級臨床技能培訓

1、臨床技能培訓,X線及CT診斷,一、X線診斷,1、正常胸片,胸廓對稱；肺野清晰；縱隔不寬；心影大小及形態(tài)正常；膈影位置及形態(tài)正常；肋膈角清晰、銳利。注意雙側(cè)對比觀察。,,2、肺炎（pneumonia）,大葉性肺炎 小葉性肺炎,,[病因] 多為肺炎雙球菌。 [臨床表現(xiàn)] 多發(fā)生于青壯年，起病急，寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，咳鐵銹色痰，白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，可聞及濕羅音。 [病理] 分四期：①充血期；②紅色肝變期；

2、③灰色肝變期；④消散期。,大葉性肺炎（lobar pneumonia）,影像學表現(xiàn),充血期：早期可無明顯的X線異?；騼H有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影。 實變期：均勻的致密影，輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合，病變以葉間裂為界，邊界清楚。有時見支氣管氣像。 消散期：實變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始。,,,,,,,,,小葉性肺炎（lobular pneumonia）,又稱支氣管肺炎（bro

3、nchopneumonia ）[病因] 有葡萄球菌，肺炎雙球菌及鏈球菌。 [病理] 小支氣管粘膜發(fā)生充血，水腫及滲出，并累及呼吸性支氣管、肺泡及肺泡周圍。 [臨床表現(xiàn)] 多見于嬰幼兒，老年人及極度衰弱的患者，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽。,兩中下肺野內(nèi)中帶肺紋理增多、模糊，沿肺紋理分布的斑片狀模糊影，小兒患者可有肺門增大并局限性肺氣腫。,X線及CT表現(xiàn),,,,,3、氣胸 氣體進入胸膜腔。從肺野外帶向內(nèi)分布的帶狀氣體

4、密度無紋理區(qū)，內(nèi)緣見線狀高密度影（臟層胸膜）。,,,,,,4、胸膜腔積液少量積液：肋膈角變鈍。中量積液：上緣平第2~4前肋水平。心緣、膈面及肋膈角消失。大量積液：上緣平第2前肋水平以上。肋間隙增寬；縱隔向健側(cè)移位。上緣呈外高內(nèi)低弧形。,,5、浸潤型肺結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型） 血行播散型肺結(jié)核（ Ⅱ型）繼發(fā)性 肺結(jié)核（ Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎型（ Ⅳ型）其他肺外結(jié)核（ Ⅴ型）,結(jié)核病的臨床分類,繼發(fā)性肺結(jié)核（second

5、ary pulmonary tuberculosis） 四多現(xiàn)象 ： 多見于成人； 多發(fā)生于上肺野及下葉背段； 多發(fā)病灶； 多種多樣的病變，即有實變、條索狀影、空洞和播散（結(jié)節(jié)）等多種性質(zhì)的病變。 這些病變同時存在易于作出診斷。,,,,,繼發(fā)性肺結(jié)核還包括兩種特殊類型病變 ： （1）結(jié)核球 為纖維組織包繞干酪樣病變而形成，呈圓形、橢圓形或分葉狀，多數(shù)直徑

6、小于3cm，邊緣較光滑，密度均勻或不均勻，內(nèi)可出現(xiàn)層狀、環(huán)狀或斑點狀鈣化影，或內(nèi)有小透明區(qū)，周圍常有衛(wèi)星灶（纖維增殖病灶）。,,,（2）干酪性肺炎 分大葉性和小葉性。大葉性干酪性肺炎類似于大葉性肺炎的表現(xiàn)，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞，兩肺常有支氣管播散灶。小葉性干酪性肺炎主要來源于支氣管播散，表現(xiàn)為小片狀影。,,,,6、肺癌中央型：直接征象（腫塊）+間接征象（肺不張、肺氣腫、肺炎）。周圍型：肺外圍結(jié)節(jié)、腫塊（有分葉

7、、毛刺、胸膜凹陷、空洞）。彌漫型：兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)、斑片狀影，或成大片肺炎樣改變。,,7、心臟增大心肌肥厚或心腔擴大所致。 二尖瓣型 主動脈型 普大型,,8、正常腹部平片 正常成人胃、十二指腸球部及結(jié)腸內(nèi)可有氣體小腸一般無 積氣（嬰幼兒除外）。,,9、腸梗阻腸道內(nèi)容物運行障礙所致的急腹癥。機械性 動力性（麻痹性、痙攣性）血運性 基本表現(xiàn)：腸管充氣、擴張，內(nèi)有液氣平面。

8、,,,,,10、消化道穿孔消化道內(nèi)容物進入腹膜腔導致氣腹、腹膜炎。最重要的征象：膈下游離氣體（氣腹）。,,11、泌尿系結(jié)石,,12、消化道造影食道靜脈曲張：食道粘膜皺襞增粗、迂曲，管壁輪廓不規(guī)則。,,,,,,食管癌增生型：食道管腔局限性非對稱性狹窄。潰瘍型：管腔狹窄，有明顯潰瘍（龕影）及充盈缺損。浸潤型：食道管腔局限性環(huán)形（對稱性）狹窄。,增生型,潰瘍型,,,,,,浸潤型,胃潰瘍 臨床表現(xiàn),上腹部疼痛 惡

9、心嘔吐反酸噯氣,胃潰瘍 病理改變,,好發(fā)部位,胃小彎近幽門部,病理改變,1.胃壁潰爛缺損，形成壁龕。2.病變累及粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層，甚至可以穿透漿膜。3.潰瘍口部周圍有水腫及纖維組織增生。,,,,,,,◆龕影 （直接征象） 切線位：乳頭狀或錐形，突至胃腔輪廓外。正位：圓形或橢圓形

10、高密度區(qū)。,,,,胃潰瘍 X線造影表現(xiàn),◆ 龕影口部特征 (1)狹頸征：龕影口部較底部略狹窄 (2)項圈征 ：橫貫龕影口部的低密度帶,寬約5mm。 (3)粘膜水腫線：橫貫龕影口部低密度線，寬約1~2mm。均為龕影口部粘膜水腫所致。,胃潰瘍 X線造影表現(xiàn),,,,,◆龕影周圍粘膜改變粘膜皺襞集中環(huán)形水腫帶：環(huán)形低密度區(qū)，邊界不清，有粘膜皺襞通過。,,胃潰瘍 X線造影表現(xiàn),,,,◆功能改變（1）痙

11、攣：龕影對側(cè)胃壁痙攣性切跡；胃竇痙攣。（2）胃分泌增強（3）蠕動、張力異常。,胃潰瘍 X線造影表現(xiàn),,,胃潰瘍好發(fā)于胃小彎近幽門部,病理與影像的聯(lián)系,胃 壁 潰 爛,龕影,黏膜腫脹,狹頸征項圈征黏膜水腫線,纖維組織增生疤痕形成,黏膜皺襞糾集,,,,,,,功能性改變,胃癌及結(jié)腸癌,【 病理】 ◆早期癌：癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層（未侵及肌層），無論其大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！暨M展期（中晚期）癌：癌組織越過

12、粘膜下層侵及肌層以下組織。,【 X線表現(xiàn)】 1、進展期癌◆充盈缺損：形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑。◆管腔狹窄：惡性狹窄表現(xiàn)?！粽衬ぐ欞胖袛?破壞?！艄鼙诮┲?，蠕動消失?！酏愑埃?正位：形態(tài)不規(guī)則； 切線位：半月形且位于腔內(nèi)； 龕影周圍：環(huán)形充盈缺損——環(huán)堤； 指壓跡征和裂隙征。,X線表現(xiàn)分

13、型①增生型：以大塊充盈缺損為主，管腔偏心狹窄。②浸潤型：管腔對稱性狹窄（環(huán)形狹窄）。③潰瘍型：明顯腔內(nèi)不規(guī)則形或半月形龕影。,,,,,,,,,,,,,,,,13、骨折： 指骨的連續(xù)性中斷，X線片上表現(xiàn)為不規(guī)則的透亮線，稱骨折線，部分骨折線不清。,兒童骨折的特點：A、青枝骨折：不完全性骨折，骨皮質(zhì)和骨小梁斷裂。 長骨彎曲，骨皮質(zhì)皺褶、凹陷或隆突。B、骨骺分離：無骨折線，可見骨骺線增寬，骨骺與干骺端對位異常。C、骨骺骨折。,,,

14、,Colles骨折伴尺骨莖突骨折,,,,脛腓骨骨折,橈骨遠端干骺端青枝骨折,,,,,,,肱骨內(nèi)上髁骨骺分離,,脛骨下段斜行骨折,肱骨下段粉碎性骨折，向外后方成角,肱骨髁上骨折，側(cè)方移位和成角。,,股骨干橫行折：骨折遠端向內(nèi)后方移位，對線好。,,脛腓骨骨折內(nèi)固定術后。,,,脛腓骨骨折,二、CT診斷,CT圖像的特征：1、黑白圖像：黑白程度代表組織器官密度的高低，也是密度成像；2、可量化組織密度：用CT值表示組織密度的高低，密度分辨率高；3、

15、常規(guī)橫斷面成像，通過重建可獲多方位圖像。,,,,,1、肝癌分巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。,（1）CT平掃：A、肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，邊界多不清楚。B、病變區(qū)CT值大于20HU，小于正常肝實質(zhì)。少數(shù)病例病變區(qū)密度等于或大于正常肝實質(zhì)。C、病變范圍大者可造成肝葉增大、變形。,,2）CT增強掃描：A、常規(guī)增強掃描（門靜脈期或肝實質(zhì)期）：病變區(qū)不均勻強化（密度增高），但強化程度不及正常肝實質(zhì)，因此輪廓變清晰。病變區(qū)形態(tài)不規(guī)則，密度不均

16、勻，可有壞死液化區(qū)。巨塊型：≥5cm，多為單發(fā)；結(jié)節(jié)型：<5cm，單發(fā)或多發(fā)；彌漫型：<1cm小結(jié)節(jié)彌漫分布于全肝。,,,,肝右葉巨塊型肝癌：平掃,增強掃描,,,B、動脈期增強掃描：病變區(qū)出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀強化，明顯高于正常肝組織。C、動態(tài)掃描：病變區(qū)密度于動脈期迅速升高達到峰值，于門靜脈期迅速下降，反映造影劑在腫瘤內(nèi)“快進快出”。,,（3）CT其他表現(xiàn)：門靜脈、腔靜脈瘤栓，侵犯膽管引起膽管梗阻，肝門及主動脈、腔靜脈周圍

17、腫大淋巴結(jié)。,,,門靜脈瘤栓,,,肝內(nèi)膽管擴張,胰腺炎 胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶導致胰腺及其周圍組織自身消化的一種急性炎癥。分急性水腫型及出血壞死型?！綜T表現(xiàn)】急性水腫型胰腺炎形態(tài)學改變較輕，表現(xiàn)可正常，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和生化檢查。,出血壞死性胰腺炎表現(xiàn)：A、胰腺彌漫性增大B、胰腺密度改變：密度不均勻減低，壞死液化灶密度更低，出血灶密度增高。C、胰周改變：胰周滲出使胰腺輪廓模糊不清，腎旁間隙甚至腎周

18、間隙密度增高，腎筋膜增厚，嚴重可形成胰周膿腫（特征：多發(fā)小氣泡）。D、假性囊腫形成：胰腺滲液被纖維組織包裹而形成，可位于胰內(nèi)或胰外。,,,氣泡,,,,,腹部外傷 （abdominal trauma） 腹部受到外力的沖擊而產(chǎn)生的閉合性損傷?？衫奂皩嵸|(zhì)性臟器及空腔臟器，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后。影像學檢查的目的：明 確 有 無臟器損傷；明確損傷的臟器；明確損傷的類

19、型；明確損傷的范圍。,【影像學表現(xiàn)】1、實質(zhì) 臟器 包 膜 下 破裂：包膜完整，包膜與臟器實質(zhì)之間有血腫:B超表現(xiàn)為液性暗區(qū)，內(nèi)可有光點；CT表現(xiàn)為高或等密度區(qū)，臟器實質(zhì) 受壓內(nèi)陷。2、實質(zhì)臟 器內(nèi)破裂：臟 器實質(zhì)內(nèi)有血腫。3、實質(zhì) 臟 器破裂，包膜不完整：影像學不一定顯示 破裂的包膜，但可顯示腹腔積液（積血），間接 提示包膜破裂。,,,,,,,脾臟是腹腔內(nèi)最易受外傷而發(fā)生破裂的器官，其發(fā)生率占腹部閉合損傷的首位。臨床表現(xiàn)有外傷史

20、、左上腹疼痛、失血性休克等。,,,顱腦外傷,正常顱腦CT解剖,,,顱骨骨折,分類；線形骨折，凹陷骨折等。 CT表現(xiàn) ：直接征象 ：連續(xù)性中斷 ，骨質(zhì)移位 ，骨壁曲度異常。間接征象 ：副鼻竇積液 ，骨折處局部軟組織增厚，眼肌增粗，眶內(nèi)積氣，顱內(nèi)積氣 ，鼓室乳突內(nèi)積血等。,,,,,,,急性硬膜外血腫,多系腦膜中動脈損傷。多見于成人，兒童動脈與顱骨結(jié)合不緊密。部 位 ：顳、額、頂部多見。C T表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度影，邊界

21、清，不超過顱縫，常伴有骨折，血腫壓迫鄰近腦血管，可以有腦水腫。,,,,,,,硬膜下血腫,血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，沿腦表面分布。,CT表現(xiàn)：急性為新月形、帶狀高密度影，邊緣清；亞急性可為高、等或混雜密度影； 慢性為等－低或低密度影。,,腦出血,非外傷性腦出血（自發(fā)性腦出血）多繼發(fā)于高血壓、腦動脈瘤、腦血管畸形、血液病和腦腫瘤等，以高血壓性腦出血最常見。80%發(fā)生在大腦半球，20%在腦干、小腦。高血壓性腦出血有兩個常見類型，內(nèi)囊丘腦型

22、，外囊殼核型，后者預后好。,主要表現(xiàn)：腦實質(zhì)內(nèi)高密度影，可破入腦室系統(tǒng)；蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)出血相應部位出現(xiàn)異常高密度影。,,腦內(nèi)新鮮血腫CT呈高密度，其密度逐漸減低。小血腫密度下降快，大的血腫，4-6周仍可見高密度由周邊向中心發(fā)展，血腫平均密度降低1Hu，血腫直徑縮小0.5mm。出血周圍水腫:2周水腫最明顯，占位效應最明顯。,,,,外囊-豆狀核出血,,內(nèi)囊-丘腦出血，破入腦室,,,,腦干出血,,腦梗死,為腦血管閉塞所致腦組織缺血性壞

23、死。急性腦梗塞是老年人常見疾病 ,大面積腦梗塞癥狀重 ,致死、致殘率高 。早期溶栓治療的關鍵是早期診斷。在腦組織缺血后出現(xiàn)不可逆損害之前作出影像學診斷 ,具有非常重要的意義。,,ＣＴ為首選的檢查 ,且能及時排除腦出血、腦腫瘤等疾病.大多數(shù)腦梗塞在發(fā)病后24小時才能清楚顯示，隨著ＣＴ分辨率及成像技術的提高 ,對急性腦梗塞ＣＴ掃描可作出早期診斷。,,病理上分為：缺血性、出血性 和腔隙性梗塞。缺血性梗塞表現(xiàn)：低密度區(qū)，部位及范圍與閉塞血