聲導抗測試

1、聲導抗測試,靜態(tài)導抗測試 鼓室導納測試 鐙骨肌反射 咽鼓管功能檢查,一、概述,臨床上常用“聲導抗測試”作為中耳聲阻抗、聲導納測試或二者的通用術語?；緶y試包括以下幾個方面：（1）靜態(tài)導抗測試（2）鼓室導納測試（3）鐙骨肌反射（4）咽鼓管功能檢查,二、聲導抗測試的基本過程,臨床聲導抗測試儀結(jié)構中，較直觀重要的是探頭，內(nèi)有 3 根小管，外接耳塞，如圖所示：第一根是發(fā)聲管第二根小管連接麥克風，

2、監(jiān)測鼓膜反射回耳道的聲音第三根小管與小型氣壓泵和壓力計相連,1,2,3,第一根發(fā)聲管將振蕩器發(fā)出的具有一定頻率和強度的探測音（主要為226Hz低頻音或1000 Hz的高頻探測音，標準強度為85dBHL）通過密閉的外耳道傳導至鼓膜，探測聲到達鼓膜后，一部分穿透鼓膜泄漏到中耳，另一部分通過鼓膜反射回外耳道，如圖所示；通過第二根小管連接麥克風接收，麥克風將接收到的聲音轉(zhuǎn)換為電信號具體的值并顯示出來（以前是通過電表計顯示出來）。同時，氣

3、壓泵加壓或減壓后的氣體通過第三根小管輸入值外耳道，可調(diào)節(jié)外耳道壓力（儀器設置為在±400 mmH2O 范圍內(nèi)變動，一般采用±200 mmH2O 范圍內(nèi)變動）。,探測聲到達鼓膜后，一部分穿透鼓膜泄漏到中耳，另一部分通過鼓膜反射回外耳道,重要概念：,正常中耳情況下，當外耳道壓力為0時，鼓膜活動度最好，第一根管子發(fā)出的探測聲到達鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分多（等效的容積也大），而通過鼓膜反射回外耳道的部分聲音就少，通

4、過第二根小管麥克風接受到的聲音小，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值小，儀器并顯示出來值，因為是取倒數(shù)后就變高（即鼓室壓圖中的峰壓點）。,當通過壓力泵改變外耳道的壓力，使鼓膜的活動度也發(fā)生相應的改變，當外耳道壓力增加到+200dapa時，鼓膜活動度減為測試時最小，探測聲到達鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分最少（等效的容積也最?。?，而通過鼓膜反射回外耳道的部分聲音就最多，麥克風接受到的聲音能量最大，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值最大，儀器并顯示出來值，因為是取

5、倒數(shù)后就變最低（即鼓室壓圖中的在+200dapa處最低點）；當外耳道壓力由+200dapa逐漸減少時，鼓膜活動度逐漸增加，探測聲到達鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分逐漸增加（等效的容積也相應逐漸增加），而通過鼓膜反射回外耳道的部分聲音就逐漸減少，麥克風接收到的聲音能量逐漸減少，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值逐漸減少，儀器并顯示出來值，因為是取倒數(shù)后就逐漸增加，即鼓室壓圖中逐漸上升支，最終達到外耳道壓力為0dapa時，鼓膜活動度最大，鼓室壓達到最

6、大峰壓點。同理下降支過程和上升支相似。通常鼓室壓圖變化值以聲順值表示。,當鼓膜增厚、中耳積液，或聽骨鏈固定時，導致中耳的質(zhì)量和彈性因素增加，鼓膜活動度受限，則即使氣壓泵調(diào)節(jié)外耳道壓力后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分變化幅度極?。ǖ刃У娜莘e也無明顯變化），從而測得的中耳順應性也變小，鼓室壓圖表現(xiàn)為平坦的B型或As型。當咽鼓管功能不良，致中耳腔為負壓時（如—180dapa），此時，只有當外耳道壓力為—180dapa是，鼓膜活動度最佳，獲得最

7、大聲順值，因此，鼓室壓圖峰壓點就位于—180dapa點。,靜態(tài)導抗測試,01,鼓室導納測試,02,鐙骨肌反射,03,咽鼓管功能檢查,04,三、聲導抗測試基本內(nèi)容,補償靜態(tài)聲導納測試,在探頭端處測出的聲導納為密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復合聲導納，如右圖，為了避免在臨床測試過程中因耳塞探頭放置深淺不同所致的聲導納值的誤差，因此需要從中把外耳道容積（ECV）減去，從而主要反映鼓膜平面的聲導納值，這一聲導納值即稱之為補償靜態(tài)聲導納。,外耳道口測試

8、平面的聲導納圖（包括密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復合聲導納）,目前，我們在臨床上所見到的聲導抗圖為補償靜態(tài)聲導納圖，如圖。,補償靜態(tài)（峰壓點）聲導納值（中耳系統(tǒng)的聲導納值） = 測量面聲導納 ?耳道容積,補償靜態(tài)聲導納圖,峰壓點靜態(tài)聲順值,在正常的聲導抗圖形中，可以看到在0 daPa附近有一峰值，該峰值代表中耳的最大順應性，主要由通過 Cmax 、C+200 兩個值來決定，如圖即當給外耳道施加壓力為 200mmH2O時，此時鼓膜最僵硬、中耳

9、順應性最低當外耳道壓力為 0mmH2O，此時鼓膜最柔順、中耳順應性最大。,峰壓點靜態(tài)聲順值= Cmax - （C+200）,臨床測試過程中主要看峰壓點處的最大聲順值,峰壓點靜態(tài)聲順值,聲導抗測試中，另外一個重要的一個測試項目是“鼓室導納”測試，也就是我們常說的“鼓室圖”或“導抗圖”鼓室導納測試是指通過改變外耳道壓力的同時觀測聲導納（Ya）、聲導（Ga）、聲納（Ba）的改變，及其相互之間的關系的測試，并將測試所得的結(jié)果，記錄成橫坐標

10、為外耳道壓力，縱坐標為聲導納的鼓室導納圖 ； 如圖所示,正常鼓壓導抗圖,外耳道壓力與聲順的變化示意圖,鼓室導納測試（鼓室圖）是臨床耳鼻喉科最常見的一個測試項目，也是耳鼻喉科醫(yī)生或從事聽力學醫(yī)師最需要了解的一個臨床測試。臨床醫(yī)生和聽力師可從以下幾個方面正確識別聲導抗圖。,聲順值（SC）,聲順，即鼓膜的順應性，

11、反應了中耳傳音系統(tǒng)對聲音的傳導和接納能力，代表中耳傳音系統(tǒng)的活動度（或勁度）的大小。右圖為臨床常見正常的鼓室導抗圖形。,中耳的順應性SC值正常范圍：成人為0.3～1.6 ml（容積單位）兒童0.2～0.9 ml,聲順值代表中耳傳音系統(tǒng)的活動度（勁度）大小。當：,（1）如中耳順應性變小，成人SC值﹤0.3 ml,或嬰幼兒童SC值﹤0.2 ml，表示中耳的活動度小，勁度大，中耳腔為高阻抗型，多見于以下疾?。憾不Y、粘連性中耳炎、聽骨

12、鏈固定、 鼓室硬化、咽鼓管阻塞、中耳積液、膠耳或中耳腫瘤，結(jié)合相關病史可初步診斷。,根據(jù)中耳順應性，能為臨床提供很多有價值的信息；如果測得的：,中耳積液,耳硬化癥,（2）如中耳的順應性變大，成人SC值﹥1.6 ml,或嬰幼兒童SC值﹥0.9 ml表示中耳的活動性好，勁度小，中耳腔為低阻抗型，多見于：鼓膜萎縮松弛、較大的愈合性穿孔、聽骨鏈中斷或咽鼓管異常開放。,外傷性聽骨鏈中斷,鼓膜愈合性穿孔，見愈合膜,外耳道容積（ECV）,聲導抗測試

13、中，當測試人員的失誤，如測試時探頭與外耳道壁相貼，可導致測試結(jié)果呈“B”型曲線，常與分泌性中耳炎或慢性化膿性中耳炎并鼓膜穿孔的鼓室圖相混淆；因此通過外耳道容積的大小，見下圖，臨床醫(yī)師或聽力檢測人員，除了可以判斷結(jié)果的準確性外，還可以進一步分析可能的中耳病變。,外耳道物理容積，為外耳道與中耳容積之和成人正常約為1.0～1.5 ml兒童約為0.7～1.0 ml成人大于2.0ml甚至更大者應考慮為鼓膜穿孔小于0.5ml者多是外

14、耳道耵聹、耵聹堵塞探頭或探頭被外耳道壁封閉。,另外通過外耳道容積，可以發(fā)現(xiàn)不易看到的小穿孔，并判斷分泌性中耳炎時留置的通氣管是否通暢,分泌性中耳炎鼓膜置管后，當鼓膜通氣管通暢時，聲導抗測試的外耳道容積常超出2.0 ml當通氣管被外耳道內(nèi)異物或耵聹堵塞時，此時測試的外耳道容積常在正常范圍。,峰壓值（MEP）,峰壓值是指聲順值最大處與壓力軸所對應的點，見下圖所示。峰壓值正常范圍為 -100 ～+50 dapa當峰壓值﹤ -100 d

15、apa表示鼓室壓為負壓，主要見于咽鼓管功能不良或分泌性中耳炎的早期當峰壓值﹥ +50 dapa，表示鼓室壓為正壓，主要見于急性中耳炎早期，聽力正常或感音神經(jīng)性聽力損失患者,峰壓值正常的鼓室壓圖主要見于聽力正?；蚋幸羯窠?jīng)性聽力損失患者,峰壓值為負壓的聲導抗圖，主要見于咽鼓管功能不良，及分泌性中耳炎的早期,鼓室圖的梯度（GRAD）,鼓室圖的梯度，是指聲順峰兩側(cè)各50 daPa所切割一段曲線的高度G與最大聲順峰高度C之比的百分數(shù)，如右圖：

16、,鼓室圖梯度，正常值約為40%；當鼓室積液或粘連可降至15%以下；聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超過80%。,當鼓室積液或粘連時可降至15%以下，甚至測不出,鼓室圖的寬度（TW）,鼓室圖寬度為，聲順峰兩側(cè)半高度處所包含的壓力范圍daPa數(shù)，如右圖,鼓室圖寬度增加，表示中耳存在病變，在鼓室積液或粘連時則可加至200 daPa 以上而在聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮變薄時則可降至50 daPa 以下,正常鼓室圖寬度：成人約為 50-100 daPa

17、 兒童約為 50-150 daPa,鼓室圖是屬于聲導抗測試中的一種，目的是為了提供中耳和咽鼓管功能的相關信息。傳統(tǒng)上主要是采用Liden-Jerger 的分型標準，包括A 型、Ad 型、As 型、B 型和C 型。臨床上常用的聲導抗測試的探測音為226Hz 的低頻和1000Hz 的高頻探測音，1997年美國言語-語言聽力協(xié)會的聽力篩查指南中指出：● 對于大于7 個月及以上的嬰幼兒童及成人，一般可采用226Hz 的探測音進行鼓

18、室導抗測試，主要測量反應的是鼓室的勁度聲導抗部分；● 而對于小于7 個月的嬰兒，需要采用1000Hz 頻率的探測音，測試了解患兒中耳的質(zhì)量聲導抗成分。226Hz 探測音：主要是按照Liden-Jerger 的分型標準，根據(jù)TPP（峰壓點）及Ytm（補償靜態(tài)聲順值）。下圖是采用的低頻226Hz 探測音測試所得的鼓室圖的分型及其所對應的常見耳科疾病。,鼓室導抗圖形分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,A 型（單峰型）,◆ 峰壓值：

19、0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補償靜態(tài)聲導納： 0.3 ~ 1.6 mmh2o◆ 見于正常耳及感音神經(jīng)聾耳,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ad 型（超限型）,◆ 峰壓值：0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補償靜態(tài)聲導納： ＞1.6 mmh

20、2o◆ 聲順峰極高，峰壓點正常，表示鼓膜異常松弛，多見于鼓膜、聽骨鏈活動度過大，如鼓膜愈合性穿孔、聽骨鏈中斷等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,As 型（低峰型）,◆ 峰壓值：0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補償靜態(tài)聲導納： ＜0.3 mmh2o◆ 聲順峰較低，峰壓點正常，多見于鼓膜、聽骨鏈活動度過小，中耳存在輕度僵硬病變，可見于早期

21、耳硬化癥、鼓室硬化癥、聽骨鏈固定或鼓膜重度增厚及瘢痕、中耳積液、鐙骨固定等,,,,,,,,,,,,,,,,,,B 型（平坦型）,◆ 峰壓值：無◆ 峰補償靜態(tài)聲導納：無峰◆ 見于鼓室積液、鼓膜大穿孔、耵聹栓塞或者探頭被外耳道壁封堵、分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、鼓膜穿孔、先天聽骨固定，或中耳通氣管通暢。,,,,,,,,,,,,,,,,,,C 型（負壓型）,◆ 峰壓值：＜-100 daPa◆ 峰補償靜態(tài)聲導納：

22、 0.3 ~ 1.6 mmho；◆ 代表鼓室負壓,見于咽鼓管功能不良，鼓室積液，多見于中耳負壓的情況，如咽鼓管功能障礙、早期分泌性中耳炎等,,,,,,,,,,,,,,,,,,直線型,◆ 此時外耳道容積通常也很大（7.0ml），表示鼓膜穿孔?！?代,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1000Hz 探測音：參照Liden-Jerger 分型法,根據(jù)鼓室導抗圖峰的有無、個數(shù)等在新生兒1000Hz 探測音鼓室圖中，單

23、峰型為惟一被公認為代表了正常中耳功能的圖形，而其他類型尚不能認為是正常的,幾種特殊耳部疾病的鼓室曲線圖,正常的鼓室曲線圖，兩側(cè)基本是光滑，且大致對稱的，如圖所示。鼓室圖的曲線受中耳共振頻率、中耳腔異常血管的跳動、呼吸頻率、鼓室肌肉異常收縮等影響。,正常鼓室曲線圖，兩側(cè)基本光滑對稱,中耳的共振頻率正常在1000-1200Hz，因此當用高頻1000Hz探測音進行測試時，可出現(xiàn)雙切跡W型的鼓室曲線，如圖而用低頻226Hz探測音測試時，

24、由于低頻探測音距共振頻率較遠，一般不出現(xiàn)共振現(xiàn)象。,高頻1000Hz探測音進行測試時，可出現(xiàn)雙切跡W型的鼓室曲線,-200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200,新生兒和低齡嬰兒采用高頻探測音（1000 Hz）進行測試時鼓室壓圖形可有以下四種類型,（一）鼓室血管異常搏動,表現(xiàn)為低平鼓室導抗曲線上附加小的節(jié)律性波動，多見

25、于鼓室血管性腫物如腫瘤尚小，加壓才與鼓膜接觸，則正壓側(cè)有波動，負壓側(cè)不明顯，如圖所示；如腫瘤較大，已觸及鼓膜，聲順峰處（即鼓室圖波峰處）波動明顯，加壓后鼓膜變硬，波動可能消失。,1、頸靜脈球體瘤患者的鼓室曲線圖,頸靜脈球瘤是指起源于頸靜脈球體外膜以及沿迷走神經(jīng)耳支和舌咽神經(jīng)鼓室支等部位分布的副神經(jīng)節(jié)腫瘤。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：搏動性耳鳴、進行性聽力下降和耳內(nèi)、脹滿感；壓迫同側(cè)頸部血管可使耳鳴短暫減弱或消失。,耳內(nèi)鏡示：腫瘤早期可見

26、鼓膜完整，但呈深紅色或藍色，逐漸向外隆起,聲導抗測試可見：在鼓室曲線圖兩側(cè)，接近峰值處可見波浪狀不規(guī)則的曲線,2、頸靜脈球高位患者的鼓室曲線圖,頸靜脈球是顱內(nèi)乙狀竇和頸內(nèi)靜脈連接處的球形膨大，位于巖部下面的頸靜脈窩內(nèi)，高低、內(nèi)外位置均有一定變化。頸靜脈球高位是一種先天血管變異。,鼓膜顯示為藍色，即藍鼓膜,二、咽鼓管異常開放癥患者鼓室曲線圖,咽鼓管咽口正常處于關閉狀態(tài)，只在吞咽、呵欠、張大口和擤鼻等動作時方作瞬息開放，進行鼓室內(nèi)氣體交換。

27、如咽口肌肉麻痹、萎縮，可使咽口經(jīng)常處于開放狀態(tài)而產(chǎn)生癥狀：低音頻率的耳鳴，與呼吸頻率同步；聽別人說話不清，聽自己說話過響。耳鏡：隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動狀態(tài) 。,鼓室圖示：鼓膜聲順值增大，鼓室壓曲線為超限形，可見到呼吸時波浪形壓力曲線,三、振動性耳鳴患者(鼓膜張肌陣攣) 鼓室曲線圖,鼓膜張肌陣攣患者常出現(xiàn)為：持續(xù)鳴叫，劇烈疼痛的顫搐，每隔幾秒抽搐的癥狀。耳鏡檢查示：鼓膜以不規(guī)則的方式脈動和顫搐，鼓室內(nèi)無異常，常誤診外耳道炎

28、或中耳炎。聲導抗測試顯示：不規(guī)則的鋸齒狀波，如圖,聲導抗測試中另外一個最為常規(guī)的臨床測試項目是聲反射測試，也即鐙骨肌反射測試,當人耳受到足夠大強度的聲音刺激時，雙側(cè)鐙骨肌收縮，鐙骨足板離開前庭窗，以保護內(nèi)耳，避免其受損傷，這是一種保護性反射。較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲反射衰減。,較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲反射衰減。多出現(xiàn)于蝸后病變，測試方法為刺激時程10 s，刺激聲強度為聲

29、反射閾上10 dB，于5 s內(nèi)，聲反射幅度減少50%者為陽性（Jerger）。由于2 kHz、4 kHz部分正常耳也可出現(xiàn)聲反射衰減，所以常規(guī)檢查多采用0.5 kHz、1 kHz純音的對側(cè)連續(xù)聲進行測試。,鐙骨肌的收縮將牽動鐙骨運動，鐙骨的運動帶動聽骨鏈和鼓膜朝內(nèi)耳方向運動，從而當中耳功能正常時使鼓膜和聽骨鏈的勁度增加，探測聲穿透鼓膜的聲能量減少，而通過鼓膜反射回耳道的聲能增加，這種微小的變化可以由聲導抗儀的外耳道探頭記錄曲線變化而

30、顯示出來；表現(xiàn)為中耳的順應性（聲順）發(fā)生微小的變化；如圖1a所示。,當我們通過外耳道給予時長1秒鐘的強聲，就能引起鐙骨肌產(chǎn)生將近1秒鐘時長的收縮，鼓膜也會產(chǎn)生相應1秒鐘的向內(nèi)耳方向的運動，中耳的順應性（聲順）也會發(fā)生1秒鐘時長的微小變化，所以在外耳道可記錄到約1秒鐘時長的圖形變化，如圖1b所示。,即一定強度的強聲刺激耳朵后，可引起中耳腔內(nèi)雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮。,指可重復的引起鐙骨肌收縮，使聲導抗發(fā)生變化的最小聲刺激強度正常ART在純

31、音聽閾70~95dB同側(cè)耳較交叉ART約低3~12dB寬帶噪聲比純音ART低20~25dB,聲反射的規(guī)律：除了聲反射的上述現(xiàn)象外，聲反射還存在一定規(guī)律，即隨著刺激聲音強度的增加，鐙骨肌收縮強度增強，記錄的切跡幅值也越大,聲反射閾值測定,根據(jù)聲反射規(guī)律，此時可通過記錄到聲導抗發(fā)生的微小變化來判斷，如圖2所示。正常聲反射閾值在純音聽閾上70～95dB HL；下圖3為聲反射閾值正確判別示意圖。,圖1 不同刺激聲強度（上圖）產(chǎn)生的聲反射

32、（下圖）,聲反射閾是引起聲反射的最小刺激聲強（這里為93dB），在大于此強度時，聲反射幅度隨刺激聲強度的升高而增大。,圖2 聲發(fā)射閾值判斷示意圖,隨刺激聲強度增加，幅值增加，隨刺激強度減少，幅值減少，最后消失，最后記錄到聲反射值的最小刺激聲強度即為鐙骨肌反射閾值，圖2中聲反射閾值為85dB HL。,通過繼續(xù)增加聲強觀察偏移變化有助于進一步明確聲反射閾，一般以幅值超過一格，即0.02作為聲反射引出與否的標準。,正確的聲反射閾值測定示意圖,

33、在聲反射測定過程中，可以從中等強度90dB HL開始，未引出，增加強度至引出；如引出，降低強度至未引出。在測試過程中，通過逐步降低（或升高）測試強度，一般按5dB的強度進行調(diào)整；通過觀察波形隨聲強變化后的幅值變化情況（即幅值超過一格），來判斷聲發(fā)射閾值。在聲反射測定中，由于聲反射最敏感的頻率為1000Hz，因此在臨床上常規(guī)選取1000Hz的純音作為聲反射測試的刺激聲。聲反射閾值的正常范圍為80～100dB HL。,不正確的聲

34、發(fā)射測試及識別過程示意圖,判定要點： 1、1秒相對應時長的凹陷切跡； 2、增加5dB刺激聲，切跡深度（幅值）增加；刺激聲減少5dB后，幅值減少或消失；3、重復性，同一刺激聲強度，幅值保持不變。如圖示例。,鐙骨肌反射消失或異常有以下4種情況：1、中耳病變：如分泌性中耳炎、耳硬化癥、鼓膜增厚等；2、聽力損失：當聽力損失超過一定值，刺激聲強度被損失部分衰減了，無法引起鐙骨肌收縮；3、反射?。悍瓷浠〔唤∪?、不完整、如反射弧上的

35、占位病變，面神經(jīng)，聽神經(jīng)等；4、測試問題：耳塞安放，測試狀態(tài)，如：頭動、吞咽、哭鬧等。,如果反射閾提高，即高于95dB HL，則可能有輕度傳音障礙或聽力損失重。如果聲反射消失，可以支持中耳的病變，如兒童常見的分泌性中耳炎診斷；但應排除以下四種情況：（1）聲刺激強度不夠；（2）測試耳聽力損失超過40dB；（3）聲反射弧通路上某個部位存在病變；（4）測試方面的問題。,較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲

36、反射衰減。多出現(xiàn)于蝸后病變，測試方法為刺激時程10 s，刺激聲強度為聲反射閾上10 dB，于5 s內(nèi)，聲反射幅度減少50%者為陽性（Jerger）。由于2 kHz、4 kHz部分正常耳也可出現(xiàn)聲反射衰減，所以常規(guī)檢查多采用0.5 kHz、1 kHz純音的對側(cè)連續(xù)聲進行測試。,聲反射的臨床應用,A. 鼓室功能正常指標聲反射存在：可以除外傳音性聾，但ART應小于95dB，反射閾提高可能有輕度傳音障礙聲發(fā)射引不出：提示中耳病變

37、 應除外： ⑴ 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超過40dB ⑵ 反射弧病變（如面癱） ⑶ 外耳道壓力未調(diào)好,同側(cè)聲反射與交叉聲反射對比,B. 響度重振的客觀測試正常聲反射閾在聽閾上75~95dB耳蝸病變時由于響度異常增長，聲反射閾的感覺級（SL）明顯降低純音聽閾與聲反射閾之差＜60dB，表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸病變的指征感覺級（SL

38、）：聲反射閾與聽閾的差值,C. 聲反射對耳蝸及蝸后病變的鑒別耳蝸病變：因有重振關系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常水平引出，反射閾感覺級縮小。聽力如不低于85dB，多能引出反射蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但感覺級 （SL）仍正常，輕度耳聾（30dB）聲反射就難引出。所以以蝸后病變時聲反射多消失，或有衰減現(xiàn)象,耳蝸性聾聲反射閾感覺級（SL）縮?。ㄖ卣瘢┪伜蟛∽儠r聲反射閾提高而感覺級（SL）正常

39、 聽閾 聲反射閾 聲反射閾感覺級 dB (HL) dB (HL) dB (SL) 正常耳 0 85 85 耳蝸性聾

40、 30 85 85 蝸后性聾 30 115 85,500Hz或1000Hz聲反射閾上10dB，持續(xù)刺激10秒，正常鐙骨肌反射保持在穩(wěn)定水平，無衰減蝸后病變因聽適應異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一般的時程為半衰期，短于5秒出現(xiàn)幅值的下降，則為聲反射衰減陽性，為蝸后病變指征,聲反射衰減測試,聲反射衰減

41、陽性的判斷，主要是根據(jù)聲反射衰減的半衰期。聲反射衰減中半衰期，是指聲反射振幅減少至50％的時程，如上圖6所示；如果半衰期小于5秒，則為聲反射衰減陽性。,蝸性病變,蝸后病變,聲反射衰減陽性辨別示意圖,對于聲反射衰減陽性的判斷，主要根據(jù)以下2種指標：（1）根據(jù)5s（秒）處聲反射幅值的情況：如果在5s處聲反射的幅值低于初始值得50%，則為聲反射陽性；（2）根據(jù)幅值降至初始值50%所需時間：如果幅值降低至初始值50%時所用的時間小于5s

42、，則為聲反射陽性。,咽鼓管的解剖示意圖,該測試方法主要分三步完成：第一步，進行常規(guī)的鼓室導納測試，獲得第?條鼓室導納圖，如下圖2中顯示；第二步，測試結(jié)束后，囑受試者捏鼻鼓氣，做吹張動作，如果咽鼓管通暢的話，則氣壓通過上述動作，進入到中耳腔內(nèi)，導致中耳腔內(nèi)氣壓高壓外界大氣壓（>0 dapa），此時進行第二條鼓室導納測試，可以看到導納圖向右側(cè)偏移，也即向正壓方向移動，如圖2中的曲線；第三步，此時囑受試者做數(shù)次吞咽動作，中耳通過咽

43、鼓管將氣體向鼻咽部溢出，中耳氣壓調(diào)節(jié)到正常的大氣壓水平（0 dapa)，此時，快速進行第三次聲導納測試，可以看到導納圖向左側(cè)移位，也即向0dapa方向移動，（部分患者，在測試時，做吞咽動作或回吸動作，而向負壓方向移動，如圖在吞咽后出現(xiàn)在-20dapa）如圖2中的曲線?所示。,咽鼓管功能正常的話，聲導納圖中2次曲線的峰壓點一般偏移超過10～15dapa；如果峰壓點移動＜10～15 dapa或根本不動，則提示咽鼓管功能障礙。,咽鼓管功能正

44、常的咽鼓管鼓室測量曲線圖：當做V a l s al va法咽鼓管吹張時，鼓室內(nèi)壓力增加，鼓膜向外膨出，鼓膜緊張度增加，導致其聲順下將，曲線幅值突然向下偏轉(zhuǎn)。重復吞咽時，聲順逐步恢復正常，曲線回到基線水平。,咽鼓管阻塞的咽鼓管鼓室測量曲線圖,當咽鼓管阻塞，但尚可以通過Valsalva法將其吹張時，此時仍然可以看到聲順幅值的瞬間下降，但當囑患者開始做吞咽動作時，由于咽鼓管阻塞導致功能不良，不能及時將鼓室內(nèi)的氣壓進行調(diào)節(jié)，測試時可以看到咽鼓管

45、鼓室測量曲線不能回復到基線水平,當咽鼓管完全阻塞，通過Valsalva法仍無法將其被動吹張時，此時可以看到，在整個測試過程中，沒有看到聲順幅值的下降，聲順值只是在基線水平上下飄動,Valsalva法吹時,Valsalva法吹時,咽鼓管阻塞,咽鼓管完全全阻塞,咽鼓管異常開放的鼓室咽鼓管鼓室測量曲線圖,在吹張前，聲順幅值即在基線上出現(xiàn)室顫波，幅值在基線水平上下不規(guī)則飄動。當做Valsalva法吹時，可以看到明顯的聲順幅值的下降，但下降的

46、幅值要低于咽鼓管功能正常者，不待吞咽，聲順即很快回復到基線水平處。,Valsalva法吹時,前,后,用以評估鼓膜穿孔的咽鼓管功能,正、負壓平衡試驗法主要是利用聲導抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)檢查咽鼓管平衡正、負壓的功能，適用于鼓膜穿孔但鼓室干燥者；主要包括正壓試驗和負壓試驗。,正壓試驗,咽鼓管功能正常的正壓平衡測量法示意圖,利用聲導抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)向外耳道內(nèi)持續(xù)加壓，此時外耳道-鼓室內(nèi)出現(xiàn)正壓，當正壓上升至某一數(shù)值而不再上升，反而下降時，此時壓

47、力計所指示的壓力值稱為開放壓（open pressure，O），如圖中O所示位置；表示鼓室內(nèi)的氣體壓力達到此值時，可突然沖開咽鼓管軟骨段，向鼻咽部溢出。以后壓力逐漸下降，當壓力下降到某一數(shù)值而不再繼續(xù)下降時，此壓力即稱為關閉壓（close pressure, C），如圖中C所示位置；表示此時咽鼓管軟骨段由于其自身的彈性作用而自行關閉。,關閉壓正常在+100daPa附近，這一關閉壓具有非常重要的作用，對防止鼻咽部逆流有重要意義。如果

48、過低表示關閉功能差，為異常開放或半開放狀態(tài)。當囑患者做數(shù)次吞咽動作后，如圖中“S”處位置所示，此時正常的咽鼓管可以對鼓室內(nèi)氣壓進行調(diào)節(jié)，當壓力降至0 dapa時，提示咽鼓管調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外氣壓的功能良好，如圖所示。,咽鼓管功能紊亂的正壓平衡測量法示意圖,如果咽鼓管功能異常的話，則即使做數(shù)次吞咽動作后，其壓力仍不能降低至0 dapa處，出現(xiàn)一定的殘余壓，如圖所示。,通過正壓平衡測量法中的相關數(shù)值的變化，可以初步評估鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能

49、狀態(tài)。如開放壓小于250mmH2O，示咽鼓管通暢；如果開放壓（O）過高或咽鼓管不能開放時，示咽鼓管內(nèi)有阻塞性病變，如粘稠的分泌物潴留、息肉、肉芽或膽脂瘤堵塞鼓口或官腔，以及疤痕狹窄或閉鎖等。如開放壓（O）位于250mmH2O～360mmH2O表示有輕度的狹窄；如開放壓（O）大于360mmH2O以上者，提示咽鼓管完全阻塞或閉鎖。,負壓試驗,咽鼓管功能正常的負壓平衡測試示意圖,利用聲導抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)向外耳道內(nèi)持續(xù)減壓，此時外

50、耳道-鼓室內(nèi)出現(xiàn)負壓，達到一定的負壓值時，由于負壓吸引，管壁塌陷，壓力不再進一步下降，當做數(shù)次吞咽動作后，咽鼓管于每次吞咽時軟骨段開放，空氣從鼻咽部進入鼓室，負壓逐漸變小，回升至0dapa處。,如果咽鼓管功能良好，則壓力回到-100dapa以內(nèi)；如果壓力回升到-200 ~ -100mmH20提示咽鼓管功能尚可；,咽鼓管功能不良的負壓平衡測試示意圖,如果吞咽數(shù)次后負壓仍保持不變或出現(xiàn)殘余壓（RP）則提示咽鼓管功能不良,長期鼓膜穿孔的慢性中

51、耳炎患者，常引發(fā)咽鼓管功能不良，進而出現(xiàn)耳悶等不適癥狀；另一方面，毒素滲透內(nèi)耳，引起內(nèi)耳功能紊亂，同樣可出現(xiàn)耳悶不適。,,,總之，值得注意的是，由于鼓室曲線圖優(yōu)先反映鼓膜的情況，因此鼓膜的病變，如鼓膜增厚，鈣化或彈性減退等，測出的鼓室曲線圖可能表現(xiàn)為As型或B型曲線圖，從而會掩蓋中耳聽骨鏈等的病變，如鐙骨底板硬化、鼓室粘連、中耳積液等。相反，如果鼓膜萎縮變薄，或鼓膜愈合性穿孔，則獲得的鼓室曲線圖表現(xiàn)出聲順異常增高的Ad型曲線；從而掩