病例分析風(fēng)濕性心臟病

1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,心力衰竭,病例一,,,,72,35,68,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,患咽喉腫痛行扁桃體摘除術(shù)以后時有膝關(guān)節(jié)腫痛史,當(dāng)有細(xì)菌、病毒侵入咽喉部時，首先碰到的是扁桃體的抵御，扁桃體會發(fā)生腫脹，分泌物增多，死亡的細(xì)胞成為膿液，兒童感到咽喉部痛，引起扁桃體炎。 （患咽喉腫痛）,如果扁桃體抵御不了細(xì)菌的侵襲而失去防御功能，細(xì)菌就會隱藏其中，扁桃體反而變成了一個藏污納垢的場所，此時扁桃體

2、的摘除將成為可行之法。（扁桃體摘除術(shù)）,,咽喉感染繼發(fā)關(guān)節(jié)腫痛,風(fēng)濕熱,A組β鏈球菌,,,,,,72,35,68,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,活動后胸悶心悸超聲心動圖診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄未行手術(shù)治療服中藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)仍有反復(fù)，程度輕，數(shù)年一次,風(fēng)濕熱常見的后遺癥即風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎。病變主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，表現(xiàn)為狹窄、關(guān)閉不全、返流。通常情況下，從初次感染到出現(xiàn)明顯

3、二尖瓣狹窄的癥狀可長達(dá)10～20年。,風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎,二尖瓣,,,A組β鏈球菌感染,二尖瓣狹窄,,,左心衰,,中藥治療,〖辨證〗 濕阻血瘀〖治法〗 利濕除痰、活血化淤,,,72,35,68,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,患“左乳癌”行根治術(shù)及術(shù)后化療,—— 貧血、出血、感染、免疫功能受抑制,化療,化療藥物最大的副作用是缺乏對腫瘤細(xì)胞的選擇性殺傷。在殺傷癌細(xì)胞的同時，也損害造血系統(tǒng)

4、和胃腸道系統(tǒng)，有些藥物對心臟、肝臟有明顯的毒性。,骨髓抑制,研究人員在最新出版的美國《全國癌癥研究所雜志》上報告說，在接受化療的乳腺癌患者中，感染和發(fā)燒是最常見的副作用，發(fā)生率為8％，這一水平是臨床試驗(yàn)預(yù)計的4倍。,據(jù)美聯(lián)社報道，化療可使乳腺癌患者的存活率增加近5％。但實(shí)際上很多患者無需化療，外科手術(shù)、放射和激素療法已經(jīng)足夠。 年齡往往成為是否接受化療的決定性因素，64歲以下的患者被認(rèn)為更能承受化療。,,,72,35,6

5、8,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,胸悶心悸癥狀加重伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥無少尿、雙下肢浮腫超聲心動圖：心功能不全口服地高辛0.125mg Qd、雙氫克尿噻25mg Qd，癥狀好轉(zhuǎn)此后長期口服地高辛、雙氫克尿噻等,心衰體征1——部分器官灌流不足,二尖瓣狹窄,,心衰體征2——肺循環(huán)淤血,肺充血水腫氣體交換障礙,迷走神經(jīng)興奮↓心臟活動抑制心衰癥狀加重支氣管收縮氣道阻力增大↓呼

6、吸困難加劇,下肢靜脈回流肺淤血加重膈肌位置高肺活量小,,,肺動脈高壓,,,右心衰,心衰體征3——體循環(huán)淤血,中效利尿藥——雙氫克尿噻 【藥理作用】抑制腎小管髓袢升支皮質(zhì)部對氯離子、鈉離子的重吸收，促使腎臟對氯化鈉的排泄，使尿量增加，水分排出體外。 【適應(yīng)癥】 臨床上用于各種水腫（以對心臟性水腫療效較好）、各期高血壓及尿崩癥。,正性肌力藥——地高辛 【藥理作用】正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用可選擇性作用于心

7、肌，使其收縮力加強(qiáng)，心輸出量增多；同時也可減慢心率，延長心室舒張期，降低心肌耗氧量。,,,72,35,68,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,胸片：符合風(fēng)心病改變超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（輕度），二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣返流（輕度），左房增大（42mm) ，左室收縮功能輕度減低（EF：47%），左室舒張功能減低。ECG：房撲給予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.2

8、5mg Qd，安體舒通20mg Qd，癥狀緩解，近2年后出現(xiàn)黃視，遂自行停用地高辛,后天性心臟病，當(dāng)兩個或兩個以上的瓣膜合并受累時，即稱為聯(lián)合瓣膜病。多以二尖瓣病變?yōu)橹?，其中二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合病變最常見。 臨床表現(xiàn)為：勞力性心悸、氣促、心絞痛、心臟聽診區(qū)可聞雜音。,聯(lián)合瓣膜病變,二尖瓣狹窄,,,,左房增大（42mm) 左室收縮功能輕度減低（EF：47%）左室舒張功能減低,房性心律失常是二尖瓣狹窄的常見并發(fā)癥。左心房

9、壓力增高導(dǎo)致的左心房擴(kuò)大和風(fēng)濕炎癥引起的左心房壁纖維化是心房顫動持續(xù)存在的病理基礎(chǔ)。心房顫動降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭。,房性早搏房性心動過速心房撲動陣發(fā)性心房顫動持久性心房顫動,房性心律失常,β 1受體阻斷劑——氨酰心安（阿替洛爾） 【藥理作用】心臟β1受體選擇性阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定作用。 【適應(yīng)癥】輕、中度高血壓，心絞痛，心律失常，青光眼。一般用于竇性心動過速及早搏等。,正

10、性肌力藥——地高辛,低效利尿藥——安體舒通（螺內(nèi)酯） 【藥理作用】干擾醛固酮在腎小管的作用，抑制Na+-K+交換，引起水和鈉的排泄，但鉀的排出減少。常與其他利尿藥同時應(yīng)用。 【適應(yīng)癥】 用于治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫。,地高辛,近2年后出現(xiàn)黃視，遂自行停用地高辛,,72,35,68,70,,兒童期,65,,膝關(guān)節(jié)腫痛史,慢性膽囊炎膽結(jié)石史,,,活動后胸悶心悸加重，伴喘憋，仍可緩慢步行，無胸痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱

11、、畏寒，尿量減少，自服硝酸甘油癥狀無明顯改善。夜間患者喘憋明顯，不能平臥，端坐呼吸，來院急診。,體檢：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg 慢性病容，全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。二尖瓣面容，顏面及雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。心界向左擴(kuò)大，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音

12、及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫（+）。,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 15.3×109/L、中性粒細(xì)胞 56%ECG：房性心動過速胸片：風(fēng)濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、左右心房增大、左室收縮功能輕度減低（EF 44%）、主肺動脈增寬、輕度肺動脈高壓,二尖瓣面容——心輸出量下降 顴赤唇紺,慢性病容—

13、—疾病的急性發(fā)作或慢性轉(zhuǎn)重 面容憔悴，面色灰暗或蒼白，杜瘦無力。,顏面及雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張。 腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫（+）。,肺聽診——肺水腫 雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。,心臟聽診——瓣膜病變、早搏 心界向左擴(kuò)大，心率快，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。,白細(xì)胞

14、 15.3×109/L（4～10×109/L）,中性粒細(xì)胞 56%（50～70%）,,,診斷：風(fēng)濕性心臟病 中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全輕度主動脈瓣關(guān)閉不全輕度三尖瓣關(guān)閉不全心功能不全心律失常：陣發(fā)性房顫、房撲、房性心動過速 I°房室傳導(dǎo)阻滯,To be continued…,,二尖瓣狹窄,左心衰,肺動脈高壓,右心衰,二尖瓣返流,心肌重構(gòu),三尖瓣返