黃朝鴻《兒科危重病人的院間轉(zhuǎn)運(yùn)》

1、兒科危重病人的院間轉(zhuǎn)運(yùn),贛州市婦幼保健院PICU黃朝鴻,內(nèi)容提要,1，什么樣的病人需要轉(zhuǎn)運(yùn)。2，轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立和組成。3，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要做的準(zhǔn)備工作。4；轉(zhuǎn)運(yùn)前危重癥患兒病情的穩(wěn)定5，轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng)。6，轉(zhuǎn)運(yùn)后的隨訪。,,隨著兒科急救醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，危重及創(chuàng)傷病人預(yù)后得到了很大改善，然而，危重病人不會常發(fā)生在三級醫(yī)院附近，很多危重患兒在到達(dá)三級醫(yī)院PICU前，必須經(jīng)歷長時(shí)間的醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)。建立兒科醫(yī)院間有效的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)就十分必要

2、。,,根據(jù)衛(wèi)生行政部門的要求，建立區(qū)域性急診與重癥兒童的三級轉(zhuǎn)診體系，因地制宜地開展重癥兒童轉(zhuǎn)運(yùn)，是保障兒童健康和生命的關(guān)鍵；將危重癥患兒向上級接收醫(yī)院兒童重癥病房(PICU）轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于充分利用兒童重癥監(jiān)護(hù)資源，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，促進(jìn)本區(qū)域內(nèi)兒童重癥監(jiān)護(hù)整體水平的提高。,,1，什么樣的病人需要轉(zhuǎn)運(yùn)。,,衛(wèi)生部醫(yī)院急診科建設(shè)分診要求將病情分為四級：1級：瀕危瀕臨死亡的危險(xiǎn)狀態(tài)，不宜搬動，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)，以就地?fù)尵葹橹鳌?級：病情危

3、重，變化快，需要緊急救治的患兒，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入PICU，條件不夠時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。3級，一般急診患兒，急診室處理后能緩解，不需要轉(zhuǎn)診或住院。4級：非急診患兒，不建議看急診，需要轉(zhuǎn)診時(shí)可選用其他方式。,,也可根據(jù)小兒危重癥評分（PICS)及第三代小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評分（PRISM Ⅲ)的評分結(jié)果，確定是否轉(zhuǎn)診。,,2,兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立和組成,,重癥患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)一般分為現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和和院間轉(zhuǎn)運(yùn)。一般現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)由120完成;院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指院內(nèi)不同區(qū)域

4、之間的轉(zhuǎn)運(yùn)，可由院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成，距離，時(shí)間多較短；院間轉(zhuǎn)運(yùn)可由120，轉(zhuǎn)出醫(yī)院及上級轉(zhuǎn)入醫(yī)院完成。,,每個(gè)三級醫(yī)院的PICU都應(yīng)有一個(gè)有組織的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，理想的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)應(yīng)該是區(qū)域性的，由三級醫(yī)院兒科PICU控制，且由一位受過兒科急診或危重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生指揮，危重患兒最好由這樣的中心，有經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍轉(zhuǎn)運(yùn)，病人在轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)內(nèi)等到有經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍到達(dá)，轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍應(yīng)能在轉(zhuǎn)出醫(yī)院內(nèi)提供兒科高級生命支持，在轉(zhuǎn)運(yùn)中維持監(jiān)護(hù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)簽好

5、轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，以防止不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)延遲。,,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及用品：1，救護(hù)車及救護(hù)設(shè)備，包括電源，監(jiān)護(hù)儀，除顫儀，轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，吸引器，嬰兒床，溫箱等。2，急救箱，包括不同型號的喉鏡，氣管插管，管蕊，吸痰管，牙墊，氣囊，面罩，體溫表等等。3，常用搶救藥物：腎上腺素，碳酸氫鈉液，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，速尿，鈣劑，退熱藥等。,,轉(zhuǎn)運(yùn)方式：院間轉(zhuǎn)運(yùn)可通過當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)車，接受醫(yī)院的移動ICU救護(hù)車，條件好者用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)。呼吸循環(huán)功能不全者，需不斷地醫(yī)療監(jiān)護(hù)，應(yīng)避

6、免父母在車中轉(zhuǎn)運(yùn)，救護(hù)車能提供相對寬敞的空間且相對便宜，不受天氣干擾，必需進(jìn)行操作時(shí)可以臨時(shí)停車，缺點(diǎn)是長距離轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長，易受交通的影響而耽誤時(shí)間。,,轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)檢：沒有特殊標(biāo)準(zhǔn)決定是否需要兒科重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，但一般標(biāo)準(zhǔn)包括 ；1，預(yù)計(jì)病人需要進(jìn)入接收醫(yī)院PICU，在接收醫(yī)院人員到達(dá)時(shí)病人需要監(jiān)護(hù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)中也需要相應(yīng)的監(jiān)護(hù)；2，有呼吸道癥狀的病人，在1小時(shí)內(nèi)癥狀可能惡化。3，病人最近患過危及生命的疾病，因?yàn)檫@種疾病可能反復(fù)需要進(jìn)一步穩(wěn)定的

7、病人。,,3，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要做的準(zhǔn)備工作。,,預(yù)先準(zhǔn)備：每個(gè)醫(yī)院應(yīng)在事先建立各種轉(zhuǎn)運(yùn)方案，具有危重癥及創(chuàng)傷監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院名單和電話號碼以及能轉(zhuǎn)運(yùn)兒科病人的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)名單，都應(yīng)寫在急診室電話機(jī)旁；轉(zhuǎn)運(yùn)兒童的救護(hù)人員應(yīng)受過特別培訓(xùn)，并對兒科評估，穩(wěn)定，和復(fù)蘇有一定的經(jīng)驗(yàn)。所有急救醫(yī)療小組成員均應(yīng)完成兒科高級生命支持課程，并在急診室作進(jìn)一步工作鍛煉，以保證熟練技能，定期查對救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，以保證兒科各年齡段使用的設(shè)備齊全。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士應(yīng)得到特殊培訓(xùn)，并

8、具有兒科評估，穩(wěn)定，和復(fù)蘇的經(jīng)驗(yàn)，必需具有有關(guān)在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況的書面處理方案，必需的設(shè)備也需事先準(zhǔn)備。事先的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備必須包括以下行政手段：在轉(zhuǎn)出和接受醫(yī)院之間事先簽定的書面合約。雙方醫(yī)院行政管理者之間建立適當(dāng)?shù)慕涣鞣桨福甾D(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)事先約定。,,即刻準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)出醫(yī)院必須參與作好有效轉(zhuǎn)運(yùn)病人的工作。如氣道或通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在轉(zhuǎn)運(yùn)前插管，以保證氣道通暢。靜脈通路和氣管插管必須在轉(zhuǎn)運(yùn)前在相應(yīng)位置固定好，病人病歷和攝片，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)

9、小組到達(dá)前復(fù)印好，如需要血液制品也應(yīng)事先準(zhǔn)備好。,,聯(lián)絡(luò)：轉(zhuǎn)運(yùn)病人最初聯(lián)絡(luò)是在醫(yī)生之間，轉(zhuǎn)出醫(yī)院與轉(zhuǎn)入醫(yī)院間醫(yī)生應(yīng)先溝通，了解病人的詳細(xì)資料，患兒的生命體征，液體復(fù)蘇情況及事件發(fā)生的時(shí)間等，在緊急情況下了解疾病發(fā)生的簡史，治療情況及目前的臨床狀況，記錄接收醫(yī)院及醫(yī)生的名字及接收醫(yī)院醫(yī)生的處理意見，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院醫(yī)生到達(dá)時(shí)應(yīng)親自告知患兒病情，然后撤離對患兒的監(jiān)護(hù)，所有病歷記錄，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和影像學(xué)資料的復(fù)印件隨病人一起轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)未出來的實(shí)驗(yàn)結(jié)果

10、應(yīng)予標(biāo)明以便隨后告知。,,4；轉(zhuǎn)運(yùn)前危重癥患兒病情的穩(wěn)定,,當(dāng)休克或呼吸衰竭患兒經(jīng)過初步復(fù)蘇達(dá)到穩(wěn)定或心跳停止患兒恢復(fù)自主循環(huán)后，就進(jìn)入復(fù)蘇后階段，這個(gè)階段包括將患兒轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心，或?qū)⒒純簭募痹\轉(zhuǎn)入PICU。以接受進(jìn)一步的治療和監(jiān)護(hù)。危重患兒復(fù)蘇后最初階段經(jīng)過短暫穩(wěn)定后，經(jīng)常會產(chǎn)生反復(fù)的低氧血癥或高碳酸血癥，血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需持續(xù)評估和心肺功能支持。,,“STABLE”模式： 維持血糖正常（S：sugar） 保持體溫穩(wěn)

11、定（T:temperature） 確保呼吸道通暢（A:airway） 維持血壓穩(wěn)定（B:blood pressure） 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（L:lab work） 向監(jiān)護(hù)人解釋病情（E:emotional suppore）,,一般監(jiān)護(hù)： 心肺功能評估： 通氣功能評估： 通氣良好的指征：二側(cè)胸廓運(yùn)動好，雙肺呼吸音對稱，無鼻扇或呼吸困難， 通氣不良的表現(xiàn)：雙肺呼吸音降低或不

12、對稱，胸廓呼吸運(yùn)動不對稱或減弱，鼻扇，胸廓運(yùn)動矛盾，呼吸費(fèi)力 血?dú)饪膳袛嘌鹾霞巴馇闆r，脈氧儀或經(jīng)皮血氧持續(xù)監(jiān)測氧合狀況。 心電圖持續(xù)監(jiān)測心率和心律。,,評估周圍循環(huán)及終末器官灌注：包括皮膚溫度，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，運(yùn)端脈搏搏動情況，意識狀態(tài)及尿量。監(jiān)測血壓：可用動脈內(nèi)置管直接監(jiān)測血壓多普勒血壓計(jì)等，每5分鐘評估一次，穩(wěn)定后15分鐘一次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無顱內(nèi)高壓或驚厥的征象：供給高濃度濕化氧

13、，直到血氧滿意為止。靜脈留置二根大號血管留置針，以進(jìn)行補(bǔ)液及急救，補(bǔ)液可按第一個(gè)10kg,4ml/h,第二個(gè)10kg,2ml/h,第三個(gè)10kg,1ml/h,1/4張液即可。實(shí)驗(yàn)室的評估：血?dú)猓?，血糖，血常?guī)等。留置胃管，以防氣體吞入引起胃漲，心肺功能不全及意識狀態(tài)低下者是絕對指征。尋找呼吸心跳停止指征，給初步治療。注意保持核心溫度，對嬰兒特別重要可用溫箱，保曖毯，壓縮曖包等。,,器官衰竭患兒的特殊監(jiān)護(hù)：

14、對危重患兒的監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，要有經(jīng)驗(yàn)和知識的醫(yī)務(wù)人員對患兒各臟器功能進(jìn)行評估，生理功能監(jiān)測和多臟器功能衰竭的處理?；純旱臍獾?，氧合，通氣和灌注穩(wěn)定后，要進(jìn)一步檢查患兒的骨，關(guān)節(jié)和皮膚，發(fā)現(xiàn)有無創(chuàng)傷及初步評估神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。了解患兒既往史和一些嚴(yán)重疾病狀態(tài)。,,1，呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭可能是呼吸心跳停止的原因或結(jié)果，當(dāng)血液動力學(xué)穩(wěn)定 可停止心臟胸外按壓，機(jī)械通氣可取代人工通氣，如無機(jī)械通氣，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可用氣管插管

15、人工球囊正壓通氣， 對任何有可能發(fā)生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性氣管插管的指征。,,復(fù)蘇后所有病人均需供氧，直到氧合滿意為止。有呼吸窘迫表現(xiàn)，如煩躁，青紫，氣體交換差或低氧血癥，通常要選擇性氣管插管和機(jī)械通氣才能改善癥狀，有時(shí)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑以達(dá)到有效的通氣目的。呼吸末二氧化碳監(jiān)測可用來評估插管位置是否正確，特別適應(yīng)于院外和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),,每次移動患兒和病人煩躁時(shí)即使機(jī)械通氣有效也必須再次評估插管位置，如病情惡化，考慮以下可

16、能：1，氣管插管異位，2 ，氣管插管堵管，3，氣胸，4，儀器故障?？蓺w納為DOPE,D：displacement(異位）,O-obstruction（堵塞）,P-pneumothorax（氣胸）,E.equipment（儀器）.,,如患兒證實(shí)插管位置正確，無堵管，無氣胸及機(jī)械故障情況下，患兒因疼痛而煩躁可用鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡，芬太尼和或鎮(zhèn)靜藥物如咪唑安定，氯氨酮。有時(shí)神經(jīng)肌肉阻滯劑如維庫溴銨等須與上述藥物同時(shí)使用，以達(dá)到最佳通氣和最

17、小氣壓傷的產(chǎn)生，或避免插管的移位。,,在使用時(shí)必須提供手控通氣或機(jī)械通氣，否則不能使用肌松劑。通氣和氧合是否有效，必須通過血?dú)夥治鲎C實(shí)。最初機(jī)械通氣10－15分鐘取標(biāo)本，在轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，10－15分鐘后再查血?dú)?，使參?shù)達(dá)到較為理想才能轉(zhuǎn)運(yùn)。,,呼吸機(jī)參數(shù)的初調(diào)：1，氧氣：對插管行機(jī)械可人工通氣的病人要提供高濃度的氧氣，因?yàn)槎唐诟哐跹Y與組織缺氧相比危險(xiǎn)性微不足道，即使血?dú)庋醴謮汉芨咭惨o高濃度氧，,,2，呼吸頻率：有效

18、的通氣取決于呼吸頻率和潮氣量。呼吸頻率快，會使呼氣時(shí)間縮短，對肺內(nèi)氣體過多的病人如支氣管哮喘，毛細(xì)支氣管炎患兒，呼吸頻率要相對較慢以延長呼氣時(shí)間，并允許輕中度高碳酸血癥存在，快速的呼吸頻率會導(dǎo)致氣體的堆積和產(chǎn)生氣壓傷，在小兒呼吸艱難時(shí)，有應(yīng)用肌松劑的指征，以解除進(jìn)一步的氣道阻塞。,,3，吸氣峰壓：患兒大小與肺順應(yīng)性不同，PIP也不同，總之，應(yīng)設(shè)為能提供良好的胸廓膨脹和呼吸音的最低水平為好。,,4.，潮氣量：有效的潮氣量應(yīng)引起足夠的胸廓起

19、伏，一般6－8ML/KG即可，如氣管插管漏氣，則要較高的潮氣量，如果由于漏氣引起通氣不足，則要更換插管，如插管困難，則給予高流量的氣以補(bǔ)償氣漏。,,5，呼氣末正壓：可增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，增加肺的順應(yīng)性，但過高壓力則可能導(dǎo)致氣壓傷，阻礙靜脈回流和左心功能不全使心輸出量下降。適當(dāng)?shù)腜EEP應(yīng)根據(jù)具體患兒情況面定。,,插管后通氣和氧合情況的評估： 呼吸快，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼扇動，肋間隙凹陷。使用頸部及腹部輔助呼吸肌參與呼

20、吸是呼吸做功增加的表現(xiàn)，提示通氣支持不足，,,煩躁和倦怠提示氧供可通氣不足，在機(jī)械通氣期間仍有艱難的自主呼吸存在，提示有人機(jī)對抗，粘膜青紫是低氧血癥顯著征象，但有時(shí)低氧存在而青紫不明顯的情況。雙肺聽診外側(cè)肺野應(yīng)二側(cè)對等，腹部聽不到呼吸音，提示插管位置正確。只有單側(cè)呼吸音時(shí)說明插管過深到了主支氣管或可能存在粘液栓，異物阻塞，氣胸，胸腔積液或肺實(shí)變，胸片有助于判斷插管位置，應(yīng)在隆突上和鎖骨下1－2CM。,,正壓通氣下可見胸廓起伏和良好

21、的呼吸音，提示有足夠的潮氣量，患兒持續(xù)呼吸費(fèi)力與呼吸機(jī)對抗提示每分鐘通氣量不足，血?dú)夥治龊徒?jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，呼氣末二氧化碳監(jiān)測等均對評估有價(jià)值。,,心血管系統(tǒng)： 心跳停止的患兒復(fù)蘇后常伴有持續(xù)的心臟功能障礙，需頻繁可待續(xù)的臨床評估是否存在休克和心輸出量不足，維持足夠的心輸出量和氧輸送是保護(hù)各臟器功能的關(guān)鍵?？杀憩F(xiàn)為毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，遠(yuǎn)端脈搏減弱可消失，神志改變，四肢冷，心動過速，尿量減少和低血壓。,,心輸出量減低可

22、能繼發(fā)于血容量不足，周圍血管失張力和心功能不全，擴(kuò)容，血管活性藥物，正性肌力藥物，糾正缺氧和代謝紊亂可以改善灌注。,,袖帶式血管計(jì)在心功能不穩(wěn)定的患兒可能不準(zhǔn)確，可通過觸摸動脈脈搏或直接監(jiān)測動脈壓。尿量是反映臟器灌注的重要指標(biāo)，外周循環(huán)，心率，精神狀態(tài)因受環(huán)境因素溫度，疼痛，恐懼或神經(jīng)功能的影響，特異性較差。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，乳酸，血糖，鈣，腎功能等。,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)簡易的評估： 可分為清醒，對聲音有反應(yīng)

23、，對疼痛有反應(yīng)，無反應(yīng)四級，對明顯有神經(jīng)系統(tǒng)抑制征象的患兒，應(yīng)行氣管插管，血?dú)舛趸挤謮簯?yīng)維持在正常低限，35－40MMHG。過度通氣會影響腦灌注。,,胃腸系統(tǒng)： 患兒腸鳴音消失，腹脹或需要機(jī)械通氣，應(yīng)插入胃管，以防止或治療胃擴(kuò)張，有嚴(yán)重面部創(chuàng)傷的患兒，盲目地放置鼻胃管是禁忌征，因?yàn)楸俏腹芸赡軙陲B內(nèi)異行，口胃管是安全的。,,常用的藥物： 血管活性藥物主要用于循環(huán)功能不全的患兒，以維持心輸出量和血壓。在危重

24、患兒身上患兒的年齡，潛在疾病，代謝狀態(tài)，酸堿平衡，自主分泌和內(nèi)分泌反應(yīng)，肝腎功能等均對藥物作用產(chǎn)生影響，應(yīng)根據(jù)患兒不同情況選擇不同的藥物和劑量。以達(dá)到最理想的治療效果。,,常用的藥物： 腎上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，去四甲腎上腺素等。,,4.轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng),,1,體溫管理;保溫,保持車箱內(nèi)溫度適當(dāng),確保患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中體溫穩(wěn)定,小嬰兒可用溫箱轉(zhuǎn)運(yùn).2,呼吸管理;維持好體位,固定好頭部,保持氣道開放.持續(xù)呼吸擴(kuò)經(jīng)皮血氧飽和度

25、監(jiān)測，注意防止氣管導(dǎo)管脫出。3，管理循環(huán)；心電監(jiān)護(hù)，脈搏血氧飽和度，心率，血壓，注意觀察皮膚溫度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，調(diào)節(jié)輸液速度，防止靜脈導(dǎo)管堵塞和滑脫。4，其他管理；與接收醫(yī)院的PICU醫(yī)生保持聯(lián)系，觀察并記錄患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的各種情況，突發(fā)事件及處理措施，并注意交通安全。,,5，轉(zhuǎn)運(yùn)后隨訪,,轉(zhuǎn)運(yùn)小組應(yīng)出具一份評價(jià)表供轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫，接受病人的醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)完成后與轉(zhuǎn)出病人的醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，就各項(xiàng)問題加以明確，并說明病人全身情況，三級