陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機制及其歸轉改

1、下肢深靜脈血栓形成的機制及其歸轉,中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科陳國銳,腹主動脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖,概 述,1856年Virchaw對該病已有描述發(fā)病年齡多在40歲以上，60歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在20~40歲男:女 = 1.8 : 1發(fā)生率：美國每年約有25~50萬，國內尚無明確統(tǒng)計數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍,血栓形成部位與肢體腫脹關系,,,

2、,,血栓形成機制,三大因素 血流緩慢 血管壁損傷 血液可凝性增高,血流緩慢,下肢靜脈血的正常運行,良好的心功能良好的動脈結構,正常的血壓,靜脈血的正常運行,,,良好的靜脈瓣膜,,,胸腔內負壓,肌肉收縮、放松,機 理,血流緩慢?血液于靜脈瓣的瓣囊內呈漩渦收滯?內膜損傷?血流更緩慢加上靜脈無血流搏動?血小板粘集、沉積在靜脈血管內膜上?膠原纖維暴露于血小板粘集處增加?靜脈內皮細胞因供氧不

3、足致內膜粗糙?血小板膠原纖維凝聚加重 有些是沒有原因嚴重的稱為原發(fā)性血栓形成,1,2,3,4,1.靜脈瓣膜后血流旋渦形成,,2.血小板粘集，構成血栓頭部,3.血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細胞和白細胞，構成血栓體部,4.血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過程，構成血栓尾部,原 因,第一類 手術后引發(fā)一般腹部手術盆腔手術：婦科手術、泌尿外科手術、肛腸外科手術骨科手術：全髖關

4、節(jié)置換手術、髖或膝關節(jié)手術、下肢骨手術,第二類 下肢活動消失或活動減少截癱長期臥床休息手術后過久臥床產(chǎn)后,第三類 疾病高血壓動脈硬化糖尿病局部或全身性感染,血管壁的損傷,機 理,盆腔手術、盆腔粘連、下肢手術，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥,,靜脈血管壁的損傷,,內膜結構破壞,,血小板反應性改變,,抗凝蛋白質減少,,第VII因子被暴露出來的膠原纖維激活,,,炎癥改變,血流緩慢,,,狹窄,靜脈瓣膜血流漩渦,,血檢形成,Fon

5、io認為靜脈壁的內膜是極其脆弱的Bollack實驗：微小的機械或化學的刺激均可造成靜 脈壁的損傷Crane報道年骨人在強烈的肌肉運動可造成靜脈損傷王風蓮242例報道，120例(49.6%)見于下腹盆腔手術,血液的可凝性增高,抗凝因子的研究—楊景文(1991),,,,,LDVT患者PS PC AT-III的變化( X ? S ),,P>0.05,(抗凝蛋白III抗原)，(

6、)為例數(shù),62例LDVT患者顯示有上述1項或2項凝血因子減少者各占37% 3項凝血因子減低者占9.68% 可以說明抗凝血因子減少是LDVT形成的一個主要原因之一,DVT與全血粘度,紅細胞,,,高切變率(r =50S-1)高切應力(t =5dyn/cm2以上),,解聚,,血粘度下降,低切變、低切應力(t<1dyn/cm2以上),,聚集，線紙狀,,血粘度增高,,一壓積升高,血粘度增高,DVT

7、與紅細胞觸變性、粘彈性的相關性,觸變性——全血與時間相關的流變特性觸變同血液內部成份結構的改變有密切相關。血液在靜止狀態(tài)時，紅細胞的直徑為7?m，呈雙凹圓盤形，是應變能最小的形態(tài)，當受外力作用時，紅細胞變應性減弱時，血粘度增高，血液緩慢、淤滯，易形成血栓。,其它與高凝狀態(tài)有關的因素,年齡止血劑過多應用腫瘤產(chǎn)后口服避孕藥真性紅細胞增多癥高尿酸血癥結締組織瘤,血栓形成后的病理,白色血栓,血栓起始的部分血小板和少許纖維粘漿構成

8、灰白色、質較堅實 白色血栓靜脈腔狹窄靜脈遠端血流呈漩渦狀 血栓頭部,,,混合血栓,血栓后形成后，遠端血流緩慢、漩渦凝血因子濃度增加，纖維素較多成網(wǎng)狀結構紅細胞及少許白細胞被粘在網(wǎng)眼內Zahn氏線 血栓條紋內膜大量白細胞附著灰紅交迭圓柱狀血栓 混合血栓成血栓體部,,,紅色血栓,血液凝固成一紅色的固粒狀血栓 血栓尾部血栓表面光滑、濕潤、富彈性血栓液

9、體被吸水，干燥易碎紅細胞的血紅蛋白分解、紅色消退，變成灰色，與白色血核相似,,血栓形成后的歸轉,間質化：新鮮血栓可以很快開始間質化，即紅、白細 胞崩解，纖維素失去網(wǎng)狀結構而呈間質性變溶解：新鮮血栓易于溶解，Kaker發(fā)現(xiàn)手術后形成的 腓腸肌靜脈血栓中，30%于72小時內溶解 特性—溶解與血栓大小、長度、與血液接觸的

10、 面積大小和血栓的新鮮程度有關,Iringer對血栓形成后機化的研究,機化,,,,鈣化：靜脈難以有再通的可能,實際上，血栓機化速度可由數(shù)天，甚至數(shù)年。這與血管口徑、血栓大小、長短、靜脈內膜原先炎癥有關，國內報告血栓形成后, 最早可予4天開始機化, 6天血栓已與血管壁融合,全膝關節(jié)置換術后下肢DVT,用止血帶與不用止血帶的反應 過去認為主要是由于止血帶所致 Aglietti的發(fā)現(xiàn) 分止血帶

11、和非止血帶兩組 術中術后檢測凝血與纖溶 標記物,結果 兩組均隨手術開始升高,止血帶組 反應纖溶指標高非止血帶組 凝血酶量明顯增高，說明止 血帶不一定是DVT的直接發(fā) 生因素,骨水泥的應用關系,過去認為是熱聚合反應的結果Clark的觀察方法 110例分水泥組與非水泥組術

12、 后5～7天行靜脈造影，觀察 血栓大小,結果 非水泥組DVT發(fā)生率81% 水泥組DVT發(fā)生率55%,推論 非水泥組植入假體時需要較大 的外界沖擊力致誘發(fā)凝血過程 的活,脊柱手術后DVT,原因 手術創(chuàng)傷失血、俯臥位 植入材料熱量釋放 合并脊髓神經(jīng)

13、損傷 下肢癱瘓 術后制動,不同脊柱手術的DVT發(fā)生率,椎間盤髓核摘除約為 2%Wuisman 9例脊柱腫瘤為 11%脊柱骨折特別是脊髓神經(jīng)的手術后發(fā)生率更高,婦科手術后下肢DVT,惡性腫瘤范圍大腹膜后淋巴清掃損傷周圍血管腫瘤組織壞死后產(chǎn)生凝血活酶腹腔鏡致腹腔內壓超過下肢靜脈回流的壓力,顱腦手術后下肢DVT,與腫瘤的性質有關 發(fā)生率 惡性腫瘤 25

14、% 良性腫瘤 40% （腦膜瘤時間較長有關）與腫瘤的部位有關 蝶鞍腫瘤DVT發(fā)生率高,與手術和術后復蘇時間有關,> 4h 發(fā)生率較高DVT陽性組患者平均復蘇時間為 11.2h，陰性者 9.14h與術前有偏癱或下肢活動功能障礙有關,治療時機,手術、非手術55% ~ 87% 主張非手術治療 10% ~ 30% 主張手術治療(1984年歐洲對各國的調查)根據(jù)病理及歸轉的結果，認為無論手術或溶栓治