臨床技能培訓(xùn)

1、臨床技能培訓(xùn),,,實驗室檢查結(jié)果判讀,,目錄,一、檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析,目錄,一、檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2

2、.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析,,檢驗醫(yī)學(xué)（Laboratory medicine）既是一門古老的學(xué)科，又是一門新興學(xué)科，同時也是涉及基礎(chǔ)和臨床專業(yè)最多的一門邊緣學(xué)科。檢驗醫(yī)學(xué)的主要作用是為臨床疾病的診斷、療效觀察、病程監(jiān)測、預(yù)后判斷和預(yù)防提供實驗室的客觀依據(jù)和各種信息、故其作用和地位十分重要。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和其他科學(xué)技術(shù)、特別是分子醫(yī)學(xué)、電子學(xué)、生物信息和計算機學(xué)科的相應(yīng)滲

3、透和迅速發(fā)展，諸多新理論、新技術(shù)和新儀器都率先在檢驗醫(yī)學(xué)中應(yīng)用，使其內(nèi)容不斷拓寬和深化，面貌日新月異，成為發(fā)展最快的學(xué)科之一。其在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮的作用也越來越為重要。,,,,診斷是醫(yī)師工作的首要任務(wù)之一。醫(yī)師通過詢問病史，了解病情，體格檢查發(fā)現(xiàn)體征以及實驗室檢查和各種先進的器械檢查收集各種必要的資料和數(shù)據(jù)在科學(xué)、辯證的基礎(chǔ)上進行綜合分析，以期得到盡可能符合疾病本質(zhì)的結(jié)論，這就是一個診斷疾病的過程。這個過程無論對醫(yī)師還是對患者都是十分重要

4、的。早期正確的診斷能使患者得到及時有效治療，早日恢復(fù)健康。反之一個錯誤或拖延的診斷極有可能導(dǎo)至病情惡化，甚至危及生命。,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，實驗室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的客觀診斷依據(jù)，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當(dāng)敗血癥血培養(yǎng)陽性時，既明確了疾病的病原診斷，進一步的藥敏試驗又為患者的治療提出明確的辦法。在疾病的預(yù)防中的作用尤為明顯。這是因為疾病早期往往缺乏明顯癥狀和體征，患者一般不加以注意，往往是通過實驗室檢查得

5、到確診，并接受及時的治療，例如在我國普遍開展的甲胎蛋白檢查有助于發(fā)現(xiàn)小肝癌，明顯提高肝癌的生存率。,,實際上不僅在疾病診斷上，患者治療也有很多地方需要實驗室的配合，有時甚至起著至關(guān)重要的作用，例如治療脆性糖尿病時，醫(yī)師需依賴血糖定量檢查結(jié)果來調(diào)整胰島素用量;溶栓治療時需不斷監(jiān)測血凝檢查的結(jié)果以合理使用溶栓藥物。同樣在判斷疾病預(yù)后、治療療效時，實驗室檢查常是較好的客觀指標(biāo)。,,所以近來國外越來越多采用“Laboratory Me

6、dicine”作為該學(xué)科的名稱，醫(yī)院中的檢驗科也往往命名為“ Department of Laboratory Medicine?！薄癓aboratory Medicine”中文譯名曾有爭論，有人按字意直譯為“實驗醫(yī)學(xué)”或“實驗室醫(yī)學(xué)”。此名詞易使人誤解，多數(shù)人認(rèn)為譯名為“檢驗醫(yī)學(xué)”更為合適。,,因為“檢驗醫(yī)學(xué)”首先不會使人產(chǎn)生誤解，不會認(rèn)為此學(xué)科屬于醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)學(xué)科實驗室，或醫(yī)院中的科研實驗室，

7、 人們都比較明確這是指醫(yī)院中的檢驗科。我國的“中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志”也在2000年改名為“中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志”。,目錄,一、檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析,,（一）檢驗項目的臨床價值 在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)檢驗項目中大致可分為特異性的檢驗項目和

8、非特異性的檢驗項目兩大類，其檢驗結(jié)果的臨床價值也不盡相同。特異性的檢驗項目是指其檢驗結(jié)果可以對疾病作出診斷的檢驗。當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時即可診斷為該病，而非其它病。如尿道分泌物培養(yǎng)淋球菌陽性時，即可診斷為淋病。此類決定性試驗對疾病確診十分重要。如臨床微生物學(xué)檢驗、寄生蟲學(xué)檢驗及特異性的免疫學(xué)檢驗等。,,非特異性的檢驗項目是目前醫(yī)學(xué)檢驗的主要方法。由于并非高度特異，用其確診疾病時常需一種或數(shù)種試驗，方可確定或排除某病存在的可能性，但不能確定所患

9、疾病的本質(zhì)。如僅血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高，并不能確定是甲型病毒性肝炎，還要做甲肝抗體檢測等項目，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷才行。如臨床化學(xué)檢驗、血液學(xué)檢驗及免疫學(xué)檢驗中大多數(shù)屬于這類免疫學(xué)檢驗。,,（二）某些檢驗的生理性變化（三）客觀因素對檢驗結(jié)果的影響 藥物影響、飲食影響、標(biāo)本質(zhì)量影響、標(biāo)本采集時間的影響、檢測方法的影響。（四）醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的參考值和參考范圍,,過去在醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)中，用過“正常值”字眼，因而許多人至今習(xí)慣于該詞

10、。近10余年來的醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)為人從健康到疾病的過程中，醫(yī)學(xué)檢驗指標(biāo)的變化往往是逐步的，不少指標(biāo)只是在癥狀明顯時才超出正常范圍。加之各種年齡組間差異，當(dāng)時制定標(biāo)準(zhǔn)時檢測人數(shù)又偏少等因素，所謂正常值和正常范圍的代表性已受到限制。因而提出并建立了醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果的參考值和參考范圍。,,所謂參考值是指具有明確背景資料的參考人群的測定值，而其95%的可信限被定為參考范圍。如果檢測值超過相應(yīng)項目的參考值時，被認(rèn)為是異常表現(xiàn)。但仍有5%以下的正常人被允許

11、出現(xiàn)此類異常值，這也是非特異性的檢驗項目的缺陷之一。,,（五）醫(yī)學(xué)決定水平 此外，作為醫(yī)生掌握的還有醫(yī)學(xué)決定水平。這是不同于參考值的另一類限值，觀察是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中排除或確認(rèn)的作用，或?qū)膊∵M行分析、分類，作出預(yù)后估計，采取相應(yīng)措施等。 以血糖值為例，一個決定水平為≤2.8mmol/L ，為低血糖。另外兩個為診斷糖尿病的決定性水平（診斷切割點），即患者空腹血糖≥7.0mmol/l 及OGT

12、T試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l。由此可見，醫(yī)學(xué)決定水平可作為臨床處理的警戒線。它為參考值、病理值分布范圍及醫(yī)生臨床經(jīng)驗的綜合。,,《中國糖尿病防治指南》 衛(wèi)生部疾病控制司 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 表4-1糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或 2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或 3、OGTT試驗中，2小時P

13、G水平≥11.1mmol/l(200ng/dl),,解釋如下： …………（5）必須注意，在無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表4-1內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強調(diào)，對無高血糖危象者診斷糖尿病時，絕不能依據(jù)一次血糖測定值進行診斷。 ……….（9）流行病學(xué)調(diào)查時可…….,,糖調(diào)節(jié)受損—糖尿病前期 診斷標(biāo)準(zhǔn)中

14、劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中血糖水平已高于正常，但尚未到達目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后2小時血糖為準(zhǔn)。以前者進行判斷時，空腹靜脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（IFG）；以后者判斷時，負(fù)荷后2小時血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (20

15、0 mg/dl)稱糖耐量受損（IGT，以往稱為糖耐量減退或低減）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。因此可將此期稱之為糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織發(fā)生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。 空腹靜脈血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖負(fù)荷后2小時血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。,

16、糖耐量受損（IGT)、空腹血糖受損（IFG）,IGT—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l的情況；IFG —空腹血糖≥6.1mmol/l但<7.0mmol/l的情況。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個代謝階段，是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險因子。,,隨著近來人們對糖尿病的認(rèn)識不斷深入，專家們越來越強調(diào)對糖尿病的預(yù)防。因此2003年11月美國糖尿病學(xué)會提出新的空腹血糖受損（IFG）和

17、糖耐量受損（IGT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：IFG指FPG ≥5.6mmol/L但<7.0mmol/L， OGTT 2hPG <7.8 mmol/L ；IGT指OGTT 2hPG ≥7.8mmol/L 但<11.1mmol/L ， FPG< 5.6mmol/L 。并明確提出糖耐量受損（IGT）和空腹血糖受損（IFG）是一種處于中間狀態(tài)的人群，血糖水平已經(jīng)升高為異常，但未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，IFG和/或IGT病人已經(jīng)進入“糖尿

18、病前期”，發(fā)生臨床糖尿病和心血管疾病的危險顯著增加，因此應(yīng)當(dāng)對這類人群開展糖尿病一級預(yù)防。,,,,,,,,,,,,,,,,6.1,,7.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.1,,無論醫(yī)生、患者及家屬，對醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果要有全面正確的理解和分析，因為它只是反映人體病理或生理狀態(tài)的一個參考值，要結(jié)合臨床綜合判斷才能進一步理解其變化的含義。,目錄,一、檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結(jié)果

19、三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析,,1. 血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計數(shù)（RBC） 血紅蛋白測定（Hb） 白細(xì)胞計數(shù)（WBC） 白細(xì)胞分類計數(shù)（DC）,,,[參考值],,,一、紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白測定【臨床意義】1.紅細(xì)胞及血紅蛋白增多 （

20、1）相對性增多：嘔吐、 腹瀉、燒傷、 大量出汗（2）絕對性增多 ★繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（非造血系統(tǒng)疾?。?●胎兒、新生兒、高原居民，心肺疾病 ●某些腫瘤或腎疾患 ★真性紅細(xì)胞增多癥（pv）,,,2.紅細(xì)胞及血紅蛋白減少（1）生理性減少 嬰兒、<15歲兒童、中晚期妊娠、老年人（2）病理性減少

21、3.紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變（1）大小的異常（2）形態(tài)的異常：球形、橢圓、口形、半圓形、鐮形、淚滴形、棘形等,,,（3）染色反應(yīng)的異常：低色素性、高色素性， 嗜多色性（4）結(jié)構(gòu)的異常：嗜堿性點彩、染色質(zhì)小體、 Cabot環(huán)、有核紅細(xì)胞二、白細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類計數(shù)【參考值】成 人 （4~10）×109/L（4000~10000/mm3)新生

22、兒 （15~20）×109/L（15000~20000/mm3)6個月~2歲（11~12）×109/L（11000~12000/mm3),【臨床意義】 白細(xì)胞增多 WBC>10×109/L（10000/mm3) 白細(xì)胞減少 WBC<4×109/L（4000/mm3)（一）中性粒細(xì)胞（N） 在防御和抵抗病原菌侵襲過程中起重要作用

23、 1. 中性粒細(xì)胞增多 ●生理性增多 正常波動；暫時性升高； 新生兒、月經(jīng)期、妊娠期,●病理性增多 ★反應(yīng)性增多：△急性感染和炎癥 △ 組織損傷或壞死 △急性溶血 △急性失血 △急性中毒

24、 △惡性腫瘤 ★異常增生性增多： △粒細(xì)胞白血病 △骨髓增殖性疾病,2.中性粒細(xì)胞減少 ●白細(xì)胞減少癥 WBC<4×109/L ●粒細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞<1.5 × 109/L ●粒細(xì)胞缺乏癥

25、 中性粒細(xì)胞< 0.5 × 109/L ★中性粒細(xì)胞減少病因： ●感染性疾?。ú《尽⒓?xì)菌、結(jié)核、 膿毒血癥） ●血液系統(tǒng)疾病（再障、粒缺、惡組）,●物理、化學(xué)因素（放射線、同位素、 化學(xué)/藥物） ●單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進 （脾亢、類脂質(zhì)沉積病、惡性腫瘤） ●其他：SLE、自身免疫性

26、疾病、過敏 性休克等。3.中性粒細(xì)胞的核象變化 ●中性粒細(xì)胞核左移（桿狀>6%、見于感染、類白反應(yīng)、白血?。?●中性粒細(xì)胞核右移（五葉>3%，見于巨幼貧、抗代謝藥物，感染恢復(fù)期）,4.中性粒細(xì)胞形態(tài)異常 中毒性改變：●細(xì)胞大小不均 ●中毒性顆粒 ●空泡形成

27、 ●核變性 中性粒細(xì)胞出現(xiàn)上述中毒性改變者稱為中毒性粒細(xì)胞。5.棒狀小體（Auer 小體）診斷白血病,（二）嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.5%~5% 1.嗜酸性粒細(xì)胞增多 ●變態(tài)反應(yīng)性疾病 ●寄生蟲病 ● 皮膚病 ● 血液病 ●

28、 某些惡性腫瘤 ● 高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 2.嗜酸性粒細(xì)胞減少 ●長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 ●某些急性傳染?。▊?（三）嗜堿性粒細(xì)胞（B） 嗜堿性粒細(xì)胞增多： ● 慢性粒細(xì)胞白血病 ● 骨髓纖維化 ● 慢性溶血及脾切除后（

29、四）淋巴細(xì)胞（L） 20%~40% ， 外周血 T細(xì)胞占50%~70%， B細(xì)胞 占15%~30%,1.淋巴細(xì)胞增多 ●感染性疾?。檎睢鲉?、肝炎、 百日咳、結(jié)核） ●淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤 ●急性傳染病的恢復(fù)期 ●器官移植后的排斥反應(yīng)2.淋巴細(xì)胞減少 應(yīng)用皮質(zhì)激素、烷化劑、接觸放射線、免疫缺

30、陷性疾病、丙種球蛋白缺乏癥等。,3.異形淋巴細(xì)胞 形態(tài)變異，可見于： 病毒感染、藥物過敏、輸血透析、 免疫疾病、放射治療。（五）單核細(xì)胞增多 1.生理性增多：見于兒童及兩周內(nèi)嬰兒 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性傳染病或急性感染恢復(fù)期,三、類白血病反應(yīng)●是指機體對某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)。●周圍血中白細(xì)胞數(shù)大多明顯增

31、高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)?！癞?dāng)病因去除后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失?！褚痤惏籽》磻?yīng)的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等?！裰行粤＜?xì)胞型類白血病反應(yīng)與慢性粒細(xì)胞白血病的鑒別診斷。,紅細(xì)胞的其他檢驗,一、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)【參考值】 百分?jǐn)?shù) 成人0.005~0.015(0.5%~1.5%，平均1%） 絕對值 （24~84）×109/L（2.4萬~8.4萬

32、/mm3）【臨床意義】 ●反映骨髓的造血功能 ●療效判斷和治療性試驗的觀察指標(biāo) ●作為病情觀察的指標(biāo),二、紅細(xì)胞比積測定【參考值】男性：0.40~0.50L/L（40~50容積%），平均0.45L/L女性：0.37~0.48L/L（37~48容積%），平均0.40L/L【臨床意義】●紅細(xì)胞比積增高： 相對性增多（血液濃縮） 絕對性增高（真性紅細(xì)胞增多癥）●紅細(xì)胞比積減少：見于各種貧血,2.骨髓

33、細(xì)胞學(xué)檢查一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)癥 ●診斷造血系統(tǒng)疾病 ●助診某些感染性疾病 ●助診某些代謝性疾病 ●助診轉(zhuǎn)移癌二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育及形態(tài)特點 1、血細(xì)胞的生成 2、血細(xì)胞發(fā)育形態(tài)變化規(guī)律： （1）細(xì)胞大小及外形 ●大?。河纱笾饾u變?。ň藓思?xì)胞相反）,●外形：由圓形變?yōu)椴灰?guī)則形

34、 （紅細(xì)胞始終呈圓形） （2）細(xì)胞核 ●大?。河纱笞冃。ň藓思?xì)胞相反） ●核形：由圓變?yōu)榉秩~狀或不規(guī)則形 （成熟紅細(xì)胞無核） ●核位置：居中或偏位 ●核染色質(zhì)：由細(xì)致疏松變粗糙密集， 著色由淺變深 ●核膜：由不明顯到明顯

35、 ●核仁：從有到無,（3）細(xì)胞漿 ●量：由少到多 ●顏色：由深藍變淺、變?yōu)榧t色 （成熟紅細(xì)胞） ●顆粒：從無到有，從非特異性到特異性 （4）胞核與胞漿之比 一般由大變小三、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點四、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容及方法 （一）骨髓涂片檢查 1.低倍鏡檢查,（1）觀察骨髓涂片及染色（2）確定骨髓增生程度

36、,（3）計數(shù)巨核細(xì)胞： 正常巨核細(xì)胞7~35個/1.5cm×3cm （4）注意有無特殊細(xì)胞： 轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞等 2.油浸鏡檢查 （1）有核細(xì)胞分類 （2）計算粒、紅比值（M：E=2~4：1) ★粒、紅比值正常： ●正常骨髓象 ●粒、紅以外的造血系統(tǒng)疾?。↖T

37、P、MM） ●粒、紅兩系平行增多或減少（紅白血病、再障）,★粒、紅比值增高： ●粒系明顯增多時（粒細(xì)胞白血病、 化膿性 感染） ●紅系嚴(yán)重減少時（純紅再障） ★粒、紅比值減低： ●紅系增多時（各種增生性貧血） ●粒系減少時（粒細(xì)胞缺乏癥） （3）觀察細(xì)胞形態(tài)有無異常 （4）觀察有無特殊細(xì)胞及寄生蟲,3.正常骨髓象

38、： （1）骨髓增生活躍。 （2）粒、紅比值正常（2~4：1）。 （3）粒系占有核細(xì)胞的40%~60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中、晚幼粒各<15%，桿狀核多于分葉核，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。 （4）紅系占有核細(xì)胞的20%左右，原紅<2%，早幼紅<5%，以中、晚幼紅為主，各為10%，幼稚及成熟紅細(xì)胞形態(tài)無異常。,（5）淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%（小兒

39、可達40%），單核細(xì)胞<4%及漿細(xì)胞<3%，以成熟細(xì)胞為主，形態(tài)無異常。 （6）巨核細(xì)胞7~35個/全片，以產(chǎn)血小板型 為主。 （7）可見少量非造血細(xì)胞。 （8）無特殊細(xì)胞及寄生蟲。（二）血涂片檢查 低倍、高倍鏡下分類計數(shù)和觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板形態(tài)。,★綜合臨床資料及血、骨髓涂片所見，提出形態(tài)學(xué)診斷意見： （1）確定性診斷： 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等。

40、 （2）符合性診斷： 缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。 （3）描述性診斷： 增生性貧血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。,3.肝功能檢查,臨床上檢查肝功能的目的在于探測肝臟有無疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。目前臨床上開展的肝功能試驗種類繁多,應(yīng)當(dāng)選擇多種試驗組合，必要時要多次復(fù)查。同時在對肝功能試驗的結(jié)果進行評價時，必須結(jié)合臨床癥狀，避免片面及主觀性。,,,物質(zhì)代謝功能生

41、物轉(zhuǎn)化作用分泌排泄功能,肝功能實驗LIVER FUNCTION TEST,,,1.反映肝細(xì)胞損傷的項目 以血清酶檢測常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT或GGT）等。其中ALT和AST能敏感地反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細(xì)胞損傷時，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT

42、就急劇升高，同時AST也升高但升高程度不如ALT。,,而慢性肝炎和肝硬化時，AST升高程度超過ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。在重癥肝炎時，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而γ－GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化?；悸愿窝讜r如果γ－GT持續(xù)超過正常參考值，提示慢性肝炎處于活動期。,,2、反映肝臟分泌和排泄功能的

43、項目 包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測定。當(dāng)患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。直接膽紅素是指經(jīng)過肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結(jié)合的部分。直接膽紅素升高說明肝細(xì)胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。,,如果同時測定TBil和DBil，可以鑒別

44、診斷溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。溶血性黃疸：一般TBil＜85μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＜20％。肝細(xì)胞性黃疸：一般TBil＜200μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞35％。阻塞性黃疸：一般TBil＞340μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞60％。另外γ－GT、ALP、5‘－核苷酸酶（5－NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類，升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。,,3、反映肝臟合成貯備功能的項目包括前白蛋白（PA

45、）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時間（PT）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備能力的常規(guī)試驗。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。當(dāng)患各種肝病時，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。,,肝膽疾病時ALT和GGT均升高，如果同時CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。另外CHE增高可見于甲亢、糖尿病、腎病綜合征及脂肪肝。凝血酶原時間（PT）延長

46、揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。,,4、反映肝臟纖維化和肝硬化的項目包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時伴有單胺氧化酶升高。血清蛋白電泳中γ球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。,,此外，在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型

47、前膠原肽和Ⅳ型膠原。測定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。,,5、反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物目前用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗指標(biāo)只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個月就已經(jīng)升高，此時大多數(shù)肝癌病人仍無明顯癥狀，這些患者經(jīng)過手術(shù)治療后，預(yù)后得到明顯改善。現(xiàn)在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術(shù)療效的監(jiān)測、術(shù)后的

48、隨訪以及高危人群的隨訪。不過正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。,,另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故應(yīng)同時進行影像學(xué)檢查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以明確診斷。血清α－L－巖藻糖苷酶（AFU）測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。AFU以其對檢出小肝癌的高敏感性，對預(yù)報肝硬變并發(fā)肝癌的高特異性，和與AFP測

49、定的良好互補性，是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護的不可或缺的手段。另外血清AFU活惟測定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，應(yīng)注意鑒別。,,肝功能是多方面的，同時也是非常復(fù)雜的。由于肝臟代償能力很強，目前尚無特異性強、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗結(jié)果正常，只有當(dāng)肝

50、臟損害達到一定的程度時，才會出現(xiàn)肝功能試驗結(jié)果的異常。肝功能試驗結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀等因素進行綜合分析，然后再確定是否存在疾病，是否需要進行治療和監(jiān)測。,4.腎功能檢查,腎功能檢測項目很多，如血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和 微量白蛋白等。檢查腎功能的各項指標(biāo)，可診斷有無腎臟疾病、疾病的程度以及評估臨床治療效果和預(yù)后。,,尿微量白蛋白聯(lián)合尿酶檢測對糖尿病腎病早期診斷的臨床意義-----------------------

51、---------------------------尿蛋白與尿酶:早期腎損傷標(biāo)志 上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院     陳楠 俞海瑾     慢性腎臟病(CKD)近年來已獲得越來越廣泛的關(guān)注,由于其發(fā)病隱匿,許多患者首診時已到中晚期,早期就診率較低。尿蛋白檢測是最早發(fā)現(xiàn)和篩選CKD的檢測途徑之一,尤其近年開展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿

52、微量白蛋白等檢測指標(biāo)的推廣為早期診斷CKD腎損、鑒別腎小管損傷提供可能。,,1、血清尿素氮 尿素幾乎全部由蛋白質(zhì)分解代謝而形成，主要經(jīng)腎臟排泄。腎臟病變?nèi)缂甭阅I炎、腎動脈硬化、腎結(jié)核、腎腫瘤、嚴(yán)重腎盂腎炎等均可引起血清尿素氮增高。 尿素氮超過８．９毫摩爾／升（２５毫克／分升），臨床上稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損。如果超過２８．６毫摩爾／升（８０毫克／分升），患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。,,引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強的疾病

53、，如急性傳染病、大面積燒傷、高熱、甲狀腺機能亢進等也可使尿素氮增高。上消化道出血患者因蛋白質(zhì)吸收增多，也常見尿素氮增高。因此，僅以尿素氮評估腎功能損害程度還不準(zhǔn)確，還要做血清肌酐檢查，但腎病時尿素氮改變比血清肌酐早且顯著。,,2、血清肌酐主要由肌肉代謝產(chǎn)生，極小部分來自食物。血清肌酐濃度實際上取決于腎的的排泄功能的好壞。 １）輕度損害１３２．６－２２１微摩爾／升（１．５－２．５毫克／分升）２）中度損害２２９．８－３９７．８微摩爾／升

54、（２．６－４．５毫克／分升）３）重度損害大于３９７．８微摩爾／升。,,由于腎的代償能力很大，在腎疾病的初期，血肌酐濃度一般不升高，只有當(dāng)腎小球濾過能力下降一半或更多時，血肌酐濃度才見增高，所以其靈敏性較差。一旦出現(xiàn)肌酐增高，常提示預(yù)后嚴(yán)重。 需要指出，血清肌酐和尿素氮正常值并不隨年齡改變。由于老年人體內(nèi)的脂肪增加，肌肉減少，蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮、肌酐亦隨之減少。所以當(dāng)老年人的尿素氮或肌酐增高時，說明腎臟損害已比較明顯，應(yīng)進一步檢查

55、發(fā)病原因。,,血肌酐（基本上不受飲食、高代謝等腎外因素的影響）結(jié)合病人的年齡和體重等因素是評價腎小球功能的最準(zhǔn)確指標(biāo)。尿素氮常受很多因素的影響，故不能以此評價腎功能。如進食高蛋白食物——肉、魚、蛋等，高熱、敗血癥、胃腸道出血等均可使尿素氮升高。值得注意的是：血肌酐的正常值是30～135μmol/l，肌酐與腎小球濾過率之間呈平方雙曲線，即腎小球濾過率在損失70%以下時，血肌酐可在正常范圍內(nèi)，而在損傷70%～75%以上，血肌酐就會迅速升高。

56、,內(nèi)生肌酐清除率,反映腎小球的濾過功能，即腎小球濾過率。CCr[參考值]男性：85—125ml／min 女性：75—115ml／min[臨床意義]病理性降低：見于腎功能低下和尿毒癥等。[要求]空腹12小時取靜脈血測定血清肌酐濃度。留24小時尿，將其混合后，測定體積，取少量尿液測定尿液肌酐濃度，通過計算得肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率的計算方法：尿液肌酐常與血肌酐同時測定以計算內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）=

57、尿肌酐/血肌酐×24小時尿量（L）矯正內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）+內(nèi)生肌酐清除率×1.73/體表面積。體表面積（m2）=[身高（cm）×0.0061+體重（kg）×0.0128]-0.1529內(nèi)生肌酐主要通過腎小球濾過排出，腎小管不重吸收，因此它代表了腎小球濾過率。該值是反映腎功能的很敏感的指標(biāo)。,,如何利用血清肌酐推算內(nèi)生肌酐清除率？  Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關(guān)系，例如S

58、cr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg /dl、8mg/dl，Ccr不是降到50%、25%、12.5%，而是降得更多一些，分別為<50%、15%～20%、6%～10% 。有許多公式可推算出Ccr，下面介紹兩個：(1)Cockcroft公式    Ccr＝(140-年齡)×體重(k g)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(14

59、0-年齡)×體重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]     女性按計算結(jié)果×0.85    例如一20歲男性，體重60kg，Scr1mg/dl。代入公式則得    Ccr＝100mg/min。    (2)Durate

60、公式：該公式與實測Ccr相關(guān)性較好，且不需測體重，更適合于危重病人。    Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)    Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女),,,,,,,,,,3、腎動態(tài)顯像和腎小球濾過率測定 腎臟ECT檢查 （測內(nèi)生肌酐清除率） 進一步了解腎小球功能，其正常值為80～120ml/min。測定值為

61、70～50ml/min，則為腎功能輕度下降，50～30ml/min為中度下降，小于30ml/min為重度下降，10～5ml/min為晚期腎衰，5～0ml/min則為終末期腎衰。,,4、尿常規(guī)檢查是測定腎臟病變的常用指標(biāo)。尿常規(guī)陰性，并不代表腎功能沒有受到損傷，如晚期腎衰、終末期腎衰，均可出現(xiàn)尿常規(guī)陰性，因腎功能極度受損，尿液難以濾過，何況蛋白？綜上所述，檢查腎功能的最準(zhǔn)確指標(biāo)是：血肌酐、腎動態(tài)顯像和腎小球濾過率測定 ECT，但也應(yīng)結(jié)合

62、病史、臨床表現(xiàn)、尿液檢查及腎臟病理檢查等，才能對腎臟病變及其程度做出準(zhǔn)確的判斷。,目錄,一、檢驗醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價和判讀檢驗結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血氣分析,1）血氣分析指標(biāo),1 動脈血氧分壓（PaO2）；95~100mmHg ＜60mmHg為呼吸衰竭 P

63、aO2=100.1-(年齡×0.323) 輕度60~55；中度55~40；重度＜40 臨界呼衰＜75mmHg2 動脈血氧飽和度：（SaO2）95~97%3 動脈血氧含量：（CaO2）19~21ml/dl,4 動脈血二氧化碳分壓：（PaCO2）35~45mmHg， ＞ 45mmHg為通氣不足 ＜ 35mmHg 為通氣過度 ＞ 50mmHg為呼衰 高碳酸血癥： 輕

64、度＞ 50 中度＞ 70 重度＞ 905 pH值：7.35~7.45 ＜7.35為失代償性酸中毒 ＞ 7.45為失代償性堿中毒,6 堿過剩（BE）：0±3mmol/L 是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)7 緩沖堿 (BB)：45mmol/L8 實際重碳酸鹽（AB）：22~27mmol/L 平均24 mmol/L9 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）： 22~27mmol/L平均24

65、 mmol/L AB＞SB CO2潴留 AB＜SB CO2低于正常,酸堿紊亂的診斷,診斷程序病史病期分清原發(fā)或繼發(fā)變化根據(jù)預(yù)計代償公式計算電解質(zhì),,,酸堿失衡定義：原發(fā)性HCO 3-增加或減少：代堿或代酸原發(fā)性PaCO2增加或減少：呼酸或呼堿繼發(fā)性HCO 3-或PaCO2改變：代償pH=腎/肺,陰離子間隙 AG的概念及意義,AG可判斷六型酸堿失衡： 高AG代酸

66、 代堿并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼堿并高AG代酸 三重酸堿失衡注意點： 同步測定血氣和電介質(zhì)排除誤差 結(jié)合臨床 AG升高（＞16mmol/L）,,問：pH，PaCO2、HCO3- 都正常，還有沒有酸堿失衡？答：（不一定，要看AG）    在血氣分析指標(biāo)中，經(jīng)常測定電解質(zhì)，計算陰離子間隙來判斷酸堿失衡。,,1

67、. 定義：血漿中未測定的陰離子（undetermined anion, UA）與未測定的陽離子（undetermined cation, UC）的差值，即AG=UA-UC。    已測的陽離子是指Na+，占90%。未測的陽離子是指K+、Ca2+、Mg2+等, 陽離子總數(shù)應(yīng)是Na+ +UC。而主要的陰離子是Cl-和HCO3-，為已測的陰離子，占85%，其余部分如，SO42-、HPO42-有機酸，蛋白質(zhì)等，則

68、為UA，陰離子總數(shù)應(yīng)為（Cl-+ HCO3-）+UA。根據(jù)電中性定律，血液中陰陽離子的總電荷151mEg/L應(yīng)是相等的。也就是說，應(yīng)有：         Na+ +UC=（Cl-+ HCO3-）+UA    移項 Na+-（Cl-+ HCO3-）=UA-UC,,2. 正常值：AG=UA-UC= Na+-（Cl-+ HCO3-

69、）=140-（104+24）=12±2mmol/L    3. 意義：①AG↓意義不大，常見于低蛋白血癥或細(xì)胞外液稀釋；②AG↑，有重要的臨床意義，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類型，如AG>16，一定有代酸（即使沒有HCO3-的降低）。AG↑有很多原因：主要見于乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，尿毒癥，水楊酸中毒等引起的代酸。,1 診斷步驟： 1）同時測定血氣和電解質(zhì) 2）計算AG 3）計算

70、酸堿紊亂的代償預(yù)計值 4）比較血漿Na+與Cl-濃度 AG與HCO3-濃度 Cl-與HCO3-濃度,2 單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的鑒別： pH、PaCO2、HCO3-“三量”相關(guān)方程式所求得的HCO3-值是分析的客觀指標(biāo)。單純性酸堿紊亂； 實測值與預(yù)計值基本相符混合性酸堿紊亂： 實測值與預(yù)計值不相符,3 單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝性酸