卒中中醫(yī)診療思路

1、卒中中醫(yī)診療思路,福建省第二人民醫(yī)院 張麗瑛,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解：卒中中醫(yī)規(guī)范診療的重要性掌握：解讀卒中單元中醫(yī)診療常規(guī)，學(xué)習(xí)中風(fēng)病辨證論治思路，掌握常見證型的方藥選擇、臨床常用中成藥用法,一、卒中中醫(yī)基礎(chǔ)理論,中風(fēng)病：是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木為主癥。始見于《內(nèi)經(jīng)》，分別有“偏枯”、“痱風(fēng)”、“薄厥”之稱。 病因:

2、五行中任何一行的失調(diào)均可誘發(fā) 病機(jī)：肝腎虧虛，風(fēng)火痰瘀阻滯筋脈 病位: 腦髓血脈 病性：本虛標(biāo)實(shí),二、卒中中醫(yī)診斷：,參照1996國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組:中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的病名診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)) AHA/ASA卒中定義(l)主癥:半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語賽澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。(2)次癥:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。(

3、3)起病方式:急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。(4)發(fā)病年齡:多在40歲以上?！彩褂谜f明」 具備兩個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。,,三、分型、分期、分階段的個(gè)性化診治,（一）、按證類分型 (二)、按時(shí)間發(fā)展分期 (三)、按康復(fù)評(píng)定分階段,（一）、按證類分型,參照國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案研

4、究”(2001BA701A12a)擬訂的辨證及方藥,,,,,,,,★中風(fēng)發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，決定了中風(fēng)診療須多方面、個(gè)體化、階段性綜合診療；個(gè)性化的診療表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)化的辨證論治；符合現(xiàn)代卒中單元理念,★活血化瘀中藥應(yīng)用：,離經(jīng)之血即為瘀，瘀之不去，脈絡(luò)不通 破血逐瘀的中藥可以加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收 ,降低顱內(nèi)壓 ,減輕腦水腫 ,保護(hù)血腦屏障 ,改善血腫周圍的微循環(huán) ,保護(hù)神經(jīng)元等作用 “ 十五后期 ”課題組曾提出針對(duì)破血逐瘀治

5、療 AICH的72h時(shí)間窗概念急性腦出血超急期內(nèi) 發(fā)病 0～4h 應(yīng)慎用破血逐瘀的中藥及復(fù)方,★通腑泄熱法應(yīng)用,40%～ 60% 中風(fēng)急性期病人伴“腑氣不通 ”癥狀釜底抽薪法與西藥脫水利尿以降低顱壓 , 消除腦水腫有相輔相成作用?！飫┬偷母母铮何＜敝匕Y搶救中改革劑型仍是中醫(yī)急診中需要解決的問題,(二)、按時(shí)間發(fā)展分期,1、急性期 發(fā)病—4周2、恢復(fù)期 4周---半年3、后遺癥期 發(fā)病半年以上,(三)、按康復(fù)評(píng)定分階段

6、,★康復(fù)是針對(duì)功能的恢復(fù)而言，因此針對(duì)功能狀態(tài)的評(píng)定來分階段，主要用于指導(dǎo)康復(fù)治療。意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定《Glasgow昏迷量表》和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定首選Brunnstrom評(píng)價(jià)法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動(dòng)能力評(píng)定首選Barthel指數(shù)量表,,(一)急性期 此期特點(diǎn)是生命征不穩(wěn)，康復(fù)重點(diǎn)主要在防止二次損傷(二)軟癱期 相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(三)痙

7、攣期 相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段 (四)相對(duì)恢復(fù)期 采用Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，,四、診治方案的具體實(shí)施,內(nèi)科基礎(chǔ)治療+卒中單元基本要求十辨證湯劑十靜脈滴注中藥制劑+中醫(yī)綜合康復(fù)措施十常規(guī)護(hù)理+中醫(yī)健康教育,內(nèi)科基礎(chǔ)治療,常規(guī)治療： 吸氧 （高壓氧） ； 脫水降低顱內(nèi)壓； 控制血壓、 體溫、 血糖； 糾正水、 電解質(zhì)、 酸堿平衡； 并發(fā)癥的處理等等。 嚴(yán)重出血性卒中者予開顱或微創(chuàng)手術(shù)。,

8、（二）卒中單元——醫(yī)療質(zhì)量核心 控制標(biāo)準(zhǔn),(一)深靜脈血栓的評(píng)價(jià)與防范　　(二)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林治療　　(三)發(fā)病小于3小時(shí)的r-tPA的溶栓治療　　(四)房顫病人的抗凝治療　　(五)吞咽功能的評(píng)價(jià)和吞咽管理　　(六)早期康復(fù)計(jì)劃的制定和實(shí)施　　(七)健康教育的干預(yù)　　(八)血脂篩查　　(九)戒煙　　(十)出院時(shí)抗血小板藥物的應(yīng)用和出院建議(危險(xiǎn)因素）,（三）辨證論治,參照國(guó)家“十五”科技

9、攻關(guān)課題“中風(fēng)病急性期綜合治療方案研究”(200B1A70A112a)參照本院中風(fēng)病康復(fù)診療常規(guī)參照國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃863課題《缺血性中風(fēng)早期康復(fù)和避免復(fù)發(fā)中醫(yī)方案研究》,A、急性期,1.康復(fù)評(píng)定2.治療（1）中臟腑（閉癥、脫癥）1) 閉癥①選水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交進(jìn)行針刺 ②中藥制劑：A、三寶、B、蘇合香丸 C.清開靈注射液或醒腦靜注射液,D、痰熱內(nèi)閉證:,1、中風(fēng)Ⅰ號(hào)方（本院制劑）

10、 黃芩 川連 大黃 天麻 鉤藤 夏枯草 白芍 天竺黃 木通 桑白皮 生地黃 九節(jié)菖蒲2、清心宣竅湯 黃連l0g山梔10g丹參l4天麻10g 鉤藤20g石菖蒲10g粉丹皮10gE、痰濕蒙神證:清醒滌痰湯 法半夏l5g天竺黃l0g石菖蒲l0g 天麻l0g 鉤藤l0

11、g丹參20g,2)脫癥,①選用神闕隔鹽灸②配合參附湯（人參15g 、炮附子先煎30g ）回陽救逆③中藥制劑：參附注射液30-60ml或參麥注射液 ★中醫(yī)治療原則精髓在辯證施治，因此越是在危急關(guān)要之時(shí)，越要明晰辯清輕重緩急、標(biāo)本虛實(shí)，制定適宜的治則方案。防被假象迷惑，失治于時(shí),（2）中經(jīng)絡(luò),1、風(fēng)痰瘀阻半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,目眩,痰多而粘,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。方藥:化痰通絡(luò)湯　　法半

12、夏lOg生白術(shù)10g天麻lOg 丹參20g三七3g香附lSg酒大黃5g,2、痰熱腑實(shí)癥,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,頭痛目眩,咯痰或痰多,腹脹便干便秘,舌質(zhì)暗紅。苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大方藥:星蔞承氣湯　　全瓜蔞30g IB南星6g生大黃l0g后下 芒硝l0g中服丹參20g,3、氣虛血瘀證:,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語,感覺減退或消失,面色胱白,氣短乏力,自汗出,舌質(zhì)暗

13、淡1舌苔白膩或有齒痕,脈沉細(xì)。方藥:益氣化瘀湯生黃芪30g全當(dāng)歸l0g桃仁10g草紅花l0g赤芍l0g柴胡l0g～川芎10g,4、陰虛風(fēng)動(dòng)證:,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀或不語。感覺減退或消失,眩暈耳鳴,手足心熱,咽干口燥,舌質(zhì)紅瘦。少苔或無苔,脈弦細(xì)數(shù)。方藥:肓陰熄風(fēng)湯生地黃20g山萸肉l0g鉤藤30g天麻l0g丹參l0g白芍l0g,(二)中藥注射液,燈盞細(xì)辛注射液、苦碟子注射液使用方法:一次40ml。一日1次。用0.9%

14、氯化鈉注射液5DDmi稀釋后緩慢滴點(diǎn)。入組后住院期間連續(xù)使用14天。冬(夏)天發(fā)病者,建議患者在夏(冬)至前后給予10預(yù)防用藥。,(三)中成藥:,1、燈盞生脈膠囊　使用方法:出院后前2個(gè)月給予治療量,2粒/次,每天3次;后4個(gè)月給予預(yù)防量,1粒/次,每天3次。飯后30分鐘,溫開水沖服,共用6個(gè)月。建議每服用2個(gè)月后,停藥7天。2、腦栓通膠囊干預(yù)方法:出院后前2個(gè)月給予治療量。3粒/次、每天3次;后4個(gè)月給予預(yù)防量,1粒/次。每天

15、3次。飯后10分鐘。溫開水沖服。共用6個(gè)月。建議每服用1個(gè)月后。停藥7天。,(四)中藥泡洗方藥及方法,1、復(fù)元通絡(luò)液1號(hào):川烏、草烏、生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、懷牛膝、希簽草、桑桂枝1紅花、川椒等。2、復(fù)元通絡(luò)液2號(hào):川烏草烏、伸筋草、透骨草希簽草、白芍、生甘草木瓜、萆解、漢防己、桑桂枝、紅花、川椒等,【B】 〔軟癱期 〕,１．康復(fù)評(píng)定（1）Fugl-Meyer量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)總積分分級(jí)臨床意義＜50分Ⅰ患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾

16、乎無運(yùn)動(dòng)50～84分Ⅱ患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙85～95分Ⅲ患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙96～99分Ⅳ患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙（2）根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動(dòng)能力分成良、中、差三級(jí)：,２．治療,此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)（１）本期的傳統(tǒng)康復(fù)治療首選巨刺法， 即健側(cè)取穴的方法，利用健側(cè)經(jīng)氣，在針刺刺激下調(diào)動(dòng)患側(cè)經(jīng)絡(luò)中殘存之真氣，共同驅(qū)除同經(jīng)之邪氣，使癱側(cè)受損的功能得以恢復(fù)，潛在的運(yùn)動(dòng)能力得以發(fā)揮 [基本穴

17、位]：選取健側(cè)上、下肢陽明經(jīng)腧穴。如手三里、外關(guān)、合谷、梁丘、足三里、解溪。,,（2）傳統(tǒng)手法治療首選叩擊法或拍法作用于患側(cè) （3）功能訓(xùn)練（4）物理因子治療： （5）作業(yè)治療：,【C】 （痙攣期）,１．康復(fù)評(píng)定２．治療此期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅲ～Ⅳ階段 （1）針刺以“拮抗肌取穴”為基本原則。[穴位]：上肢取肩髃、肩中（位于肩臂三角肌之中央，當(dāng)后臂肱骨之外側(cè)，去肩骨縫2.5寸）、手三里、外關(guān)、合谷；下

18、肢取三皇穴（相當(dāng)于脾經(jīng)的陰陵泉、漏谷、三陰交）、委中、承山,,（2）傳統(tǒng)手法治療： 1）彈撥法 2）擦法3）運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)法（3）中藥外治：舒筋止痙外洗方 ( 4)功能訓(xùn)練：,【D】（相對(duì)恢復(fù)期）,1.康復(fù)評(píng)定2.治療相對(duì)恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能評(píng)價(jià)的Ⅴ～Ⅵ階段 1)可按照“治痿獨(dú)取陽明”理論選穴、針刺 2)采用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強(qiáng)

19、本體感覺的刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式的改變。,（3）方藥,：A.患者以肝腎不足、瘀血阻絡(luò)為主癥，予暢脈樂膠囊Ⅰ號(hào)（本院制劑） 4－5粒 日三次。B.若患者久病傷及脾胃，氣血生化無源，可配以補(bǔ)脾益氣，活血通絡(luò)的中藥。[方藥]：“中風(fēng)Ⅱ號(hào)方”（本院制劑）加減 中風(fēng)Ⅱ號(hào)方藥物組成 黃芪   當(dāng)歸    丹參