紊亂及相關(guān)疾病FLD可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年多邊緣學(xué)科約30%原因不明,脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時(shí)也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過(guò)程，以肝細(xì)胞內(nèi)

2、甘油三脂蓄積過(guò)多為主要病理改變。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝實(shí)重的5％，或組織學(xué)上每單位面積見(jiàn)1/3以上肝細(xì)胞脂變時(shí)，稱(chēng)為脂肪肝。,病因分類(lèi)酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝糖尿病性脂肪肝、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝藥物性脂肪研、 妊娠急性脂肪肝等。,我國(guó)酒精性肝病的病理類(lèi)型,酒精性肝病定義,酒精性肝病 Alcoholic liver disease (ALD) 由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初為肝細(xì)胞

3、脂肪變性，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化。在嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭。,非酒精性脂肪性肝病的定義,脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲(chǔ)積超過(guò)肝濕重的5%，或低倍視野內(nèi)30%以上肝細(xì)胞脂變非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是一類(lèi)以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合征,流行病學(xué)特點(diǎn),西方國(guó)家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我

4、國(guó)酒精性肝病有迅速增加的趨勢(shì)。浙江省2000年統(tǒng)計(jì)，ALD的人群患病率高達(dá)4.34%。有報(bào)道其中酒精性肝硬化高達(dá)48.9%，遠(yuǎn)高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。,按肝內(nèi)脂肪沉積的量 脂肪肝分為輕、中、重三型；根據(jù)病理變化: 單純性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。,三、脂肪肝的發(fā)病機(jī)理: 肝細(xì)

5、胞脂肪合成增加 氧化減少,（一）、酒精性脂肪肝 進(jìn)人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。 目前以為，乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損傷的主要原因。,乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑： 胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH） 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS） 過(guò)氧化小體上的觸酶 其中MEOS有賴(lài)于細(xì)胞色素P450的參與。,機(jī)制： （1）乙醇的直接損害作用

6、（2）脂質(zhì)過(guò)氧化損傷 （3）乙醛的毒性作用 （4）內(nèi)毒素——細(xì)胞因子介導(dǎo)的損傷,（5）游離脂肪酸（FFA）的損害 （6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸 （7）缺氧和微循壞障礙 （8）免疫機(jī)制,（二）、非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝主要通過(guò)增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過(guò)氧化、內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細(xì)胞。,（1）糖尿病性脂肪肝 胰島

7、素缺乏時(shí)，激素敏感脂肪酶活性增強(qiáng)，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多 糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。,（ 2）高脂血癥性脂肪肝 TG合成超過(guò)其運(yùn)轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變。,（3）肥胖性脂肪肝 肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。 過(guò)剩部分將沉積于肝細(xì)胞，發(fā)生脂肪肝。 肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對(duì)不足,研究認(rèn)為，肥胖者中至少有一半患脂肪

8、肝，肥胖和脂肪肝有很強(qiáng)的正相關(guān)。脂肪肝與身體脂肪分布有關(guān)，腹部皮下脂肪的厚度可以作為預(yù)測(cè)脂肪肝的良好指標(biāo)。,（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝 合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對(duì)性或絕對(duì)性減少。 膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。,高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。 長(zhǎng)期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)，攝取的糖被肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內(nèi)。 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺

9、乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內(nèi)沉積的原因,（ 5）藥物性脂肪肝 四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙阱等。,機(jī)制： A、干擾正常的脂肪代謝，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加， B、引起血和肝細(xì)胞內(nèi)FFA升高，運(yùn)輸?shù)礁闻K的脂肪增多； C、抑制VLDL在肝細(xì)胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。 D、常常為多種機(jī)制共同參與，協(xié)同促進(jìn)脂肪變性的發(fā)生。,（6）妊娠期急性脂肪肝 是在無(wú)其它原因

10、存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細(xì)胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關(guān)。,總之，各種病因的最終途徑都是使肝細(xì)胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細(xì)胞脂肪變性，并由此導(dǎo)致壞死性炎癥和纖維化。,四、臨床表現(xiàn)及診斷患病率： 一般來(lái)說(shuō)檢出率為10%左右；肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；嗜酒者為57.7%。,臨床表現(xiàn)： 與其病因和病理類(lèi)型有關(guān)。 根據(jù)起病情況，分為慢性和

11、急性?xún)纱箢?lèi)，后者相對(duì)多見(jiàn)。 通常所說(shuō)的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。,急性脂肪肝： 主要見(jiàn)于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見(jiàn)于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預(yù)后類(lèi)似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。,慢性脂肪肝： 起病隱匿，病程漫長(zhǎng)。 多呈良性經(jīng)過(guò)； 部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。,輕度單純性脂肪肝可無(wú)臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的

12、臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿(mǎn)感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。 脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。,診斷： 病理診斷 影像確診,B超脂肪肝診斷通用標(biāo)準(zhǔn)： A、肝實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）； B、回聲衰減（+）—（++）； C、肝內(nèi)脈管顯示不清。 凡是第1項(xiàng)加第2、3項(xiàng)之一者可確診；僅具有第1項(xiàng)者可作疑似診。,CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標(biāo)準(zhǔn)。MR

13、I：其價(jià)值較US和CT小。,五、脂肪肝的治療（一）、去除病因，調(diào)整飲食,（1）酒精性脂肪肝 戒酒為最有效的治療。 單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可在2－4周內(nèi)恢復(fù)正常。,高蛋白、高熱量、高微生素飲食。 脂肪攝入不宜超過(guò)總熱量的 15％－20％。 減少多價(jià)不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。,（2）糖尿病性脂肪肝 糖尿病合并脂肪肝關(guān)鍵在于控制血糖，血糖控制理想后，

14、脂質(zhì)代榭紊亂得以糾正，脂肪肝可得到改善。 應(yīng)給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。,（3）肥胖性脂肪肝 飲食控制 限制總熱量特別是糖的比例 減輕體重，但飲食減肥要適當(dāng)。,（4）高脂血癥性脂肪肝 喜食高脂食物者應(yīng)減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。 肥胖伴高脂血癥者應(yīng)減肥。,（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝 需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。,（6）藥物性脂肪肝

15、 在長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時(shí)，應(yīng)定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。在病情允許情況下及早停用至關(guān)重要。 飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高纖維素為主。,（二）、 藥物治療 去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對(duì)于輕度脂肪肝有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內(nèi)沉積的脂肪。,（1）血脂調(diào)節(jié)藥 原因： 酒精、糖尿病、肥胖及混合性脂肪肝常有輕至

16、中度高脂血癥， 單純性高脂血癥常伴脂肪肝。,分類(lèi)： 陰離子交換樹(shù)脂， 煙酸類(lèi)、 苯氧乙酸類(lèi)、 HMG－coA還原酶抑制劑。,陰離子交換樹(shù)脂： 消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，增加膽汁流量，降低血中膽固醇水平，還有促進(jìn)LDL降解的作用。 副作用有惡心、食欲下降等。,煙酸類(lèi)及其衍生物： 抑制VLDL和LDL的合成，但影響肝細(xì)胞TG的排泄，從這點(diǎn)上似不宜用于

17、脂肪肝的治療。 副作用：皮膚潮紅，胃腸不適，降低糖耐量，尿酸增加，肝功能損害。 糖尿病、痛風(fēng)、肝功不全者禁用。,苯氧乙酸類(lèi)： 藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特等。 機(jī)制：提高LPL活性，促進(jìn)TG的代謝，抑制VLDL、LDL的合成，促進(jìn)LDL的降解，降低血TG水平。,但報(bào)道認(rèn)為，苯氧乙酸類(lèi)藥物對(duì)脂肪肝療效欠佳。 機(jī)理：可能為此類(lèi)藥物一方面促進(jìn)血液中脂質(zhì)進(jìn)入肝臟，另一方面減少肝細(xì)胞VLDL、LDL的合成，從而導(dǎo)致肝

18、細(xì)胞內(nèi)脂肪合成與分泌失衡，引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積加劇。,HMG－coA還原酶抑制劑： 藥物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀等。 機(jī)制：抑制膽固醇含成的限速醇HMG－coA還原酶。降低TC、LDL－C、VLDL－C的血漿濃度，提高HDL－C和降低TG的血漿濃度。 具有肯定的降血脂療效。,他汀類(lèi)藥物對(duì)脂肪肝的治療安全可靠。 副作用：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、消化不良、皮疹、肌痛等，偶可使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。,（2）熊去氧膽酸（UDC

19、A） 作用：溶解膽固醇性膽結(jié)石 利膽、保護(hù)肝細(xì)胞 減少乙醇的肝毒性 減輕其引起的脂肪變性。,（3）肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF） 機(jī)制：HGF可刺激ApoB的合成，從而增加VLDL的生成，降低肝內(nèi)脂肪的沉積。,（4）前列腺素E（PGE） 作用：抑制單核巨噬細(xì)胞活性 改善肝臟血流量 提高細(xì)胞內(nèi)CA M P水平

20、 抑制肝細(xì)胞合成膽固醇和中性脂肪,（5）肝得健 主要成份是磷脂、維生素B族及VitE等。 作用：增加膜的流動(dòng)性和穩(wěn)定性，起到保護(hù)肝細(xì)胞的作用。 促進(jìn)肝內(nèi)TG和膽固醇的氧化。 是目前臨床常用的脂肪肝治療藥物之一，療程需3個(gè)月以上。,（6）谷胱甘肽（GSH） 作用：維持肝細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能完整性方面起關(guān)鍵作用。,（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮） 機(jī)

21、理：增加肝細(xì)胞內(nèi)ALT的含量，穩(wěn)定肝細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平，降低脂質(zhì)過(guò)氧化。 促進(jìn)血液中乙醇和乙醛的清除。,（8）馬洛替酯 作用：促進(jìn)慢性肝病患者的蛋白質(zhì)合成，改善慢性肝病患者肝功能和脂質(zhì)代謝，,（9）?；撬?作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細(xì)胞膜， 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣平衡， 抗脂質(zhì)過(guò)氧化， 能減少食物中TG、膽固醇的吸收， 增加肝臟內(nèi)TG和膽固醇的分解

22、代謝。,（10）抗內(nèi)毒責(zé)血癥 內(nèi)毒素血癥是脂肪肝的重要發(fā)病機(jī)制。 藥物：乳酸桿菌、腸道抗菌素等 應(yīng)注意抗菌素的副作用。,（11）膽堿與蛋氨酸： 惡性營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期接受靜脈高能營(yíng)養(yǎng)者常引起膽堿缺乏。因此，膽堿、蛋氨酸僅適用于治療這兩種情況而致的脂肪肝。,（12）凱西萊： 為甘氨酸衍生物，具有活化SOD，增強(qiáng)肝細(xì)胞解毒功能的作用，也可加快乙醇和乙醛的降解、排瀉。,（13）中草藥

23、 丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉等對(duì)脂肪肝有一定療效。 綠茶有一定的預(yù)防脂肪肝和降血脂的作用。,綜上所述，臨床上用于防治脂肪肝、肝纖維化的藥物雖然很多，但療效確切、安全可靠的藥物尚待臨床進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。 目前對(duì)脂肪肝病人的最基本的治療仍為去除病因，積極治療原發(fā)病，堅(jiān)持合理飲食與運(yùn)動(dòng)及藥物輔助治療。,六、預(yù)后1、單純性的脂肪肝病變通常處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，有可逆性轉(zhuǎn)變。2、目前發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是酒精性還是非