徐輝外科護理病情觀察

1、病情觀察的概念病情觀察的意義病情觀察的內(nèi)容各種麻醉術(shù)后觀察要點常見引流管的觀察要點外科病人夜間病情觀察外科護理記錄應(yīng)注意的問題,主 要 內(nèi) 容,病情觀察的概念,即醫(yī)務(wù)人員在診療和護理工作中，運用視、觸、聽、嗅等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程，為病人診斷、治療、護理和并發(fā)癥的預(yù)防提供依據(jù)。,可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸；在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)?？梢约皶r了

2、解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，為搶救生命贏得時間。,病情觀察的意義,病情觀察的內(nèi)容,生命體征的觀察1、血壓： 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg) 2、體溫： 外科手術(shù)熱3、脈搏： 4、呼吸：5、意識狀態(tài)：主要觀察意識是否清醒，意 識障礙的程度和演變過程6、中心靜脈壓：,病情

3、觀察的內(nèi)容,切口狀況：滲血、滲液、敷料等疼 痛 ： 部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、 伴隨癥狀惡心、嘔吐：出現(xiàn)惡心、嘔吐的時間及嘔吐物 的量、色、性質(zhì),病情觀察的內(nèi)容,周圍血液循環(huán)狀況： 特別是四肢末梢血液循環(huán)狀況 瞳孔的動態(tài)變化：大小、對光反

4、射心理狀態(tài)：過度緊張、恐懼等其他方面：睡眠、自理能力等,病情觀察的內(nèi)容,引流管與引流物： 定期觀察引流是否有效，引流管是否通 暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄觀察引流物的 量、色、質(zhì)等,各種麻醉術(shù)后病人觀察,全麻術(shù)后病人觀察：每30分鐘測生命體征一次，記錄至 術(shù)后8小時生命體征平穩(wěn)若發(fā)生以下情況及時通知醫(yī)生 1、 T>39?c以上 2、P細快130次/分以上者

5、 3、面色蒼白或青紫者 4、R淺快30次/分以上者 5、傷口出血者,各種麻醉術(shù)后病人觀察,腰硬外麻的觀察嚴密觀察生命體征 術(shù)畢每小時測一次生命體征，連測4次至平穩(wěn)， 去枕平臥6小時。 如出現(xiàn)低血壓、面色發(fā)紺，意識喪失警惕并發(fā)全脊麻 嚴重可引起呼吸心跳驟停。,各種麻醉術(shù)后病人觀察,頸叢臂叢麻醉術(shù)后觀察測一次生命體征術(shù)后傷口局麻術(shù)后觀察測一次生命體征觀察傷口敷料,,外科

6、常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【定義】胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流，重建胸膜腔正常的負壓預(yù)防縱隔移位， 是治療膿胸、血氣胸的有效方法。,外科常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【觀察要點】1.觀察生命體征變化。2.觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動情況。3.觀察引流管處傷口情況。,外科常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：

7、【護理措施】1.術(shù)后病人通常為半臥位。2. 維持引流系統(tǒng)的密閉。水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60cm~100cm，搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，搬運后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開止血鉗。,外科常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【護理措施】3. 嚴格無菌操作，保持胸腔引流口處的敷料清潔干燥，引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，避免造成胸腔感染。 4. 定時擠壓引流管，保

8、持引流管通暢，防止扭曲、受壓、 堵塞5、妥善固定引流管，放止滑脫和移位。,外科常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：【護理措施】6.密切觀察引流量、顏色和性質(zhì)： 出血量多于200ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴脈搏增快， 提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。7. 留置胸腔引流管期間，應(yīng)鼓勵病人咳嗽和深呼吸。8. 當病人生命體征平穩(wěn)時，允許病人在床上或床下活動。,外科常見引流管的觀察,胸腔閉式引流 ：

9、9、拔管后觀察要點：胸腔引流管安置48小時后，如胸片示肺已完全復張，24小時內(nèi)引流少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，可考慮拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，有無滲血滲液等。,外科常見引流管的觀察,腹腔引流管 【定義】是在腹腔內(nèi)放置一引流物（管或條）將液體等引流至體外的一種引流術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置。,外科常見引流管的觀察,腹腔引流管 【

10、護理措施】1.向病人解釋置管的目的和注意事項， 取得合作。2.引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受 壓、折疊，避免導管脫出。3.注意觀察腹腔引流管的引流量 性狀、顏色并做好記錄。,外科常見引流管的觀察,腹腔引流管【護理措施】4. 長期置管者，每周更換無菌引流袋 1～2次。引流管周圍皮膚保持清潔干燥。5. 引流管應(yīng)分清每條管道在腹腔內(nèi)放置的 部位，寫明標簽，貼在管壁上便于觀察。6. 置管期間還應(yīng)觀

11、察和傾聽病人主訴。,.,外科常見引流管的觀察,泌尿外科引流管 【護理措施】1. 留置尿管的病人，每日應(yīng)用0、05%的碘 伏溶液擦洗尿道口分泌物。每日兩次2. 帶管臥床的病人，引流管的長度應(yīng)合適， 避免因翻身等活動造成引流管的脫出。。,外科常見引流管的觀察,泌尿外科引流管【護理措施】3. 尿液引流袋每日更換，嚴格無菌操作。4. 移動病人時應(yīng)注意引流管、引流袋的位置， 防止尿液或引流液的反流，

12、引起逆行感染。,外科常見引流管的觀察,泌尿外科引流管 【護理措施】5、留置尿管觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時可適當擠壓，在允許范圍內(nèi)可對管腔進行沖洗。6. 插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時將囊內(nèi)氣體或液體抽出后在拔出導管。,外科常見引流管的觀察,腦室穿刺引流 【定義】腦室穿刺引流術(shù)是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，腦脊液引流至體外。治療腦室內(nèi)出血、顱內(nèi)出血破入腦室、急性

13、顱內(nèi)壓增高的一種重要手術(shù)方法。,外科常見引流管的觀察,腦室穿刺引流 【護理措施】1. 嚴密觀察病情變化 觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔、 生命體征的變化。如有異常及時通知大夫。2. 引流管的固定 引流管固定于床頭，適當限制病人頭 部的活動范圍，以患者左或右側(cè)臥位時不緊繃為宜。 引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10~15cm。,外科常見引流管的觀察,腦室穿刺引流 【護理措施】 3. 保持引流通暢 加強引流管護理的宣教

14、，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4. 觀察腦室引流液的顏色、性狀和量。保持引流液勻速外滴。 如有異常及時通知大夫。,外科常見引流管的觀察,腦室穿刺引流【護理措施】 5. 預(yù)防感染 頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。6. 健康指導 給予清淡、易消化飲食，保持大便通暢，避免用力，必要時使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。,外科常見引流管的觀察,T管引流 【定義】膽總管探查術(shù)后放置T型管，主要

15、目的是膽道減壓、預(yù)防術(shù)后膽漏、術(shù)后膽管狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石等。,外科常見引流管的觀察,T管引流 【觀察要點】1. 觀察T管是否通暢及引流液的 顏色、性質(zhì)和量。2. 觀察T管周圍有無膽汁滲漏及皮膚破潰、感染的發(fā)生。,外科常見引流管的觀察,T管引流 【護理措施】1. 保持Ｔ管引流通暢，用貼膜以C或S型固定，防止牽拉脫出。引流管不能扭曲、受壓，引流袋低于切口平面以下，下床活動時引流袋應(yīng)置于膽囊水平以下。

16、2. 觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。,外科常見引流管的觀察,T管引流 【護理措施】 3. 嚴格無菌操作，每日更換引流袋，更換時常規(guī)消毒接口。4. 注意觀察及保護造口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用皮膚保護膜保護。5. 注意觀察病人有無腹脹、黃疸、食欲情況及大便顏色以了解膽管通暢情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系。,外科常見引流管的觀察,T管引流 【護理措施】 6. 注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化。7.Ｔ管引流時間約7～14天，拔管

17、后繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。,外科病人夜間病情觀察,夜間人體處于睡眠狀態(tài), 新陳代謝最低, 腦部供氧量少, 危重病人在這個時候最容易發(fā)生變化. 據(jù)統(tǒng)計夜間死亡人數(shù)占死亡總數(shù)的6 7 . 6%，由此可見, 加強夜間病人的觀察及護理, 以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化, 及時進行相應(yīng)處理, 是極為重要的。,外科病人夜間病情觀察,注意意識與表情的改變注意呼吸、脈搏、血壓的改變注意保持引流管通暢注意手術(shù)切口的滲血情況疼痛

18、,,,,胸部損傷,,,,,,泌尿損傷,顱腦損傷,腹部損傷,外科護理記錄應(yīng)注意的問題,護理記錄應(yīng)遵照的原則： 及時性、客觀性、連續(xù)性、完整性。要求護士做到： 3個隨時；3個重點；3個不能有,外科護理記錄應(yīng)注意的問題,3個隨時,,病情變化隨時記錄,發(fā)現(xiàn)護理問題隨時記,特殊檢查、治療用藥、手術(shù)前后隨時記,外科護理記錄應(yīng)注意的問題,3個重點,,重點記錄客觀事實,重點記錄護理行為,重點記錄確實做過的事,外科護理記錄應(yīng)注意的問題