慢性阻塞性肺(病程)模板

1、1201503112015031115:5415:54首次病程錄首次病程錄患者女76歲病例特點：1.因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2.患者于10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時間累計超過3個月，以后癥狀反復發(fā)作，近1年來平地快步行走時及攀爬樓梯時感氣促，休息后可逐漸緩解，病情逐漸加重，未正規(guī)診治，1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有發(fā)熱，感胸悶氣促，活動后加重，稍感乏力，活動耐力明顯下降，無

2、夜間端坐呼吸，胃納不佳。3.入院查體：T37.5℃，P94次分，R19次分，BP13880mmHg；神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。4.輔助檢查：今日我院門診胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度STT改變；初步診斷：

3、慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；診斷依據(jù)：1.老年患者，有長期吸煙史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2.入院查體：T37.5℃，P94次分，R19次分，BP13880mmHg；神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。3.輔助檢查：今日我院門診胸部CT

4、示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度STT改變；鑒別診斷：1.肺結(jié)核：反復咳嗽咳痰，雙肺干濕羅音，需考慮肺結(jié)核，但患者無低熱盜汗等結(jié)核毒性癥狀，既往否認結(jié)核病史，可進一步行痰菌檢查以排除之；2.肺癌：老年患者，咳嗽氣促，需排除腫瘤，可進一步行血腫瘤標記物及纖支鏡等檢查以排除之；3.冠心病，左心衰竭：活動后氣促，老年患者，需考慮左心衰，但患者無高血壓，動脈硬化等易發(fā)因素，進一步行BNP測定及心超等輔

5、助檢查明確患者病情。診治計劃:1.完善血尿糞三大常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)及藥敏試驗、痰找抗酸桿菌、凝血功能、上腹部B超等相關(guān)輔助檢查；2.予頭孢他啶針2.0bid靜滴聯(lián)合左氧氟沙星針0.5qd靜滴抗感染，氨溴索針靜滴及口服切諾膠囊祛痰，多索茶堿針靜滴平喘等對癥支持治療；3.密觀患者病情，及時完善治療措施。醫(yī)師簽名：續(xù)病史3201503152015031510:5310:53患者今感咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰為白色粘液樣，不易咳出，活動后稍感胸悶，

6、伴頭暈，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，食欲一般。查體：T36.8℃，BP14080mmhg，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫?；颊吣壳鞍Y狀有所好轉(zhuǎn)，今起停用甲強龍針組，繼予抗感染、祛痰平喘治療，注觀。醫(yī)師簽名：201503172015031713:2013:20主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄患

7、者今訴咳嗽咳痰及胸悶氣促較前改善，一般活動不受限，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，無腹脹腹痛腹瀉等不適；查體：BP13080mmhg，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞，4.6010^9L，中性粒細胞計數(shù)，3.5410^9L，中性粒細胞百分比，76.9%，紅細胞，2.9310^12L，

8、血紅蛋白，95gL，血小板，10310^9L，超敏C反應(yīng)蛋白，45.9mgL；腎功能電解質(zhì)：尿素氮，3.40mmolL，肌酐，70.2μmolL，鉀，2.86mmolL，鈉，140.1mmolL，氯，94.8mmolL；今主治醫(yī)師查房示：患者現(xiàn)癥狀改善，血常規(guī)提示炎癥未完全吸收，血電解質(zhì)檢測提示低鉀低氯血癥，予口服補鉀糾正電解質(zhì)代謝紊亂，余抗感染等對癥支持治療不變，繼觀。醫(yī)師簽名：201503192015031913:0613:06主治

9、醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄患者現(xiàn)略有咳嗽咳痰，活動后稍感胸悶氣促，一般活動不受影響，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，無心悸心慌，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，胃納及睡眠可，大小便無殊。查體：頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞，4.2110^9L，中性粒細胞計數(shù)，3.2010^9L，中性粒細胞百分比，7