呼吸系統(tǒng)肺結(jié)核的防治

1、肺結(jié)核,結(jié)核病，俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵人體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，是一種慢性傳染病，該病潛伏期長(zhǎng)，約4－8周。結(jié)核分枝桿菌可侵及多個(gè)臟器，其中80％發(fā)生在肺部，其他部位（頸部淋巴、腦膜、腹膜、腸道、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染 傳染源是排菌的肺結(jié)核患者。,世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)表明，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結(jié)核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。,客觀原因: 耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展

2、 貧困 人口增長(zhǎng) HIV主觀原因: 缺乏警惕性 缺乏認(rèn)識(shí),建國(guó)后人們的生活水平不斷提高，結(jié)核病已基本得到控制，但近年來，隨著環(huán)境污染的加重和人免疫缺陷病毒（HIV）的廣泛傳播，加之疾病控制規(guī)則的不完善，使結(jié)核病又卷土重來，發(fā)病率有愈演愈烈的趨勢(shì)，成為當(dāng)前一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題．也是WHO重點(diǎn)關(guān)注的傳染病病種。人體感染結(jié)核苗后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)

3、反應(yīng)增高時(shí)，才可能引發(fā)疾病。,一、病因和發(fā)病機(jī)制,結(jié)核桿菌特點(diǎn)1. 生物學(xué)特性結(jié)核桿菌屬分枝桿菌 多形性 抗酸性 分枝桿菌 不同于一般細(xì)菌 生長(zhǎng)緩慢 培養(yǎng)時(shí)間2-8周 抵抗力強(qiáng),結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型。其中人型、牛型、非洲型為致病型按生長(zhǎng)速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D,二、結(jié)核病的感染途徑,傳染源：結(jié)核病患者 感染途徑:呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。易感人群

4、：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、山區(qū)及農(nóng)村居民移居到城市生活后。,郭赫現(xiàn)象,初次感染致死量結(jié)核桿菌的豚鼠,,+,10～14天后,局部紅腫潰爛，然后全身播散，死亡,郭赫現(xiàn)象,初次少量感染結(jié)核桿菌的豚鼠,,+,反應(yīng)不明顯,4-6周再次感染致死量，2-3天后局部紅腫潰爛，然后愈合,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象在人體中也一樣的。目前認(rèn)為結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制主要的是細(xì)胞免疫。細(xì)胞免疫保護(hù)作用以T為主

5、，T促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。,三、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸,一、原發(fā)綜合征少量感染粟粒性結(jié)核?。毙?、亞急性血性播散型結(jié)核?。┠c、肝、腎、腦膜、骨骼多臟器累及-----死亡二、繼發(fā)性結(jié)核病浸潤(rùn)性肺結(jié)核、干酪型慢性纖維空洞型肺結(jié)核,結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核?。ǔＲ娪泄墙Y(jié)核、膀胱結(jié)核、淋巴結(jié)核等）,,四、結(jié)核病的臨床表現(xiàn),（－）全身癥狀。 表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。

6、婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。,（二）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或有少量黏液痰。繼發(fā)感染時(shí)，痰液增多或呈黏液膿性。約l／3患者有不同程度痰中帶血中等量以上咯血,胸痛 病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。呼吸困難 慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，則呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。,因此，結(jié)核病的主要癥狀是咳嗽、咳痰、咯血

7、、胸痛、疲乏、食欲減退、低燒、盜汗等癥狀。肺結(jié)核病癥狀不是結(jié)核病所特有的，癥狀程度與病變范圍、進(jìn)展情況和機(jī)體的反應(yīng)性有關(guān)。有的病人被誤認(rèn)為是“感冒”、“氣管炎”，而貽誤就診與診斷。因此，一旦有上述癥狀，應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，盡快確診，盡早治療。,五、肺結(jié)核的并發(fā)癥,（一）氣胸氣胸是肺結(jié)核的常見并發(fā)癥之一，主要見于干酪性病灶破潰，或肺結(jié)核繼發(fā)阻塞性肺氣腫。,（二）支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，同樣肺結(jié)核亦可繼發(fā)支氣

8、管擴(kuò)張。（三）膿胸 膿胸主要見于肺結(jié)核合并胸或結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)或不及時(shí)者。一旦并發(fā)膿胸應(yīng)予胸腔置管引流或積極穿刺抽液和沖洗，必要時(shí)需手術(shù)治療。,（四）、肺外播散 肺結(jié)核病灶中結(jié)核菌可隨血液而播散至全身其他臟器，如形成結(jié)核性腦膜或腦炎、骨結(jié)核、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。隨著抗結(jié)核化療的開展，此類并發(fā)癥較前已減少。,（五）、咯血肺結(jié)核病灶反復(fù)進(jìn)展及其纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，常反復(fù)咯血。,（六）、

9、慢性肺源性心臟病 肺結(jié)核治療不當(dāng)或治療無效，易反復(fù)形成慢性病變甚至一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫，重者發(fā)展成為慢性肺源性心臟病。,（七）、其他 在穩(wěn)定或活動(dòng)期肺結(jié)核患者，尤其有結(jié)核空洞存在時(shí)，部分患者空洞中寄植曲菌并形成曲菌球，是導(dǎo)致咯血的病因之一。常需手術(shù)治療。在肺結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上易引起繼發(fā)性肺部細(xì)菌感染，結(jié)核病治療時(shí)需加以考慮與鑒別。,六、肺結(jié)核分型,原發(fā)型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核,1。原發(fā)型肺結(jié)

10、核 多見于少年兒童 無癥狀或癥狀輕 結(jié)核病家族接觸史 PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性 胸片: 啞鈴狀陰影,2。血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核 (急性粟粒型肺結(jié)核)嬰幼兒、青少年、抵抗力低下者。起病急，持續(xù)高熱、中毒癥狀重可合并結(jié)核性腦膜炎 胸片: 大小、密度、分布均勻的粟粒樣結(jié)節(jié),亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕胸片:雙上中肺葉大小不等、密度不同、分布不均勻的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影,,

11、3.繼發(fā)型肺結(jié)核 多見于成人，病程長(zhǎng)易反復(fù)。滲出、增生、干酪樣壞死病變同時(shí)存在 胸片:多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖段,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）、痰液檢查痰涂片集菌法,（2）結(jié)核菌培養(yǎng) 結(jié)核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性，在未治療肺結(jié)核中，其敏感性和特異性均高于涂片檢查。普通培養(yǎng)時(shí)其生長(zhǎng)緩慢，盡管采用各種改良的培養(yǎng)基，仍需4～8周或更長(zhǎng)時(shí)間，故無法滿足結(jié)核臨床診斷及其療效評(píng)估。,結(jié)核菌培養(yǎng)后可進(jìn)行藥敏測(cè)試，但因測(cè)試技術(shù)等問題尚未

12、廣泛開展。隨著耐多藥結(jié)核菌增多，藥敏愈顯出它的重要性。4～6天即可完成。,近來應(yīng)用BactecTB460系統(tǒng)，在含放射性14C棕櫚酸底物的TH2分枝桿菌培養(yǎng)基，利用分枝桿菌能產(chǎn)生帶有放射性14CO2，換算成生長(zhǎng)指數(shù)（GI），當(dāng) GI達(dá) 11～50培養(yǎng)陽性，GI值為 500～800即可行藥敏測(cè)試。BactecTB460系統(tǒng)培養(yǎng)結(jié)核菌陽性報(bào)告時(shí)間較普通培養(yǎng)縮短10天左右，藥敏通常在培養(yǎng)陽性后的,（3）核酸檢測(cè) 聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）

13、技術(shù)可以將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌 DNA加以擴(kuò)增。一般鏡檢僅能檢出 104～105條菌／毫升，而PCR可檢出 1～100fg結(jié)核菌DNA（相當(dāng)于1～20條菌／毫升）。簡(jiǎn)便快速，有助于提高涂片或培養(yǎng)陰性結(jié)核病患者診斷陽性率。,雖然 PCR方法檢出結(jié)核菌敏感性極高，但亦有因結(jié)核菌DNA提取過程等技術(shù)原因問題而出現(xiàn)的假陽性。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格防污染，設(shè)立陰、陽性質(zhì)控對(duì)照，盡可能降低或避免假陽性出現(xiàn)。PCR無法區(qū)分活菌和死菌，故不能用于結(jié)核病治療效果評(píng)

14、估、流行病學(xué)調(diào)查等。,（4）結(jié)核菌抗原和抗體檢測(cè) 采用ELISA方法檢測(cè)痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原的結(jié)果差異甚大，可能與痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原分布不甚均勻有關(guān)。采用不同的抗原（如 A60、LAM等）檢測(cè)肺結(jié)核患者血標(biāo)本中結(jié)核菌IgG的敏感性為24％-100％不等，特異性為71％-100％。,我國(guó)采用 PPD作為抗原檢測(cè)結(jié)核菌IgG，敏感性和特異性分別為 60％～ 80％和 90％，抗體檢測(cè)主要是用于臨床和X線影像學(xué)疑為肺結(jié)核而不易獲得痰標(biāo)本

15、的兒童及痰涂陰性肺結(jié)核患者的診斷參考。,（5）影像學(xué)檢查 后前位普通X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有效的輔助方法。它對(duì)了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價(jià)值。最早的原發(fā)型肺結(jié)核胸片可以完全正常。典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。,急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤(rùn)性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對(duì)較淡；干酪性病灶

16、，密度相對(duì)較高，且不均一；空洞則形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清晰，密度相對(duì)較高。,可以表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在一個(gè)病灶中可以有幾種影像改變同時(shí)存在，且以某一種病變?yōu)橹?，多發(fā)生與上葉尖后段或下葉尖端。浸潤(rùn)、干酪性變和空洞形成，均考慮活動(dòng)性病變。條索狀、給節(jié)狀病灶經(jīng)過一定時(shí)間觀察穩(wěn)定無變化，或纖維硬結(jié)，則屬于非活動(dòng)性病灶。值得注意的是X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性，尤其病變?cè)诜呛冒l(fā)部位及形態(tài)不典型時(shí)更是

17、如此。,胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性結(jié)核病灶有幫助。耐多藥肺結(jié)核病考慮外科手術(shù)治療時(shí)，需要明確病變累及范圍，則應(yīng)考慮予胸部CT檢查。MRI在肺結(jié)核診斷中價(jià)值不大。,,,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核,纖維空洞肺結(jié)核,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,結(jié)核空洞,癌性空洞,結(jié)核球,干酪型肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,,結(jié)核球,中央型肺癌,中心性肺癌,肺癌,外周轉(zhuǎn)移性肺癌,（6）結(jié)核菌素試驗(yàn) 是從結(jié)核菌肉場(chǎng)培養(yǎng)液中濃縮濾過提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物。結(jié)核菌

18、素的純蛋白衍化物（PPD) 方法： 左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml結(jié)核菌蛋白(5IU)48-72小時(shí)后看結(jié)果,PPD試驗(yàn)結(jié)果判斷： 陰性 硬結(jié)直徑<5mm, 弱陽性 5-9mm, 陽性 10-19mm, 強(qiáng)陽性 ≥20mm或水泡壞死,臨床意義：①5IU 陽性成年人表示曾受結(jié)核菌感染，不一定患病（我國(guó)成年人70 %陽性），年齡＜3歲兒童，提示有

19、活動(dòng)性結(jié)核；②高稀釋度（1IU）強(qiáng)陽性（+++）代表有活動(dòng)結(jié)核；③5IU陰性，1周后重復(fù)（增強(qiáng)）試驗(yàn)仍陰性或高濃度100IU（－）大多可排除結(jié)核感染；,④下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素反應(yīng)陰性受結(jié)核感染小于4周； 重癥結(jié)核或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良； 使用免疫抑制劑（激素時(shí)）； 免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結(jié)核病等）?！　∽⒁猓航Y(jié)核菌素試驗(yàn)陰性不一定除外結(jié)核；陽性不一定確診結(jié)核,（7）、支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡對(duì)支氣管或肺內(nèi)病灶活組織行組織病理

20、學(xué)檢查也可行刷檢、沖洗或吸引標(biāo)本用于結(jié)核菌病原學(xué)檢測(cè)，有利于提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對(duì)于支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤其具有價(jià)值。,,,八、結(jié)核病診斷,（一）診斷方法　　1.病史、癥狀和體征 結(jié)核中毒癥狀、體征多在上肺部，注意診療經(jīng)過及有無結(jié)核病接觸史?！　?.影像學(xué)檢查 可早期發(fā)現(xiàn)病灶，了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。,3.痰菌檢查 診斷最可靠依據(jù)。陽性可確診，提示開放性

21、和傳染性?！　?.實(shí)驗(yàn)室檢查 ① 血象一般正常，淋巴分類升高，血 WBC 可升高或降低；,②血沉上升提示活動(dòng)性，正常者不能排除活動(dòng)性；③結(jié)核抗體檢測(cè)（Tb-IgG、IgM）；5.纖維支氣管鏡檢查 主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。,診斷程序　　1.可疑癥狀者篩選痰菌及X線檢查?！　?.X線異常陰影系統(tǒng)檢查，確定是否為肺結(jié)核?！　?.確定有無活動(dòng)性X線是否有炎性成分，有無癥狀。　　4.是否排菌查痰。,九、結(jié)核病的鑒別診

22、斷,肺癌,肺癌,,肺癌,,肺癌,,肺癌,,癌性空洞,,肺癌,,肺癌,肺膿腫,肺膿腫,肺癌,慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張其他發(fā)熱性疾病,十、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療,（一）化療的目的和方法 化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施。其目標(biāo)是：①在最短的時(shí)間內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播；② 防止耐藥菌株的產(chǎn)生；③達(dá)到完全治愈，避免結(jié)核復(fù)發(fā)。,化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效

23、方法。 初治病例治愈率95％以上,化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；,（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(化療)1、化療原則 早期: 早期

24、殺菌、減少傳染性 規(guī)律: 防止耐藥菌的產(chǎn)生 全程: 提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率 適量: 保證療效 、減少毒副反應(yīng) 聯(lián)合: 提高療效、交叉殺菌防止耐藥 菌的產(chǎn)生,結(jié)核病化學(xué)治療的三大作用： 1·早期迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染主要品種有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）等。,2滅菌活性消滅組織內(nèi)（包括細(xì)胞內(nèi)）的持留菌，最大限度地減少復(fù)發(fā)．主要品種有利

25、福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA ）、異煙肼（INH）等。。 3：防止耐藥 防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。主要有INH、 RFP 、EMB等。,2、抗結(jié)核藥物 （1）. 異煙肼（INH, H） 全殺菌劑 0.3 Qd 副作用: 肝損害、 周圍神經(jīng)炎 （2）. 利福平（RFP, R） 全殺菌劑 0.45 Qd 副作用: 肝損害、過敏反應(yīng) 、胃腸道反應(yīng)

26、,（3）. 鏈霉素（SM, S） 半殺菌劑 0.75 Qd im 副作用: 第八對(duì)顱神經(jīng)損害、腎功能損害、 過敏反應(yīng) （4）. 吡嗪酰胺（PZA, Z） 半殺菌劑 0.5 Bid/Tid 副作用: 肝損害、胃腸道反應(yīng)、血尿酸增高（5）. 乙胺丁醇（ EMB, E） 抑菌劑 0.75 Qd 副作用: 視神經(jīng)損害,1、

27、早期：聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥 活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。,實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1克干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106－1010。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對(duì)藥物的敏感性并不完全相同。大約每105－106個(gè)結(jié)核菌

28、中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥的菌則更少。,可見如單一用一種藥物治療，雖可消滅大部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。如聯(lián)用兩種或兩以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。耐藥劑量要適當(dāng)。藥量不足，組織藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。,結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應(yīng)使藥

29、物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。,血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外運(yùn)能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。,鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。,吡嗪酰胺雖可滲入巨噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都

30、只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。,早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），均對(duì)利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復(fù)發(fā)。,（二、）化療方案視病情輕重、有無痰菌和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)狀況、藥源供

31、應(yīng)等，選擇化療方案。無論選擇何種藥物，必須符合前述化療原則方能奏效。 1．根治方案 未經(jīng)抗結(jié)核藥治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），病情較重、有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。,初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙講（H）、利福平（R）吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案，使痰菌很快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。前2個(gè)月強(qiáng)化期用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺；一日1次；后4

32、個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日一次。亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）。,2．自治方案如初治化療方案不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)合敏感藥物，可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果。藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇用藥，但費(fèi)時(shí)較久、費(fèi)用較大。,臨床上多根據(jù)患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能其致病菌仍對(duì)之敏感）另訂方案，聯(lián)合兩種或兩種以上敏感藥物。,化療方法 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

33、化療方案 每日用藥方案 間歇用藥方案,初治痰涂陽、初治涂陰有空洞或粟粒型肺結(jié)核治療方案: 1.每日用藥方案 2HRZE/4HR 2.間歇用藥 2H3R3Z3E3/4H3R3,復(fù)治痰涂陽肺結(jié)核治療方案: 1.每日用藥方案 2HRZSE/4-6HRE 2.間歇用藥 2H3R3Z3S3E

34、3/6H3R3E另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等,（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙流異煙肼、卷曲霉素（CP），應(yīng)嚴(yán)密觀察藥品不良反應(yīng)，療程以6－12個(gè)月為宜,1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療 過程常規(guī)采用12－18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療效過長(zhǎng)，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)6－9個(gè)月療法（短程化療）與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案

35、中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強(qiáng)殺菌（對(duì)A菌群）及滅菌（對(duì)B、C菌群）效果。,（三、）對(duì)癥治療1．毒性癥狀 結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應(yīng)臥床休息，盡早使用抗結(jié)核藥。亦可在使用有效抗結(jié)核藥的同時(shí)，對(duì)結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者加用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)。,2．若僅痰中帶

36、血或少量咳血，以對(duì)癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜。常用藥物有止血芳酸、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反而影響及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機(jī)制障礙、自身免疫性疾病等。,中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。向患側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)循積血咳出。垂體后葉素10U加于20－30ml氯化鈉或葡萄糖注射液中，緩慢靜

37、注，若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素加入氯化鈉注射液10－20ml，局部滴入。,,3.手術(shù)：經(jīng)合理化學(xué)治療后治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。,3手術(shù)治療直徑大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別者，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可行肺葉或全肺切除。結(jié)

38、核性支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，可行肺葉切除術(shù)。,手術(shù)治療禁忌證：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者,（四） 抗結(jié)核藥的合理使用 1．結(jié)核病的藥物治療原則即“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”。所謂早期是對(duì)確診的結(jié)核病患者抵早用藥，以利于殺滅結(jié)核菌株；聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；,適量意為掌握發(fā)揮藥物最大療效而

39、產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個(gè)體確定不同給藥劑量；規(guī)律是指在強(qiáng)化階段和鞏固階段每日頓服用藥或每周2－3次間歇用藥均是有規(guī)律的，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程意指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時(shí)間，短程化療通常為6－9個(gè)月。,2．采用全程督導(dǎo)服藥，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延，并誘發(fā)細(xì)菌耐藥性。,3.提倡聯(lián)合用藥，結(jié)核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐藥菌株。敏感菌株在抗結(jié)核療程中極易產(chǎn)

40、生耐藥性，故單一給藥治療常常導(dǎo)致失敗。聯(lián)合用藥則可交叉殺滅耐藥菌株，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。,4.近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個(gè)月為強(qiáng)化期，應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強(qiáng)力殺菌藥，后4個(gè)月以利福平和異煙肼鞏固；復(fù)治病例強(qiáng)化或加用乙胺丁醇，但鞏固期長(zhǎng)。利福平的抗菌效能強(qiáng)，與其他抗結(jié)核藥之間無交叉耐藥性；與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用呈互補(bǔ)作用。短程（6－9個(gè)月）療法適用于單純性結(jié)核病初治病例。,短程療法的優(yōu)點(diǎn)是：①近期療效好，6

41、個(gè)月后疫苗可全部轉(zhuǎn)為陰性；②遠(yuǎn)期隨訪其復(fù)發(fā)率與長(zhǎng)程療法兩年相仿；③用藥量少、毒性反應(yīng)輕。,5．長(zhǎng)程療法和間歇療法。短程應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨基水楊酸等聯(lián)合用藥后，常不能獲得痊愈，而長(zhǎng)程治療不良反應(yīng)多，費(fèi)用昂貴，患者難以堅(jiān)持完成全程。可采用短程強(qiáng)化階段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥l－2次，鏈霉素與對(duì)氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大，但利福平、異煙肽和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長(zhǎng)程療法相同。,6．選藥不當(dāng)、不規(guī)則治療或細(xì)

42、菌產(chǎn)生耐藥性均會(huì)導(dǎo)致初治失敗而需復(fù)治。對(duì)以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以兩藥與異煙肼聯(lián)合進(jìn)行復(fù)治，療程需18-24個(gè)月。若選用其他二線藥，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。,7．最大限度地防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療成功的關(guān)鍵,8．肺結(jié)核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定并停止排菌、結(jié)核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結(jié)核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核菌潛伏生存，一旦機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌有再次活躍

43、的可能，并繁殖而造成復(fù)燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故只能稱為臨床治愈,9．肺結(jié)核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術(shù)切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結(jié)核菌存活，亦即病理學(xué)上的真正的治愈，才能稱為結(jié)核病痊愈。,10．在應(yīng)用抗結(jié)核化療中，應(yīng)注意各藥的禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用，特殊人群的提示，減少藥品不良反應(yīng)事件，保證用藥的安全性。尤其應(yīng)注意在結(jié)核病灶末控制前，不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以免促使肺結(jié)核病灶活化擴(kuò)散。,

44、十一、結(jié)核病的預(yù)防：,（一）、防治系統(tǒng)建立和健全各級(jí)防治組織是整個(gè)防治工作的關(guān)鍵。防治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施結(jié)核病流行情況的調(diào)查，制訂防治規(guī)則，積極開展宣教，培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員，推動(dòng)和支持結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施。并將結(jié)核病納入初級(jí)基層衛(wèi)生保健，使防治工作在廣大農(nóng)村得到落實(shí)。,（二）、病例發(fā)現(xiàn) 胸部X線檢查等健康檢查雖可發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核患者，但檢出率低，現(xiàn)多采用從因癥就診患者中發(fā)現(xiàn)病例的方法。凡有可疑癥狀者需給予查痰或做胸部X線檢查，既可達(dá)到避免

45、漏診和誤診目的，又可提高肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)率。,應(yīng)對(duì)結(jié)素陽性兒童的家庭成員，或與痰涂片陽性而未經(jīng)治療者有密切接觸史者等高危人群進(jìn)行檢查、隨訪，有利于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。發(fā)現(xiàn)痰涂片陽性（排菌）肺結(jié)核患者并加以治愈，是控制傳染源和改善結(jié)核病疫情的關(guān)鍵。,（三）、徹底治療和管理患者 對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者，則必須做到“查出必治、治必徹底”，以大幅度降低傳染源密度，即“寓預(yù)防于治療”。有利于對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行統(tǒng)一制度化、經(jīng)濟(jì)的全面督導(dǎo)化療、增進(jìn)