瓣膜性心臟病—內(nèi)一科

1、瓣 膜 性 心 臟 病,番禺區(qū)中醫(yī)院 內(nèi)一科 孫 武,,瓣膜性心臟?。褐饕獑栴}是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解；近年來神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：如ACEI、β-blocker、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療CHF取得了重大進展，可以顯著降低病死率并改善長期預(yù)后；但是應(yīng)用這些藥物治療CHF的長期臨床試驗，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者納入；因此，沒有證據(jù)表明上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史

2、或提高存活率；,瓣 膜 性 心 臟 病,,目前國內(nèi)外較一致的意見是：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHAⅡ級及以上)、重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術(shù)置換瓣膜或修復(fù)瓣膜；有充分證據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提高長期存活率；,瓣膜性心臟病,,有癥狀的二尖瓣狹窄(MS)和主動脈瓣狹窄(AS)應(yīng)考慮手術(shù)；有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全（MR)和主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)應(yīng)考慮手術(shù)；有些返流性病變的

3、患者在現(xiàn)癥狀前也可考慮手術(shù)，如左室射血分數(shù)降低或心臟明顯擴大；外科治療包括： 瓣膜的修補術(shù)和置換術(shù) 單純MS可采用經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),瓣膜性心臟病,,在瓣膜病的治療中用藥不當，反而加重病情；血管擴張劑以及ACEI等具有血管擴張作用的藥物，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄者，以免后負荷過度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等；MS患者，左心室并無壓力負荷或容量負荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療；洋地

4、黃類無益于單純MS伴竇性心率患者，但可以用于快速心室率的心房顫動治療，控制心室率效果不好時，可加用小劑量的β-blocker；AS患者亦應(yīng)避免應(yīng)用β-blocker等負性肌力藥物；β-blocker僅適用于心房顫動并快速室率或有竇性心動過速時；,瓣膜性心臟病,Attention,瓣 膜 性 心 臟 病,,二尖瓣病變,主動脈瓣病變,三尖瓣病變,肺動脈瓣病變,瓣 膜 性 心 臟 病,,二尖瓣病變,主動脈瓣病變,三尖瓣病變,肺動脈瓣病變,

5、瓣膜性心臟病-二尖瓣病變,,二尖瓣病變,二尖瓣狹窄-MS,二尖瓣關(guān)閉不全-MR,,二尖瓣狹窄-MS,病因：1.風(fēng)心??；2.退行性心瓣膜病；3.先心病；4.結(jié)締組織病：SLE；5.多發(fā)性骨髓瘤；,瓣膜性心臟病-MS,二尖瓣狹窄-MS,病理生理：二尖瓣口面積：4.0-6.0cm2 <2.0cm2 輕度狹窄 <1.5cm2 中度狹窄

6、 <1.0cm2 重度狹窄肺毛細血管楔壓：12-16mmHg；,瓣膜性心臟病-MS,MS病理生理,LA代償期： 輕度狹窄：LA發(fā)生代償性擴張及肥厚以增強收縮 瓣口血流量增加；LA失代償期： 中、重度狹窄：LA壓力升高—肺V和肺capi壓力增高 肺順應(yīng)性降低，出現(xiàn)勞力性呼吸困難；,瓣膜性心臟病-MS,,,MS病理生理,肺毛壓緩慢上升到30mmHg時，血漿科滲出到毛細血管外，且

7、可從淋巴系統(tǒng)運出，不產(chǎn)生急性肺水腫；肺毛壓上升過快過高，血漿及血細胞進入肺泡，發(fā)生急性肺水腫；嚴重的肺動脈高壓，導(dǎo)致RV肥厚擴張，導(dǎo)致RHF；慢性MS導(dǎo)致LA擴大引起房顫；單純MS不累及LV；,瓣膜性心臟病-MS,二尖瓣狹窄-MS,MS患者LV無壓力負荷或容量負荷過重，因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療；內(nèi)科治療的重點是針對房顫和防止血栓栓塞并發(fā)癥；β-blocker僅適用于房顫合并快速心室率或有竇性心動過速；,瓣膜性心

8、臟病-MS,,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PMBV）仍是重要的治療手段，適用于：1.中、重度MS（瓣口面積<1.5cm2）患者，瓣膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)肄PMBV；無左房血栓和（或）中、重度二尖瓣關(guān)閉不全（MR），NYHAⅡ-Ⅳ級，有癥狀或無癥狀患者；2.中、重度MS患者，瓣膜不柔韌且鈣化，NYHAⅢ-Ⅳ級，不適宜手術(shù)或手術(shù)高危者；,瓣膜性心臟病-MS,,二尖瓣狹窄外科治療的指證：1.如二尖瓣顯著鈣化、纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合，不宜做P

9、MBV；或因左房血栓、重度MR、PMBV禁忌癥時，可考慮外科治療，應(yīng)盡可能做瓣膜修補術(shù)；但伴中、重度MR者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù)； 2.重度MS（瓣口面積60mmHg）、NYHAⅠ-Ⅱ級患者，不能做PMBV或手術(shù)修補者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù)；,瓣膜性心臟病-MS,,二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂不伴有MR時，內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止血栓；β-blocker可應(yīng)用于二尖瓣脫垂患者伴心悸、心動過速或伴交感神經(jīng)興奮性增加的癥狀以

10、及有胸痛、憂慮的患者；,瓣膜性心臟病-MS,二尖瓣關(guān)閉不全-MR,病因：1.風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎；2.CHD、HF、MI等；3.瓣環(huán)鈣化：老年人常見的退行性變；4.先天性發(fā)育異常；5.結(jié)締組織?。篠LE；,瓣膜性心臟病-MR,二尖瓣關(guān)閉不全-MR,病理生理：慢性二尖瓣返流—LV舒張末容積增大，心肌代償性離心性擴大和肥厚，LV可維持正常的前向心搏量，故在相當長時間內(nèi)不出現(xiàn)肺瘀血，無臨床癥狀；持續(xù)嚴重的過度負荷，L

11、V舒張末壓及左房壓明顯升上升，肺瘀血出現(xiàn)，肺動脈高壓及心衰；急性二尖瓣返流—LV血流返流至心房，LA、LV容量負荷驟增， LV擴張有限，LV心搏量增加不足以代償返流量， 心排量減少，LV舒張末壓急驟上升，LA壓急速上升， 導(dǎo)致肺瘀血、肺水腫、肺動脈高壓及右心衰；,瓣膜性心臟病-MR,二尖瓣關(guān)閉不全-MR,MR的分級： 輕度：返流血流束局限于二尖瓣環(huán)附近； 中度：返流血流束達左房腔中部； 重度：返流

12、血流束貫通整個心房；,瓣膜性心臟病-MR,MR的藥物治療,應(yīng)限制體力活動，減少鈉攝入，并通過合理應(yīng)用利尿劑增加鈉排泄；血管擴張劑和洋地黃可增加左室衰竭后的前向心輸出量；靜脈應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油可減少后負荷，減少返流，有助于穩(wěn)定急性或重度MR患者病情；無癥狀慢性MR且射血分數(shù)正常時，并無后負荷增加，尚不清楚應(yīng)用降低后負荷藥物是否有利；ACEI治療慢性MR可能有益，特別是有癥狀或左室增大者，可減少MR并使LV腔減小，但要注意ACEI

13、降低后負荷可能掩蓋左室功能不全；有癥狀MR患者則適用于手術(shù)治療；,瓣膜性心臟病-MR,,MR手術(shù)指征：1.急性MR應(yīng)盡早手術(shù)，內(nèi)科治療僅限于術(shù)前準備；2.慢性、重度MR伴NYHAⅡ-Ⅳ級癥狀，如無重度左室功能不全和（或）左室收縮內(nèi)徑>55mm；3.無癥狀的慢性、重度MR伴輕、中度左室功能不全（30%-60%）和（或）左室收縮期內(nèi)徑>40mm；4.大多數(shù)需手術(shù)患者，二尖瓣修補術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)；,瓣膜性心臟病-MR,

14、瓣 膜 性 心 臟 病,,二尖瓣病變,主動脈瓣病變,三尖瓣病變,肺動脈瓣病變,瓣膜性心臟病-主動脈瓣病變,,主動脈瓣病變,主動脈瓣狹窄-AS,主動脈瓣關(guān)閉不全-AR,,主動脈瓣狹窄-AS,病因： 1.風(fēng)心病 2.先心病 3.心瓣膜退行性病,瓣膜性心臟病-AS,主動脈瓣狹窄-AS,病理生理主動脈瓣狹窄：LV射血阻力增加， LV后負荷加重，LV收縮壓及容量負荷增加使左室向心性肥厚， LV順應(yīng)性降低

15、 LA擴大、 LA壓力增加、肺毛壓、肺動脈壓升高、CHF；LV收縮壓升高， LV肥厚， LV射血時間延長導(dǎo)致心肌耗氧量增加；LV射血時間延長而舒張時間減少，主動脈舒張壓降低，心肌供血減少；,瓣膜性心臟病-AS,,主動脈瓣狹窄-AS,AS的三大主癥：呼吸困難、運動時暈厥、心絞痛；無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療；有癥狀的AS則必須手術(shù)治療；ACEI具有擴血管作用，應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負荷過度降低致心輸出量

16、減少，引起低血壓、暈厥等；AS患者亦應(yīng)避免使用β-blocker等負性肌力藥物；,瓣膜性心臟病-AS,,重度AS的手術(shù)指征：所有有癥狀的重度（瓣口面積0.3m/s；,瓣膜性心臟病-AS,主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）,病因慢性： 急性： 1.風(fēng)心病 1.感染性心內(nèi)膜炎2.先心病 2.創(chuàng)傷3.瓣膜退行性變

17、 3.主動脈夾層分離 4.感染性心內(nèi)膜炎 4.瓣膜置換術(shù)后瓣周及瓣膜損傷,瓣膜性心臟病-AR,主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）,病理生理：慢性AR：主動脈返流：LV舒張末容積增加，使每博容量增加和主動脈收縮壓增加，但有效每博量血容量降低；LV舒張末容積增加，左心室肥厚，左心衰；主動脈舒張壓及每博容量降低，心肌供氧減少，出現(xiàn)心絞痛，加重心衰；,瓣膜性心臟病-AR,主動

18、脈瓣關(guān)閉不全（AR）,病理生理：急性AR：主動脈瓣急性返流， LV容量負荷急劇增加， LV舒張末壓急劇升高導(dǎo)致左房壓增高，引起肺瘀血、肺水腫；LV舒張壓 急劇升高，可使二尖瓣提早關(guān)閉，有助于防止LA壓力升高和肺水腫發(fā)生，但該代償機制有限；,瓣膜性心臟病-AR,,主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）有癥狀的AR者必須手術(shù)治療，而不是長期內(nèi)科治療的對象；血管擴張劑ACEI應(yīng)用于AR： 主要是減輕后負荷

19、 增加前向心輸出量而減少反流 但否能有效降低左心室舒張末容量、增加LVEF尚不肯定；,瓣膜性心臟病-AR,,降低后負荷的藥物可以改善AR患者的預(yù)后；在一項與地高辛的比較研究中，硝苯地平可以延緩嚴重?zé)o癥狀A(yù)R患者主動脈瓣置換術(shù)的時機；ACEI也可通過減輕后負荷，增加前向心輸出量而減少返流，可用于以下情況：1.有癥狀的重度AR患者，因其他心臟疾病或非心臟因素而不能手術(shù)者；2.重度心力衰

20、竭患者，在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動力學(xué)異常，此時不能應(yīng)用負性肌力藥；3.無癥狀A(yù)R患者，已有左室擴大，LVEF正常，可長期應(yīng)用，以延長其代償期；4.已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜，但仍有左室收縮功能異常；,瓣膜性心臟病-AR,,重度AR的手術(shù)治療指征：有癥狀（呼吸困難、NYHAⅢ-Ⅳ級或心絞痛）的AR患者；無癥狀重度AR伴以下情況應(yīng)手術(shù)治療：1.靜息LVEF50%伴重度左室擴大：左室舒張末內(nèi)徑>70mm或左室收縮末期內(nèi)徑>

21、;50mm；,瓣膜性心臟病-AR,瓣 膜 性 心 臟 病,,二尖瓣病變,主動脈瓣病變,三尖瓣病變,肺動脈瓣病變,瓣膜性心臟病-三尖瓣病變,,三尖瓣病變,三尖瓣狹窄-TS,三尖瓣關(guān)閉不全-TR,,,三尖瓣狹窄（TS） 病因：1.風(fēng)心病2.先心病3.心內(nèi)膜炎4.心房腫瘤,瓣膜性心臟病-TS,,三尖瓣狹窄（TS） TS病因幾乎均是風(fēng)濕性，且多伴有左心瓣膜?。?內(nèi)科治療：可用利尿劑，但作用有限； 外科治療

22、：經(jīng)皮球囊成形術(shù)報道不多，常引起嚴重三尖瓣關(guān)閉不全；應(yīng)同時檢查瓣周與瓣下結(jié)構(gòu)以及有無返流，以判斷能否進行修補；瓣膜活動嚴重障礙者應(yīng)予置換瓣膜，宜選用生物瓣而不是機械瓣，因三尖瓣部位血栓發(fā)生率高；,瓣膜性心臟病-TS,,三尖瓣關(guān)閉不全（TR）病因： 功能性，最常見；繼發(fā)右心室及三尖瓣環(huán)擴大；多見于伴右心室收縮壓增高或肺動脈高壓的心臟?。?器質(zhì)性，較少見；先心病心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷,瓣膜性心臟病-TR,,三尖瓣關(guān)閉不全（

23、TR）： 內(nèi)科治療：可用利尿劑；外科治療的指征：1.三尖瓣修補術(shù)適用于重度TR伴二尖瓣病變需手術(shù)治療者；2.三尖瓣置換術(shù)適用于重度TR伴三尖瓣結(jié)構(gòu)異常、不能作瓣環(huán)形成術(shù)或修補者，同樣應(yīng)選用生物瓣；3.三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)適用于有癥狀的重度原發(fā)性TR；,瓣膜性心臟病-TR,瓣 膜 性 心 臟 病,,二尖瓣病變,主動脈瓣病變,三尖瓣病變,肺動脈瓣病變,瓣膜性心臟病-肺動脈瓣病變,,肺動脈瓣病變,肺動脈瓣狹窄-PS,

24、肺動脈瓣關(guān)閉不全-PA,,肺動脈瓣狹窄-PS,肺動脈瓣狹窄最常見病因為先天性心臟??；風(fēng)濕性者極為常見，且很少引起嚴重畸形；并合并其他瓣膜病變，常被后者掩蓋，罕見于類癌綜合征；,瓣膜性心臟病-PS,肺動脈瓣關(guān)閉不全-PA,單純的PA極少 最常見繼發(fā)于肺高壓或肺動脈擴張所致肺動脈環(huán)擴大和肺動脈主干擴張引起的相對性關(guān)閉不全； 多普勒UCG對診斷肺動脈關(guān)閉不全甚為準確； 肺動脈關(guān)閉不全本身很少嚴重到需要治療；

25、繼發(fā)于肺動脈高壓者主要治療原發(fā)病，如緩解MS； 器質(zhì)性肺動脈瓣返流嚴重者，應(yīng)作瓣膜置換術(shù)；,,有 獎 問 答,,1.二尖瓣狹窄伴快心室率的心房顫動的治療藥物 A．ACEI B.β-blocker C．洋地黃 D．華法林,,,2.二尖瓣狹窄的手術(shù)指征是： A．瓣口面積≤1.5cm2 B．瓣口面積≥2.0cm2 C．癥狀 D．肺動脈高壓,,3．主動脈瓣狹窄可采用的治療：