重性精神疾病管理治療抑郁癥

1、衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)（雙基班）必授課標(biāo)準(zhǔn)課件,衛(wèi)生部疾控局重性精神疾病防治培訓(xùn)國家?guī)熧Y組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì) 2012年5月,,抑郁障礙的診治,指定教材,《中國精神疾病防治指南》實(shí)用版中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷要點(diǎn)》范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社,2024/3/12,3,內(nèi)容與要求,掌握：抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁的臨床

2、表現(xiàn)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化治療流程藥物治療原則與常用劑量，不良反應(yīng)及處理自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理熟悉：疾病的整體特征特殊臨床問題的處理,,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),由一組癥狀（ICD-10要求至少4個(gè)以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構(gòu)成所

3、謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別,“抑郁狀態(tài)”概述,典型癥狀,心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠,澄清“心情低落”,最近你的心情怎樣？每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？有什么事情可以讓你高興起來嗎？想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環(huán)境等？效果如何？這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？心情最不好到什么程度？有過很悲觀的想法嗎？若有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估,澄清“興趣和

4、樂趣喪失”,是否對(duì)什么事都不感興趣？或覺得沒意思？以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？有沒有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂嗎？要是別人邀請(qǐng)你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？家務(wù)事還能做嗎？—可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題有多長時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？這些日子每天都這樣嗎？,澄清“精力下降”,覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？是否不想活動(dòng)？或者感到自己變懶了？工作中覺得疲乏嗎？日常活動(dòng)有明顯減少嗎？家務(wù)活能

5、做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？,其他常見癥狀,澄清注意力下降最近記性有變化嗎？是否覺得腦子變笨了？思考問題時(shí)腦子清楚嗎？和別人談話時(shí)能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應(yīng)很慢的感覺？能和以往一樣做出決定嗎？,,澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和無價(jià)值感、對(duì)前途無望感最近你是否覺得信心不足了？是否覺得自己變得不如別人了？總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔？或者責(zé)備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪對(duì)今后感到

6、悲觀嗎？相信一切都會(huì)好起來嗎？,澄清睡眠障礙,最近睡眠怎樣？是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？躺下后多久才能入睡？平時(shí)一般幾點(diǎn)醒，現(xiàn)在呢？睡不著時(shí)都干什么？此時(shí)心情怎樣？,澄清食欲下降、體重下降,最近胃口怎樣？吃得少還是多？想吃嗎？平時(shí)愛吃的還愛吃嗎？最近瘦了嗎？明顯嗎？大概瘦了多少斤（多長時(shí)間之內(nèi)？）自己感覺或者別人說你瘦了嗎？,澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估,有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？經(jīng)常還是偶爾？想到具體的

7、方式嗎？為此做過準(zhǔn)備嗎？有過真正的行動(dòng)嗎？什么原因阻止你沒有行動(dòng)（或者打消念頭）？對(duì)家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？,心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？同時(shí)有出汗，心慌嗎？最煩到什么程度？身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？,澄清焦慮、軀體癥狀等,以前身體上有什么重大疾病嗎？是否在服用其他藥物？有沒有飲酒習(xí)慣？有沒有使用違禁藥品？比如？,必須詢問器質(zhì)性和精神

8、活性物質(zhì),,復(fù)發(fā)性抑郁的臨床表現(xiàn),澄清以前是否有類似發(fā)作,以前是否有類似的情況發(fā)生過多少次？每次持續(xù)多久？哪次最重？到什么程度？和這次比呢？每次具體表現(xiàn)差不多還是不一樣？每次發(fā)作都有什么原因嗎？和季節(jié)有關(guān)系嗎？,一定不要忘記詢問,以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？）具體怎樣的感覺？你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？別人覺得你當(dāng)時(shí)有點(diǎn)高興過頭了嗎？,,抑郁發(fā)作的ICD-10診斷要點(diǎn),典型癥狀至少2條心

9、境低落興趣和愉快感喪失精力減低或過度疲勞,其他常見癥狀至少2條思維或注意的能力降低自我評(píng)價(jià)和自信降低自罪觀念和無價(jià)值感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自傷、自殺觀念或行為睡眠障礙食欲改變/伴體重變化,ICD-10診斷要點(diǎn)之癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構(gòu)成“軀體綜合癥”興趣和樂趣喪失；對(duì)愉悅環(huán)境喪失反應(yīng)；比平時(shí)早醒2小時(shí)以上；晨重晚輕節(jié)律；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降體重下降（

10、1個(gè)月內(nèi)下降5%以上）對(duì)符合者，應(yīng)標(biāo)明：“伴軀體癥狀”軀體綜合癥表明“內(nèi)源性抑郁”,對(duì)癥狀的特別歸類—軀體綜合癥,病程標(biāo)準(zhǔn),符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床相持續(xù)存在2周以上,輕度：2條典型癥狀+2條其他癥狀參考社會(huì)功能：日常工作和社交受影響，但能繼續(xù)中度：2條典型癥狀+4條其他癥狀參考社會(huì)功能：工作、社交、家務(wù)都相當(dāng)困難重度：3條典型癥狀+4條其他癥狀（出現(xiàn)精神病性癥狀者屬于重度抑郁發(fā)作）參考社會(huì)功能：除有限范圍，幾乎不可能工作、社

11、交、做家務(wù)輕、中度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴軀體癥狀重度發(fā)作應(yīng)標(biāo)明：伴或不伴精神病性癥狀,輕、中、重度的標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)性抑郁的ICD-10診斷要點(diǎn),既往有抑郁發(fā)作，無論輕、中、重度包含“心因性抑郁”、“反應(yīng)性抑郁”、“季節(jié)性抑郁”等不存在符合躁狂診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作但始終不能排除雙相的可能性要標(biāo)明當(dāng)前發(fā)作的程度，以及“伴或不伴軀體綜合癥”,,規(guī)范化治療流程,抑郁障礙規(guī)范化治療流程,,藥物治療原則和常用劑量,提高有效率和痊

12、愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能預(yù)防復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)性疾病，復(fù)發(fā)率>50%,治療目標(biāo),藥物治療同樣遵循“單一、足量、足療程、個(gè)體化”的基本原則鑒于抑郁障礙與生活事件的密切關(guān)系，更應(yīng)注意適時(shí)、恰當(dāng)?shù)男睦碇委煶鲇谧詺L(fēng)險(xiǎn)防范，MECT也是重點(diǎn)考慮的治療方法,藥物治療原則,急性期：控制癥狀以盡量達(dá)到臨床痊愈。單藥治療6-8周觀察才考慮換藥或者合并用藥鞏固期：4-6個(gè)月，盡量用治療劑量維持期：首發(fā)者維持

13、治療6-8月2次以上復(fù)發(fā)者，至少2年以上,治療分期,TCAs：三環(huán)類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑,常用抗抑郁劑,阿米替林：amitriptyline氯丙咪嗪：clomipramine多慮平：doxepine另：四環(huán)類常用馬普替林，米安舍林等,TCAS：常用藥物,氟西?。ò賰?yōu)解）：fluox

14、etine帕羅西?。ㄙ悩诽兀簆aroxetine舍曲林（左洛復(fù)）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopram,SSRIs:常用藥物,文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內(nèi)見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用對(duì)伴有軀體疼痛及其它不適的抑郁效果較好米氮平（mirtazap

15、ine）對(duì)睡眠障礙突出的患者較適用二者聯(lián)合用藥有臨床研究證據(jù),SNRIs和NASSAs常用藥物,抗膽堿能不良反應(yīng)比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）心血管副作用較大（心臟病史者或過量服用可出現(xiàn)心律失常）鎮(zhèn)靜作用也比較常見可導(dǎo)致轉(zhuǎn)躁（SNRIs相對(duì)突出）禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎??；癲癇；窄角性青光眼；過敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12歲；孕婦（阿米替林除外）,三環(huán)類藥物常見副反應(yīng),胃腸道反應(yīng)最常

16、見（源自對(duì)胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）；也可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會(huì)出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙；少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁；,SSRIs/SNRIs/ NASSAs常見副反應(yīng),停藥綜合征（也叫撤藥反應(yīng)）：表現(xiàn)為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復(fù)使用SSRIs類藥物也可消除，故應(yīng)逐漸減藥。SSRIs類藥物不會(huì)出現(xiàn)依賴現(xiàn)象中樞五羥色胺綜合征（中樞CS

17、S）：消化系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡,特殊的副反應(yīng),一般原則：多數(shù)不良反應(yīng)輕微，通常在7-10天后消失首次處方時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者解釋這些藥物反應(yīng)，并告知處理方法，可以提高患者的依從性需要對(duì)疾病的癥狀和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，有助于選擇更為個(gè)體化的藥物種類或劑量**在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對(duì)失眠可以臨時(shí)使用短效睡眠藥物；對(duì)焦慮可短時(shí)使用抗焦慮藥物。,常見

18、副反應(yīng)處理原則,常用劑量范圍及特殊注意事項(xiàng),適應(yīng)證嚴(yán)重自殺傾向；抑郁性木僵；藥物療效不佳有軀體疾病、骨折史、骨質(zhì)疏松、不嚴(yán)重的心血管疾病、年老體弱等，但又不適合抗抑郁藥治療者禁忌證嚴(yán)重腦疾病；嚴(yán)重感染,MECT治療,,疾病整體特點(diǎn)臨床特殊情況的討論,43,疾病的整體特點(diǎn),具有自限性，平均病程6-8個(gè)月以情感低落和興趣喪失為核心表現(xiàn)，思維和意志行為障礙多為繼發(fā)或伴發(fā)與心理社會(huì)因素、生理階段關(guān)系密切與軀體疾病和其它精神障礙關(guān)

19、系密切經(jīng)常是伴發(fā)或繼發(fā)表現(xiàn)，或者危險(xiǎn)因素,自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理的基本原則,常規(guī)詢問和評(píng)估自殺觀念和行為注意運(yùn)用溝通技巧注意澄清自殺的影響因素家族自殺史、既往自殺史、心理-社會(huì)應(yīng)激因素自我中止的信念制定防范措施并保證執(zhí)行門診的知情告知病房的留陪住、重點(diǎn)巡查、加強(qiáng)治療,,46,,特殊臨床問題的討論,至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時(shí)沒有輕躁狂發(fā)作期在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)

20、重度或持續(xù)時(shí)間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)可以與抑郁發(fā)作重疊——雙重抑郁在心境惡劣的基礎(chǔ)上疊加的抑郁發(fā)作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁發(fā)作，然后陷入持久的心境惡劣,心境惡劣的臨床表現(xiàn)與鑒別,伴有明顯激越的抑郁發(fā)作的治療建議,選擇有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕羅西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等治療早期可考慮合并苯二氮卓類藥物（如羅拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服）,49,伴有精神

21、病性癥狀發(fā)作的治療建議,選擇第二代或者第一代抗精神病藥物劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整對(duì)癥處理，但減藥宜緩，避免出現(xiàn)撤藥綜合征通常在癥狀控制后繼續(xù)服用1到2個(gè)月,50,伴有強(qiáng)迫癥狀的治療建議,選擇氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕羅西汀和氟西汀通常使用劑量為抗抑郁劑量的兩到三倍。氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林150-250mg/d,51,伴有軀體疾病的治療建議,幾種常見的情況 - 抑

22、郁作為軀體疾病癥狀之一；腦卒中 - 抑郁作為軀體疾病的心因性反應(yīng) - 軀體疾病誘發(fā)抑郁發(fā)作 - 軀體疾病與抑郁共病治療建議：安全性高，不良反應(yīng)少的SSRI或SNRI類藥物；前兩者對(duì)癥治療原則；后兩者按抑郁障礙治療原則,52,老年患者的治療建議,老年患者容易合并其他軀體疾病，應(yīng)特別注意藥物之間的相互作用以及其影響老年患者生理機(jī)能減退對(duì)用藥的衡量特別注意對(duì)意識(shí)狀態(tài)，認(rèn)知能力等的觀察、評(píng)估和處理總的原則，起始量應(yīng)該更

23、小，加量宜更緩，終治療劑量一般也處于常規(guī)推薦劑量的下限,53,兒童患者的治療建議,兒童處于生理的發(fā)育、完善階段，代謝活躍起始量宜小，加量宜緩，用藥個(gè)體化原則，公斤體重?fù)Q算原則，終治療劑量 未必低于常規(guī)推薦劑量最常選用的兒童抗抑郁劑為舍曲林,54,難治性抑郁的概念,首先符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)用現(xiàn)有的2種或以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限），足夠療程（6周以上）均無效或收效甚微,55,“難治”的原因分析,

24、診斷是否準(zhǔn)確？是否伴有精神病性癥狀？是否得到適當(dāng)?shù)闹委煟ㄗ懔孔惘煶蹋?？不良反?yīng)是否影響達(dá)到治療的有效劑量？治療的依從性？用藥方式？治療結(jié)果是如何評(píng)價(jià)的？是否共病軀體疾病或其它精神障礙？是否存在其它干擾治療的因素？,56,難治性抑郁的治療策略,增加抗抑郁劑的劑量合并增效劑兩種不同類型或不同藥理機(jī)制的藥物聯(lián)用 -SSRI與SARI，如氟西?。ㄈ眨┖喜⑶蛲ㄍ恚?-SSRI與SNRI/NaSSA聯(lián)用