2017年慢性阻塞性肺

1、2017年慢性阻塞性肺病全球倡議,診斷、評估、穩(wěn)定期治療部分的更新之處。,6個章節(jié)的更新要點總結(jié)如下,,COPD診斷,任何有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 風(fēng)險因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮為COPD 的診斷。肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件；使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70 確定存在持續(xù)性氣流阻塞，由此結(jié)合具有相應(yīng)癥狀和暴露于有害物質(zhì)等風(fēng)險因素者可診斷為COPD。,指南給出了診斷COPD的路徑圖,,可

2、考慮為COPD患者的主要指征,,癥狀,慢性和進(jìn)行性呼吸困難是COPD的特征性癥狀，咳嗽與咳痰存在于高達(dá)30％的患者中，當(dāng)患者提出這些癥狀時應(yīng)積極檢查尋找潛在的原因，特別是那些具有COPD危險因素者。呼吸困難   呼吸困難是COPD的主要癥狀，也是活動受限和焦慮的主要原因。典型的COPD患者將其呼吸困難描述為呼吸費力，胸部沉重或喘息?？人?   慢性咳嗽通常是COPD的第一癥狀，最初咳嗽可以是間歇性的且干

3、咳，逐漸進(jìn)展為持續(xù)性咳嗽。在某些情況下，顯著的氣流受限也可不伴有咳嗽。咳痰   COPD患者通常在咳嗽時產(chǎn)生少量的痰液，反復(fù)咳痰3個月以上持續(xù)2年被認(rèn)為是慢性支氣管炎的經(jīng)典定義，但該定義并不能反應(yīng)發(fā)生在COPD患者咳痰的全部患者。痰的產(chǎn)生通常難以評價，因為患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性別差異，此外，痰產(chǎn)生可以是間歇性的，具有周期性的爆發(fā)性和散在緩解期。產(chǎn)生大量痰的患者也可能有基礎(chǔ)支氣管擴(kuò)張，膿性痰的存在反映了炎癥的存在。

4、喘息和胸悶   喘息和胸悶癥狀在一天中變化較大，沒有喘息或胸悶不排除COPD的診斷，也不能認(rèn)為這些癥狀的存在就是哮喘。其他特征    疲勞、消瘦和厭食等，也是嚴(yán)重和非常嚴(yán)重的COPD患者常見的癥狀，部分患者劇烈咳嗽時可出現(xiàn)暈厥，此外，應(yīng)特別注意抑郁癥和焦慮癥的存在。,既往就診史,當(dāng)一個新的患者就診，其既往病史的詢問、了解應(yīng)包括以下方面： 患者暴露的危險因素，如吸煙，職業(yè)或環(huán)境暴露。 既往病史，

5、包括哮喘，過敏，鼻竇炎或鼻息肉; 在童年的呼吸道感染;其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病。 COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史；癥狀發(fā)展模式：COPD通常在成人中逐漸發(fā)病，大多數(shù)患者意識到逐漸加重的呼吸急促，在冬季發(fā)作更為頻繁；惡化或既往住院治療呼吸障礙的病史； 合并癥，如心臟疾病，骨質(zhì)疏松癥，肌肉骨骼疾病和惡性腫瘤； 疾病對患者生活的影響，包括活動的限制，抑郁或焦慮的感覺；為患者提供社會和家庭支持；降低危險因素的

6、可能性，特別督促戒煙和遠(yuǎn)離有害氣體接觸,查體,查體雖然是診斷環(huán)節(jié)的重要部分，但很少用于COPD的診斷，開始出現(xiàn)氣流受限之前，肺部的體征一般不會出現(xiàn)，體格檢查具有相對低的靈敏度和特異性。,肺功能,肺功能是氣流受限的最為客觀和可重復(fù)的測量指標(biāo)，且該檢查無創(chuàng)和易于獲得。盡管有良好的靈敏度，但因為較差的特異性，呼氣峰流速測量不能作為唯一的診斷測試。在任何醫(yī)療環(huán)境和所有情況下，具備良好肺功能檢查條件，所有管理COPD患者的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對患者進(jìn)

7、行肺功能檢查。肺功能測定法診斷COPD主要指標(biāo)仍考慮以FEV1和FVC，以及這兩個測量值的比率（FEV1 / FVC）中考量。,肺功能,,A 正常肺功能描計圖  B典型COPD患者描計圖正常的肺活量描記圖如A圖所示。典型COPD患者如B圖所示,肺功能,2017GOLD指南中針對肺功能檢查的描述增加了一定的篇幅，且著重說明了閾值的選擇問題 指南指出，氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)是吸入支氣管舒張劑后FEV1 / FVC的固定比率&

8、lt;0.70，該標(biāo)準(zhǔn)相對簡單并且獨立于參考值，已經(jīng)在許多臨床試驗形成確鑿證據(jù)基礎(chǔ)。以往肺功能的結(jié)果值采用正常值低限（LLN），LLN值基于正態(tài)分布，容易將處于最低端的5％健康者歸類為異常。從科學(xué)或臨床的角度來看，很難確定LLN或固定比率標(biāo)準(zhǔn)中哪一個將是最佳的COPD診斷準(zhǔn)確性。 然而，LLN值高度取決于使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的有效參考方程的選擇。我們可以通過來自全球肺動員倡議（GLI）的新方法來定義，使用GLI方程，計算F

9、EV1，F(xiàn)VC和FEV1 / FVC的z分?jǐn)?shù)，診斷算法最初基于單個閾值，即z分?jǐn)?shù)為-1.64（定義LLN在第五正態(tài)分布的百分位數(shù)），隨后將結(jié)果與固定比率數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，調(diào)查結(jié)果顯示使用固定比率可降低將個體錯誤分類為具有呼吸障礙的幾率。重要的是這些發(fā)現(xiàn)也被應(yīng)用于其他隊列研究。,肺功能,需要指出的是，與使用基于FEV1 / FVC正常下限的閾值（LLN）相比，使用FEV1 / FVC固定比率來限定氣流受限可能導(dǎo)致老年患者COPD的過度診斷，和

10、 20包?年的吸煙或復(fù)發(fā)性胸部感染），應(yīng)該被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)的一種方法。因此，GOLD倡導(dǎo)在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對普通人群進(jìn)行篩查。,小結(jié)：關(guān)于診斷部分，GOLD2017進(jìn)行了如下更新,考慮為COPD的主要指征中增加一項復(fù)發(fā)性下呼吸道感染，以及風(fēng)險因素暴露史中，增加了一項宿主因素如先天性疾??；指南建議采用固定比率值而非LLN作為肺功能結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)；倡導(dǎo)在具有癥狀和/或風(fēng)險因素的患者中積極

11、執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，不建議對普通人群進(jìn)行肺功能篩查。,COPD的評估,COPD的評估在診斷和治療中發(fā)揮了重要作用，COPD評估的目標(biāo)是確定氣流受限的水平，其影響患者的健康狀況和未來事件的風(fēng)險（例如加重，住院或死亡等），以便最終引導(dǎo)治療。必須考慮到以下幾方面：肺功能異常的存在和嚴(yán)重程度患者癥狀的當(dāng)前性質(zhì)和程度 惡化病史和未來風(fēng)險合并癥評估,GOLD氣流受限嚴(yán)重程度分級依然采用下表方法,,關(guān)于評分方法,改良的英國醫(yī)學(xué)委

12、員會量表（ mMRC）僅用于評估呼吸困難。然而，現(xiàn)在認(rèn)識到COPD對患者影響除了呼吸困難之外仍存在其他方面，CAT評分或CCQ問卷適合對癥狀進(jìn)行全面評估。,改良的英國醫(yī)學(xué)委員會量表（ mMRC）,,COPD評估測試（CAT評分）,是一個8項目的一維測量的針對COPD健康受損情況的評分，它被開發(fā)用于全世界，分?jǐn)?shù)范圍從0-40，與SGRQ密切相關(guān)，并已被廣泛記錄在許多出版物。,關(guān)于閾值的選擇,2017版GOLD指南中也有了明確說明，如采用圣

13、喬治呼吸問卷（SGRQ）。指南建議將 SGRQ評分≥25的癥狀評分用作COPD考慮的閾值，如采用CAT評分，等效切點為10分。對于mMRC的截點，并不能計算等價的mMRC截點，因為簡單的氣促分割點不能等同于綜合癥狀評分的截點。絕大多數(shù)患者的SGRQ為≥25的患者mMRC≥1; 然而mMRC <1的患者也可能有多個其他的COPD癥狀。由于mMRC的使用是普遍的，所以仍應(yīng)包括≥2的mMRC作為將“較少氣喘”與“更氣喘”分開的閾

14、值，但需要配合綜合癥狀評估的方法。,急性加重風(fēng)險的評估,慢阻肺急性加重可加速肺功能下降，直接影響患者的生活質(zhì)量，增加死亡率。在人口層面，大約20％的GOLD 2級患者可能經(jīng)常頻繁需要用抗生素和/或全身性皮質(zhì)類固醇治療而發(fā)生急性加重，GOLD 3級和GOLD 4級患者的惡化則更高。然而，F(xiàn)EV1本身缺乏足夠的精確度以用于臨床上COPD患者惡化或死亡的預(yù)測因子。2016版GOLD尚且認(rèn)為，慢阻肺急性加重的臨床表現(xiàn)可變性強(qiáng)，難以預(yù)測，尚無

15、單一生物標(biāo)志物獲得認(rèn)可，需進(jìn)一步研究識別穩(wěn)定期慢阻肺患者有急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物。但2017版GOLD指南一大重要變化就是明確了關(guān)于急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)記物--嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)。COPD急性加重患者的兩項臨床試驗的結(jié)果顯示，使用LABA（無ICS）治療的患者，較高的血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可預(yù)測急性加重風(fēng)險的增加。此外，對伴有嗜酸性粒細(xì)胞增高的急性加重患者的治療，ICS / LABA比單用LABA效果更為顯著。其他臨床試驗也分析報道了血

16、液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)與使用ICS預(yù)防惡化的效果密切相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明血液嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可作為有癥狀惡化病史的患者COPD急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)志物，可用以預(yù)測ICS對預(yù)防急性加重治療的效果。,綜合COPD評估,了解COPD對個體患者的影響，還需結(jié)合癥狀評估與患者的肺功能分級和/或加重的風(fēng)險。2011年GOLD更新的評估工具“ABCD”法為早期版本GOLD的簡單肺量分級系統(tǒng)向前邁出的重要一步，因為它納入了患者肺功能的結(jié)果，并強(qiáng)調(diào)了加重

17、預(yù)防在COPD管理中的重要性。然而，舊版ABCD評估仍存在一些重要的限制。首先，相比與肺功能分級，舊版的ABCD評估工具并不能更好地預(yù)測慢阻肺患者的死亡率或其他重要臨床結(jié)局；其次，D組患者的結(jié)局受“肺功能和/或急性加重史”這兩個指標(biāo)影響，容易造成混淆。此外，盡管在整體人群水平，F(xiàn)EV1是預(yù)測死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素，但在個體用藥方面，F(xiàn)EV1準(zhǔn)確性不足，并不能單獨用于指導(dǎo)慢阻肺治療。,綜合COPD評估,因此，為了解

18、決這些和其他問題（同時保持實踐臨床醫(yī)生的一致性和簡單性），2017版GOLD 指南指出：　　肺功能檢查、患者癥狀和急性加重風(fēng)險，對于診斷，預(yù)后和指導(dǎo)治療同樣重要，將肺功能測定從ABCD分組依據(jù)中分離出來，同時強(qiáng)調(diào)了評估疾病癥狀和急性加重風(fēng)險的重要性?！　×硪豁椵^大的更新為，在慢阻肺的綜合評估中， ABCD組評估工具使用呼吸道癥狀和急性加重來評估ABCD分組。　　研究顯示，不論是肺功能分級還是ABCD分組，隨著級別的升高，死亡率

19、也越高。 4年后，GOLD A組中的7.4%患者死亡，GOLD D組中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II級患者有10.7%死亡，肺功能IV級中有 33.5%患者死亡。在預(yù)測死亡率方面，ABCD評估工具效果不如肺功能分級。急性加重史在ABCD評估工具中的作用更加凸顯。　　新版ABCD評估工具突出了疾病癥狀和急性加重風(fēng)險在指導(dǎo)治療中的重要性；并且在某些情況下（如突發(fā)急診等），新的ABCD分組模式能夠讓醫(yī)生僅通過評估患者癥狀和加重史即

20、可制定初步的治療計劃，無需測定肺功能。,2016版綜合臨床癥狀、肺功能分級、急性加重風(fēng)險及CAT及mMRC評分的GOLD分級,,修訂的綜合COPD評估,,舉例,有兩個患者 ，均FEV1 <30％的預(yù)計值，CAT分?jǐn)?shù)為18，其中一個患者在過去一年沒有加劇，而另一個在過去一年有三次加劇，兩者在先前的分類方案中均將被標(biāo)記為GOLD D組。 但是，按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD D組，沒有加重的患者為B組。,

21、2017 GOLD評估變化小結(jié)：,為COPD癥狀評分方法指出了明確的閾值；　　指出嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)可作為急性加重風(fēng)險的生物標(biāo)記物；　　COPD綜合評估采用了新的方法,穩(wěn)定期治療更新,指南針對新的ABCD分組模式，對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進(jìn)行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等,解讀,所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長效），評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑。 B組患

22、者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。 目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更 好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受； 若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療； 若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥； 若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級治

23、療至使用一種 支氣管擴(kuò)張劑； 需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。C組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中， LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA； 若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA/LABA。,解讀,對于D組患者，首選LAMA/LABA

24、聯(lián)合治療，原因如下： 研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改善患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA； 在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS； D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險更高。 某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；

25、 對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下： 升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中； 轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前沒有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為LABA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA； 若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：

26、加用羅氟司特：針對FEV1%預(yù)計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其是 近一年至少有一次因急性加重住院的患者； 加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足； 降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應(yīng)時撤除ICS不會帶來額外風(fēng)險。,2017 GOLD穩(wěn)定期藥物治療更新,慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療也根據(jù)新版分組進(jìn)行了更新，提供了更為精準(zhǔn)、基于個體的用藥策略。 支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺穩(wěn)定期治療的基石