血小板減少性紫癜診治講座

1、血小板減少性紫癜 診 治,,1、ITP有以下特點(diǎn)： 皮膚粘膜自發(fā)性出血； 血小板減少； 骨髓巨核細(xì)胞正常/增多； 出血時(shí)間延長(zhǎng)

2、，血塊退縮不良， 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。2、現(xiàn)名：免疫性血小板減少性紫癜 血中存在血小板抗體,一、定義,二、病因 （尚未完全清楚）,（一）病毒感染 80%在病前3周左右有病毒感染史（二）免疫反應(yīng) 1、抗體產(chǎn)生：檢出率80%以上

3、 　　抗體類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA 2、細(xì)胞免疫功能異常 3、血小板糖蛋白的特異性抗體（GP- specificAb）,三、發(fā)病機(jī)制,1、血小板自身抗體與血小板結(jié)合　　通過(guò)FCR介導(dǎo)→被脾臟中的巨噬細(xì)胞　　吞噬→血小板破壞。2、血小板自身抗體與骨髓巨核細(xì)胞結(jié)合　　導(dǎo)致巨核細(xì)胞受損破壞→血小板　　生成減少。,3、血小板生成素（TPO）水平降低　　　血小板更新率降低。4、細(xì)胞免疫功能異常

4、　　　主要是T細(xì)胞亞群的平衡調(diào)節(jié)　　　受到影響。5、補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解。,三、發(fā)病機(jī)制,四、臨床表現(xiàn),紫癜特點(diǎn)：多部位、多形性,四、臨床表現(xiàn),五、臨床分度,輕度：50×109/L<BPC<100×109/L， 　外傷后出血。中度：25×109/L<BPC<50×109/L， 尚無(wú)廣泛出血。重度：10×109/L&l

5、t;BPC<25×109/L ， 見(jiàn)廣泛出血，外傷處出血不止。極重度：BPC<10×109/L，可自然出血不 止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。,六、臨床分型,1、急性型：6個(gè)月內(nèi)完全緩解。2、慢性型：16%-29%,緩解時(shí)間不一，可　　　　　　達(dá)數(shù)年之久。3、反復(fù)性型：完全恢復(fù)正常2個(gè)月以上　　　　 (再發(fā)型) 后再次復(fù)發(fā)。反復(fù)　　　　　多次，發(fā)作間歇期血小板正常

6、。,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象：BPC<100×109/L，網(wǎng)織BPC 　23.6%±13.3%（8.7%±2.2%）。2、凝血象檢查：BT↑，血塊退縮不良， 凝血活酶生成不良。3、骨髓象：巨核細(xì)胞正常/增多（0.025- 0.075×109/L），有成熟障礙。 4、血小板抗體檢查：PAIgG陽(yáng)性率60%- 100%，PA

7、IgM、PAIgA也可增高5、血小板壽命縮短：幾個(gè)小時(shí)（1-6小時(shí)）,骨髓像：骨髓增生活躍或明顯活躍，粒、紅系增生，巨核系增生，以原、幼巨核　居多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少或缺如。,產(chǎn)板型巨核細(xì)胞,幼稚（裸核）型巨核細(xì)胞,八、診斷標(biāo)準(zhǔn),1、多次（兩次）檢查血小板計(jì)數(shù)減少　　(<100×109/L)。2、肝、脾、淋巴結(jié)無(wú)腫大或僅輕度肝脾腫大。3、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4、排除繼發(fā)性血小板減少癥。5、另具

8、備以下任何一點(diǎn)：,（1）潑尼松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）血小板相關(guān)抗體PAIgG、AIgM、 PAIgA均可增高；其中以PAIgG 升高最為常見(jiàn)；（4）相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高；（5）血小板壽命測(cè)定縮短。,八、診斷標(biāo)準(zhǔn),九、鑒別診斷,1、再生障礙性貧血2、急性白血病，MDS3、過(guò)敏性紫癜4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期5、血栓性血小板減少性紫癜6、溶血尿毒綜合征,十、治療,★急性ITP治療（一）

9、一般治療 1、臥床休息 2、注意飲食 3、控制感染 4、禁用影響血小板功能的藥物（二）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 早期 大量 短程,1、激素作用機(jī)制,（1）阻止抗體包被的血小板停滯在脾內(nèi)，并阻　　止這種血小板粘附于巨噬細(xì)胞而被吞噬；（2）抑制單核-巨噬細(xì)胞的Fc及C3受體以及它們　　的趨化功能；（3）減少血小板抗體的產(chǎn)生；（4）抑制遲發(fā)性超敏感反應(yīng)，加強(qiáng)毛細(xì)

10、血管的　　致密性；（5）抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板物質(zhì)。,2、用法,口服:潑尼松每日1.5～2mg/kg，Tid或Qd；或潑　　尼松每日4.0mg/kg，連服4天驟停。靜滴：地塞米松0.5～1mg/kg/d;甲基強(qiáng)的松　　龍20～30mg/kg/d。3～5天改常規(guī)量口服。療程:血小板＞50×109/L，可考慮停用。 一般療程為4～6周,（三）大劑量丙球靜脈注射,作用機(jī)理：　1、消除患者體內(nèi)CIC、微生物抗

11、原；　2、抑制CIC與BPC結(jié)合，降解PAIgG水平；　3、暫時(shí)封閉巨噬細(xì)胞FCR的功能，減少 致敏血小板的破壞；　4、通過(guò)改變免疫狀態(tài)，減少血小板的 免疫性破壞。,劑量及用法： 1、每日0.4g/kg靜滴，連用五日?！　?、每次1g/kg靜滴,必要時(shí)次日再用1　　　　次，以后每3～4周1次?！　?、2g/kg靜滴，一過(guò)性應(yīng)用。,注意事項(xiàng)：　　1、家長(zhǎng)知情同意（血液制品、價(jià)格）。　　2、大劑量

12、丙球引起的心臟負(fù)荷增加。　　3、過(guò)敏反應(yīng)。,（四）成分輸血,1、新鮮血/濃縮紅細(xì)胞：急性失血性貧血　　時(shí)輸注。2、血小板：BPC＜10×109/L。3、急性內(nèi)臟大出血不止/顱內(nèi)出血4、脾切除術(shù)的術(shù)前/術(shù)中時(shí)。5、用量：每提高10×109/LBPC需輸注BPC　懸液為0.3u/kg。,（五）脾切除 急性ITP不必行脾切除； 發(fā)生危及生命的顱內(nèi)出血，上述方

13、 法無(wú)效時(shí)才考慮。 （六）大劑量維生素C 劑量:每日0.2/kg，加入10%葡萄糖 液100～150ml靜滴，20天為1療程。,★ 慢性ITP的治療（一）腎上腺素皮質(zhì)激素 1、潑尼松:每日1.5～2mg/kg，分次 口服，連用3周。 （1）若血小板不升,于第4周開始減量 （2）若血小板上升至50×109/L以上且

14、 穩(wěn)定后逐漸減量。,減量方法： 每周減1/4量，直至0.25 mg/kg 時(shí) 改為隔日晨服1次，2個(gè)月后停藥（血小板仍＞50×109/L以上）。　　或此量維持6～12個(gè)月（血小板達(dá)不到50×109/L以上，但不出血）?！　∮^察：血小板≥30×109/L。,2、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法　　　（5周療法） 1w: 30mg/kg/d,ivdrip,qd×3→

15、 20 mg/kg, qd×4 2w: 10 mg/kg/d,qd×7 3w: 5mg/kg/d, qd×7 4w: 2mg/kg/d, qd×7

16、 5w: 1mg/kg/d, qd×7,3、大劑量地塞米松沖擊療法 1.5～2mg/kg/d,ivdrip，qd×7， 休息4天為一療程 可重復(fù)2個(gè)療程。 以上兩種沖擊療法后可改為強(qiáng)的 松口服維持兩周，逐漸減量至停藥。,（二）免疫治療,1、長(zhǎng)春新堿（VCR）用法： VCR0.75～2mg/m2/次（總量＜2mg），iv,qw× (4～8)（總量＜15～20mg

17、）。 以后1次/2周，3～8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)者，改每月1次。2、環(huán)磷酰胺（CTX）用法： 2.5～3 mg/kg/d，po,或者300～600mg/m2/次， ivdrip qw，8周無(wú)效停用，有效者連用8～12周。 難治者可用藥6個(gè)月。,3、硫唑嘌呤（AZA） ＊用法:2.5～3mg/kg/d，PO，連用數(shù)月， 維持量1～2 mg/kg/d。4、環(huán)胞菌素 ＊用法:5～1

18、0 mg/kg/d，PO，療程2～3　　　　 個(gè)月或更長(zhǎng)。5、嗎替麥考吩酯（驍悉） ＊用法: 15～25mg/kg/d ,PO,聯(lián)合應(yīng)用。,5、聯(lián)合用藥( CVP方案聯(lián)合治療)＊CTX 400mg/m2 iv,qw＊VCR 0.05～0.075 mg/kg/d，iv,qw＊Pre 40mg/m2/d，qd×5，7天為一療程， 連用6個(gè)療程。6、血小板激活因子對(duì)抗劑（WEB-2086） ＊

19、用法：23mg/次，qid，10天一療程， 2周后可再用1療程。,7、干擾素（α）　　＊用法：1～3u/kg/次，肌注，常用12次。 8、利妥昔單抗（CD20）　　　美羅華：作用于B細(xì)胞，原本用于治療CD20＋腫瘤（淋巴瘤）?！?＊用法：375mg/m2/次,qw×4.9、促血小板生長(zhǎng)因子 ＊用法:重組促血小板生長(zhǎng)因子（rh-PGF） 　　TPO：0.03-5μg/kg/d，連用10天?！　L-

20、11：25-50μg/kg/d, 連用14天。,（三）大劑量靜注丙種球蛋白（四）血液成分輸注（五）其他:血漿置換　　　　均同急性型,（六）脾切除:對(duì)慢性ITP的緩解率為70～75%＊適應(yīng)癥:①應(yīng)用各種治療6個(gè)月以上無(wú)效者 ②嚴(yán)重出血，一般治療無(wú)效控制者； ③對(duì)激素產(chǎn)生依賴，每日需用潑尼 松0.6 mg/kg以上才能維持血小板 在50×

21、;109/L以上者。＊禁忌癥:①首次發(fā)病的早期，特別是小兒病例； ②4歲以下的小兒，尤其是2歲以下者； ③骨髓中巨核細(xì)胞減少者。,★ 反復(fù)性ITP的治療 急性期的治療 按急性ITP治療方法 病程超過(guò)6個(gè)月 按慢性ITP治療方法,＊治愈:出血癥狀消失,BPC計(jì)數(shù)>100×109/L， 持續(xù)3個(gè)月不復(fù)發(fā)。＊恢復(fù):出血