內(nèi)科護(hù)士病情觀察

1、病 情 觀 察,王 芳,病情觀察的概念,病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過程。,病情觀察培訓(xùn)的意義,及時(shí)、全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的觀察病情，為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療及護(hù)理過程中做到心中有數(shù)?？梢约皶r(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥病人病情變化的

2、征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。,病情觀察的方法,視診：觀察病人的全身狀態(tài)，如營(yíng)養(yǎng)狀況、姿勢(shì)體位、皮膚、呼吸、排泄物性狀等。聽診：通過聽到病人發(fā)出的聲音判斷病情，如咳嗽的聲調(diào)、持續(xù)時(shí)間、劇烈程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到病人的心音、心率、腸鳴音等。觸診：用觸覺來了解體表的溫度、濕度、彈性、及臟器的大小、軟硬度等。,叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可了解被檢查部位臟器，如確定肺下界

3、、有無腹水、胸水等。嗅診：利用嗅聞來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道的分泌物、排泄物等各種異常氣味、可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。間接觀察法：通過于病人及親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病情。,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查的觀察藥物治療的觀察尿量的觀察,一般情況觀察的內(nèi)容,發(fā)育與體型：臨床常將成人的體型分為三種，勻稱型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。飲食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：應(yīng)

4、注意觀察病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)及飲食習(xí)慣，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是良好、中等還是不良。面容及表情：疾病及情緒變化可引起面容及表情的變化，某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性面容與表情。臨床上常見的典型面容包括急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、貧血面容、以及甲亢面容、滿月臉、脫水面容及面具面容等。,體位：臨床常見體位有自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位等。姿勢(shì)與步態(tài)：患病時(shí)可出現(xiàn)特殊姿勢(shì)，如腹痛病人常捧腹而行，腰部扭傷出現(xiàn)特定姿勢(shì)。常見的異常步態(tài)有

5、蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等。皮膚與粘膜：主要觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。,臨床常見意識(shí)障礙特點(diǎn)及觀察,嗜睡：病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激停止后又很快入睡。意識(shí)障礙：表現(xiàn)定向力障礙，語言、思維不連續(xù)，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安或精神錯(cuò)亂以?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)不易喚醒，強(qiáng)烈刺激喚醒但答非所問，

6、很快又入睡。,,昏迷：是病危的信號(hào)，是最重的一種意識(shí)障礙，其程度可分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，對(duì)劇烈疼痛有防御反射，角膜及瞳孔反射存在。深昏迷時(shí)對(duì)各種強(qiáng)弱刺激均無反應(yīng)。譫忘狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺、幻覺，病人常產(chǎn)生緊張、恐懼情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，病人的定向力全部或部分喪失。夜間加重，晝輕夜重。,瞳孔的觀察,當(dāng)病人患有顱內(nèi)疾病，處于藥物中毒、昏迷等狀態(tài)時(shí)，其病情變化的一個(gè)重要指征就時(shí)

7、瞳孔的變化。正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。在自然光線下，瞳孔直徑一般為2-5毫米。瞳孔一般觀察它的形狀、大小、對(duì)稱性及對(duì)光反應(yīng)。,,瞳孔縮?。?jiǎn)蝹?cè)瞳孔縮小?？商崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小多見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒、氯丙嗪中毒等。瞳孔散大：一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的腦疝發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、阿托品類藥物、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。對(duì)

8、光反應(yīng)：如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，一般見于危險(xiǎn)或深昏迷病人。,心理狀態(tài)的觀察,危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼、焦慮、悲傷、消極、多疑、絕望等。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，采取各種措施使患者處于利于康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。及時(shí)從各種外在表現(xiàn)補(bǔ)捉患者的心理問題，杜絕患者因心理原因造成的意外事故發(fā)生。,特殊檢查的觀察,檢查前：檢查前了解患者的心理狀況，全身情況，做好解釋工作。如發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)評(píng)做患者

9、是否可做此項(xiàng)檢查。檢查中：某些特殊檢查要嚴(yán)密觀察，如診斷性胸穿、胃鏡檢查要密切監(jiān)測(cè)、以防患者突然休克或虛脫，防止突發(fā)危險(xiǎn)。檢查后：檢查后2小時(shí)內(nèi)仍要密切注意患者的各項(xiàng)情況。及時(shí)向患者講解注意事項(xiàng)。,藥物治療的觀察,掌握常用藥物的藥理作用：主動(dòng)向患者講解藥物的作用，觀察藥物療效，及時(shí)反饋。掌握常用藥物的副作用：全面掌握藥物的副作用，如患者出現(xiàn)不適能及時(shí)觀察到并及時(shí)做出處理。特殊藥物的用量及用法：臨床常見需要控制滴速及劑量、濃度的藥

10、物要全面掌握，會(huì)觀察、會(huì)處理。如甘露醇、硝酸甘油、氨茶堿、硝普鈉等。,生命體征的觀察,生命體征是體溫、脈搏、呼吸及血壓的總稱。是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，變化很小，而在病理情況下，其變化極其敏感。護(hù)理人員應(yīng)通過認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，獲取病人生理狀態(tài)的基本資料，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。,體 溫,體溫的正常值：體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、運(yùn)動(dòng)、情緒論等因素而波動(dòng)，但這種波動(dòng)常

11、在正常范圍內(nèi)。異常體溫：體溫過高或過低。發(fā)熱：在臨床觀察中常要會(huì)觀察發(fā)熱的程度、分期、常見的熱型等，根據(jù)發(fā)熱的原因、程度等采取相應(yīng)的降溫措施。體溫過低：常見于早產(chǎn)兒及全身營(yíng)養(yǎng)衰竭的危重患者。,脈 搏,觀察脈搏常需掌握脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱等。脈率異常：常表現(xiàn)為速脈和緩脈。速脈常見于發(fā)熱、休克、大出血前期患者。脈律異常：常有間歇脈、二聯(lián)律、脈搏短拙等。間歇脈多見于心臟病或洋地黃中毒的患者，脈搏短拙多見于房顫患者，應(yīng)同時(shí)測(cè)心率脈搏強(qiáng)弱