外一科培訓(xùn)

1、抗菌藥物合理使用與指標(biāo)解讀,2017年11月15日,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn)治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗(yàn)治療者

2、：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物

3、：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,圍手術(shù)期預(yù)防

4、用藥原則,感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！?抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,預(yù)防用藥適應(yīng)證 ?清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥

5、： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染

6、手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用克林

7、霉素、萬古霉素或去甲萬古霉素 G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟

8、喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,給藥方案 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。,延長(zhǎng)用藥時(shí)間

9、并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,普外科,侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有

10、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,三、抗菌藥物使用控制指標(biāo),根據(jù)2015年7月24日國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào) ）的文件要求，二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物指標(biāo)應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)：1、門診患者

11、抗菌藥物使用率≤20% 2、住院患者抗菌藥物使用率≤60% 3、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度 ≤40DDDs 4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。,三、抗菌藥物使用控制指標(biāo),指標(biāo)的計(jì)算公式：1、門診患者抗菌

12、藥物使用率=就診使用抗菌藥物人次÷同期就診總?cè)舜?#215;100%。2、住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)÷ 同期總出院人數(shù)×100%。3、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物=I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)÷同期I類切口手術(shù)總例數(shù)×100%。4、抗菌藥物使用強(qiáng)度= 抗菌藥物累計(jì)消耗量（累計(jì)DDD 數(shù)）×100÷（同期全院出院患者人次×

13、同期全院平均住院天數(shù))[即住院總天數(shù)],三、抗菌藥物使用控制指標(biāo),,三、抗菌藥物使用控制指標(biāo),,★重點(diǎn)內(nèi)容：抗菌藥物使用強(qiáng)度,DDD值是藥物的日處方協(xié)定劑量(defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物,劑型不同DDD值也不同，某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物某一時(shí)段消耗量除以DDD值。 如我們醫(yī)院所用的注射用頭孢唑林鈉規(guī)格：1克/支、0.5g/支，查其DDD值為：3克，假設(shè)2017年10

14、月份住院部共計(jì)消耗頭孢唑林鈉1g/支500支，頭孢唑林鈉0.5g/支2000支，那么頭孢唑林鈉10月份消耗量為：0.5 克/支×2000支=1000克， 1克/支×500支=500克，據(jù)此DDD數(shù)（DDDs）為：DDDs（注射用頭孢唑林鈉）=（1000+500）克/3克=500 DDD,★重點(diǎn)內(nèi)容：抗菌藥物使用強(qiáng)度,全院抗菌藥物累計(jì)消耗量（累計(jì)DDDs）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)（DDDs）的和。

15、 如我們醫(yī)院現(xiàn)有34個(gè)品種的抗菌藥物，我們就需要分別計(jì)算每一個(gè)品規(guī)的DDD數(shù)（DDDs），此時(shí)應(yīng)該得到34個(gè)DDDs，最后將34個(gè)DDDs累加得出醫(yī)院2017年10月份所有抗菌藥物DDDs的和（累計(jì)DDDs），再按抗菌藥物累計(jì)消耗量累計(jì)DDDs×100÷住院總天數(shù)，即可計(jì)算出我院2017年10月份的抗菌藥物使用強(qiáng)度,★重點(diǎn)內(nèi)容：抗菌藥物使用強(qiáng)度,怎么降低科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度？ 使用強(qiáng)度=(累計(jì)

16、DDDs×100) ÷住院總天數(shù)，關(guān)鍵在于降低累計(jì)DDDs?。?！ 某一藥物DDDs=（抗菌藥物規(guī)格×使用數(shù)量）÷日處方協(xié)定計(jì)量，關(guān)鍵在減少用量??！怎么減少抗菌藥物用量？ 1、不要隨意增加抗菌藥物的單次用量。增加用量也沒作用！！ 2、減少預(yù)防用藥情況。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物！！ 3、減少聯(lián)合用藥。 4、合理調(diào)整用藥療程。在使用前做藥