小兒內(nèi)科學(xué)一

1、1、概論2、小兒呼吸系統(tǒng)免疫、解剖及生理特點(diǎn)3、急性上呼吸道感染4、急性感染性喉炎5、急性支氣管炎6、支氣管肺炎7、哮喘,呼吸系統(tǒng)疾病課程內(nèi)容,目的與要求,了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖及生理特點(diǎn)。掌握嬰幼兒上呼吸道感染的特點(diǎn)和二種特殊類型的上呼吸道感染。掌握急性感染性喉炎臨床表現(xiàn)及喉梗阻分度。了解急性支氣管炎的臨床表現(xiàn)。掌握支氣管肺炎的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷。掌握幾種特殊類型肺炎的臨床表現(xiàn)及診斷。,第一節(jié) &#

2、160;      概 論,急性呼吸道感染(ARTIs)為小兒時(shí)期的常見病，是影響兒童健康的主要疾病之一。積極采取措施、降低小兒呼吸道感染的死亡率，是21世紀(jì)世界兒童生存、保護(hù)和發(fā)展綱要規(guī)定的重要任務(wù)。,第二節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)的免疫、 解剖及生理特點(diǎn),一、免 疫 功 能,非特異性免疫功能低下特 異 性 免 疫功能低下,呼吸系統(tǒng)由鼻、

3、咽、喉、氣道和肺等器官組成，主要功能為呼吸，即吸入氧氣、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二個(gè)環(huán)節(jié)是通氣和換氣。 呼吸道通常以喉環(huán)狀軟骨下緣為界分上、下呼吸道二部分。,二、解 剖 特 點(diǎn),（一）上呼吸道,鼻 鼻竇 咽 耳咽管 喉,二、下呼吸道,氣管 支氣管 肺泡,三、 生 理 特 點(diǎn),呼吸特點(diǎn),呼吸節(jié)律不齊 呼吸頻率快,呼吸功能特點(diǎn),潛在能力差，易發(fā)生低氧血癥（正

4、常情況小兒2/5、成人1/10肺組織工作）,總之，小兒呼吸生理特點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲(chǔ)備能力較低，快是一種代償措施，但發(fā)育不健全，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強(qiáng)。,四、血 氣 分 析,,正常值 呼吸衰竭pH7.35~7.45PaO2 80~100mmHg 50mmHg,

5、I型呼吸衰竭: PaO2≤50mmHg II型呼吸衰竭: PaO2≤ 50mmHg PaCO2≥50mmHg 小兒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn): pH偏低，與腎臟排酸 功能尚不成熟有關(guān)，學(xué)齡前兒童、尤其嬰幼兒PaO2比成人低，可能因肺發(fā)育不成熟、換氣功能欠佳所致，大約7~12歲血?dú)庵悼蛇_(dá)成人水平。,第三節(jié)    急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infec

6、tion, AURI),一、普通感冒(common cold),重點(diǎn)難點(diǎn),小嬰兒上呼吸道感染的特點(diǎn)。 二種特殊類型的上呼吸道感染病因和臨床特點(diǎn)。,英文關(guān)鍵詞,common cold 普通感冒 pharyngo-conjunctival fever 咽結(jié)合膜熱 herpangina 皰疹性咽峽炎,病 原 學(xué),90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩

7、奇病毒、?？刹《镜取＜?xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染后，以鏈球菌為最多。,臨 床 表 現(xiàn),大年齡組兒童與成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、頭疼、咳嗽、發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛------。病程常在7天以內(nèi)。嬰幼兒表現(xiàn)：鼻塞后拒奶，張口呼吸，精神萎。體檢：咽紅、濾泡增生，咽部有膿性分泌物或局部淋巴結(jié)腫痛，二肺呼吸音粗或有痰鳴音，也可見皮疹。小嬰兒全身癥狀重，可見發(fā)熱、甚至高熱驚厥，納差，嘔吐，腹痛，腹瀉。,診 斷,癥狀 體征 實(shí)驗(yàn)室檢

8、查,治 療,普通感冒不宜給予抗生素。對(duì)癥治療居首要地位。降溫，小兒高熱驚厥必須很快降下來(lái)。（半小時(shí)內(nèi)過高熱，酶、蛋白質(zhì)變性，為不可逆損害）；鼻塞，清除分泌物。 鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7－10天無(wú)改善或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位同時(shí)，加用抗生素。,二種以咽炎為主要表現(xiàn)的特殊類型病毒感染,（1）咽結(jié)合膜熱(pharyngo

9、-conjunctival fever)：夏季流行。病原體為腺病毒。典型結(jié)合膜熱：患者有發(fā)熱、咽炎、及結(jié)合膜紅三聯(lián)征。為急性傳染病，常伴有頸淋巴結(jié)腫大，但這些癥狀不必全具備。流行時(shí)有的具有咽炎或結(jié)膜炎，本病眼、咽癥7日見好。,（2）皰疹性咽峽炎(herpangina)：主要為柯薩奇病毒A組引起，為夏秋季流行，發(fā)病急，以發(fā)熱39.5~40.0℃，大兒童訴頭疼、背疼，5歲以下兒童1/4有嘔吐，在前咽、扁桃體、懸雍垂、軟腭、咽后壁可見灰白色小

10、丘疹，周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程一周左右。,第四節(jié) 急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis),重點(diǎn)難點(diǎn),急性感染性喉炎病因及臨床表現(xiàn)。 喉梗阻分度。 急性感染性喉炎的治療。,英文關(guān)鍵詞,acute infectious laryngitis急性感染性喉炎,病原體：能發(fā)生于上呼吸道感染的病毒和細(xì)菌都引起喉炎。臨床表現(xiàn)：起病急，癥狀重，除發(fā)熱外，主要為聲嘶、犬吠樣咳嗽，吸氣性呼吸困難，及

11、缺氧表現(xiàn)：紫紺、煩躁不安，面色蒼白，心率快，夜晚癥狀重。如發(fā)生喉梗阻，搶救不及時(shí)，可窒息死亡。,臨床將喉梗阻分四度一度：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)吸氣性喉鳴、呼吸困難。二度：安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴、吸氣性呼吸困難， 肺部可聞管狀呼吸音，心率增快。,三度：除二度梗阻癥狀外，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。四度：出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，由于無(wú)力呼吸，反出現(xiàn)暫時(shí)性安靜，但面色蒼灰，無(wú)呼吸音，僅氣管傳導(dǎo)音，心音低鈍、弱，心率慢或快，不規(guī)則。,診斷：聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉

12、鳴、吸氣性呼吸困難。治療：足量廣譜抗菌素靜脈使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制變態(tài)反應(yīng)。強(qiáng)的松1mg/kg q4~6h。重癥靜脈甲基強(qiáng)的松龍；嚴(yán)重者氣管切開。,第五節(jié) 急性支氣管炎 (acute bronchitis),重點(diǎn)難點(diǎn),急性支氣管的病因。急性支氣管的羅音特點(diǎn)。各種羅音的鑒別診斷。,英文關(guān)鍵詞,acute bronchitis急性支氣管炎,,病因：引起上呼吸道感染病原體，也可引起支

13、氣管炎。臨床表現(xiàn)：可有干咳，繼之有痰，呼吸稍快。二肺可聞少許干濕性羅音，羅音特點(diǎn)為多變。胸部X線檢查：二肺紋理增深或正常。,治 療,排出分泌物。 與上呼吸道感染相仿抗感染治療。 對(duì)癥處理。,各種羅音,正常支氣管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鳴音。鼻鼾音。,第六節(jié) 肺 炎 (pneumonia),內(nèi) 容,1、病因;2、

14、病理生理及臨床表現(xiàn)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查；4、X 胸片；5、診斷；6、并發(fā)癥；7、幾種不同類型肺炎鑒別診斷。,重點(diǎn)難點(diǎn),1、肺炎的主要癥狀、體征及重癥肺炎的表 現(xiàn)（心衰、中毒性腦?。?、幾種不同類型肺炎特點(diǎn)（腺病毒肺炎、 金黃色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒 肺炎、支原體肺炎）。3、肺炎治療：包括抗菌藥物的選擇，劑量 和療程，心衰、中毒性腦病的處理，激 素應(yīng)用指征。

15、,英文關(guān)鍵詞,pneumonia 肺炎CAP 社區(qū)獲得性肺炎HAP 院內(nèi)獲得性肺炎bronchopneumonia 支氣管肺炎adenovirus pneumonia 腺病毒肺炎staphylococcal aureus pneumonia 金黃色葡萄球菌肺炎respiratory syncytial virus pneumonia 呼吸道合胞病毒肺炎mycoplasma pneumoniae pneumonia肺炎支原體

16、肺炎,一、 肺炎的分類,（1）病理分類 按病理累及的部位分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。,大葉性肺炎,,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,（2）病原分類： 實(shí)際應(yīng)用中若病原確診，可按確診的病原分類命名，不能肯定病原時(shí)則按病理形態(tài)分類。（細(xì)菌性、病毒性、支原體和真菌性等）,（3）病程分類 急性 病程〈1個(gè)月遷延

17、 性病程1~3月慢性 病程〉3個(gè)月,（4）病情分類 輕 癥 重 癥,（5）臨床表現(xiàn)典型與否 典型性肺炎 非典型性肺炎,（6）發(fā)生肺炎的地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎 （CAP）院內(nèi)獲得性肺炎 （HAP）,二、支氣管肺炎(bronchopneumonia) 小兒時(shí)期各型肺炎中以支氣管肺炎常

18、見。80%發(fā)生于1歲以內(nèi)小兒，特別在營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病和先天性心臟病患兒更易合并肺炎，且病情重，病死率高。,（一） 病因 病原體主要是由上呼吸道感染、支氣管炎向下蔓延侵入和傳播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原體：病毒、細(xì)菌。,,（二） 病理生理及臨床表現(xiàn) 診斷肺炎以共同的臨床表現(xiàn)即三大癥狀（發(fā)熱、咳嗽、氣急或呼吸困難），一大體征（二肺羅音）。,上呼吸道炎癥蔓延支氣管、肺泡 →充血水腫→

19、 管腔狹窄、肺泡壁增厚，腔內(nèi)充滿炎性滲出物→通氣功能及換氣功能障礙→缺氧、二氧化碳潴留→一系列全身癥狀：,（1）低氧血癥,嚴(yán)重炎癥時(shí)氧不能進(jìn)入肺泡，也不能通過肺泡壁彌散致血流，結(jié)果使動(dòng)脈血PaO2 、 SaO2降低，造成低氧血癥，為了代償，患兒可以呼吸加快、加深（輔助呼吸肌參加工作），循環(huán)加快。臨床可見：紫紺、呼吸促、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、吸氣三凹怔，心率快。嚴(yán)重缺氧，最后導(dǎo)致呼吸衰竭（ Ⅰ型呼衰） 。,（2） 酸堿平衡失調(diào),嚴(yán)

20、重缺氧，氧化還原酶系統(tǒng)活性降低，三羧酸循環(huán)受阻，體內(nèi)以無(wú)氧酵解為主，另高熱、進(jìn)食少，動(dòng)用脂肪肌肉產(chǎn)熱，這一系列因素造成代酸。通氣障礙，二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼酸。造成混合性酸中毒。表現(xiàn)為：pH下降，口唇櫻紅，呼吸加深。PaO2 、 SaO2降低、PaCO2升高（ II型呼衰）。,（3）心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)：低氧、高二氧化碳血癥，可造成肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高。肺動(dòng)脈高壓加重右心負(fù)擔(dān)。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者誘發(fā)心衰。

21、,急性心力衰竭臨床表現(xiàn),呼吸困難突然加重，煩躁不安，面色蒼白，紫紺用肺炎不能解釋；心率加快160~180次/分以上或心音低鈍，出現(xiàn)奔馬律；肝臟迅速增大超過2公分以上；頸靜脈怒張；尿少、無(wú)尿，顏面部、眼瞼部、下肢浮腫。,（4）神經(jīng)系統(tǒng),缺氧、二氧化碳潴留使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張、血腦屏障及腦毛細(xì)血管通透性增加，腦細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，腦水腫，抑制呼吸中樞，中樞性呼衰。PaO2<20mmHg時(shí)腦細(xì)胞死亡。另毒素致中毒性腦病、中毒性呼衰。臨床可

22、見：嗜睡、精神萎或煩躁不安，驚厥，昏迷，呼吸不規(guī)則。,（5） 消化系統(tǒng),缺氧、毒素作用，使胃腸功能發(fā)生紊亂。臨床表現(xiàn)： 輕癥者僅有胃納減退，輕微嘔吐和腹瀉，重癥者出現(xiàn)腹脹，中毒性腸麻痹，伴有消化道出血(嘔吐咖啡樣物或便血)，聽診腸鳴音減少或消失。,（6）DIC,缺氧、毛細(xì)血管通透性升高，血管內(nèi)皮受損、彈力纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致不可逆休克。臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜、胃腸道不明原因的出血，血壓下降，脈速、四肢冷------。,（三）輔助檢

23、查 （1）病原學(xué)檢查 （2）血液氣體分析 （3）X線檢查,（四） 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣促，兩肺聽診有中、細(xì)水泡音，可作出診斷。,（五）并發(fā)癥 由于病原菌直接蔓延或通過播散，可引起其他器官的化膿性病變。主要有四大并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡、心包炎。也可見敗血癥。,（六 ） 治療 （1） 護(hù)理 （2） 抗生素治療 （3）

24、對(duì)癥治療,（七） 幾種病原體所致兒童肺炎,1、腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 其特點(diǎn)為起病急驟，重癥，集體兒童機(jī)構(gòu)可發(fā)生腺病毒流行。6個(gè)月~2歲最易發(fā)病。  體溫高至39~40℃，呈稽留熱或不規(guī)則高熱，輕癥7~10d退熱，重者持續(xù)2~3周。 腺病毒肺炎病變廣泛，表現(xiàn)為灶性或融合性、壞死性肺浸潤(rùn)和支氣管炎，肺部體征常在起病后4~7d才出現(xiàn)。少數(shù)重癥病例可有胸膜炎和胸腔積

25、液。X線檢查在發(fā)病3~5d后出現(xiàn)改變。,2、 金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia) 金黃色葡萄球菌，具有很強(qiáng)的毒力，肺炎以廣泛的出血壞死及多個(gè)膿腫形成為其特點(diǎn)，易形成肺大泡(肺氣囊腫)、膿胸、膿氣胸或氣胸。發(fā)病急驟，呈弛張型或稽留型高熱，病情進(jìn)展快，有明顯的中毒癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。胸片見一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)大小不等、斑片狀影，邊緣模糊。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺膿腫、肺

26、大泡、胸腔積液、氣胸、膿氣胸。,3、呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia ) 見于2歲以下小兒，尤以6個(gè)月以內(nèi)為多見，輕或中度發(fā)熱，一般不超過38.5℃，喘憋明顯，呼氣性呼吸困難。肺部體征見胸廓膨隆，，聞及哮鳴音，亦可聞及細(xì)濕羅音。由于存在肺氣腫，肝臟可推向下方。重癥者易心力衰竭、呼吸衰竭。X線為間質(zhì)性肺炎，以纖細(xì)條狀影為主伴有小點(diǎn)片狀肺泡病變及肺氣腫。,4、肺炎支

27、原體肺炎 (mycoplasma pneumoniae pneumonia) 支原體感染常見于5歲以上。飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。兒童機(jī)構(gòu)或家庭中可引起小流行。病理為間質(zhì)性肺炎。臨床表現(xiàn)一般癥狀較輕，病程可達(dá)2~3月。并發(fā)肺外多器官疾?。荷窠?jīng)、血液、心血管、消化、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)癥狀。干咳或持續(xù)陣發(fā)性劇咳、百日咳樣，1~4周。體征不明顯，X線顯著陰影為本病之特征。,小 結(jié),小兒呼吸系統(tǒng)特異性和非特異性免疫功能低下

28、，解剖特點(diǎn)管腔窄，炎癥時(shí)易充血水腫，造成阻塞。上述原因不僅易發(fā)生上呼吸道感染，且上呼吸道感染易蔓延至下呼吸道；易發(fā)生中耳炎，扁桃體炎多見于年長(zhǎng)兒童；小兒呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲(chǔ)備能力較低，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強(qiáng)。,,本章的重點(diǎn)是支氣管肺炎。發(fā)熱、咳嗽、氣急、二肺羅音是肺炎的共同臨床表現(xiàn)。有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)為重癥肺炎。發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)結(jié)合講便于同學(xué)們掌握。記住

29、重癥肺炎的臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥引起的。幾種特殊類型的肺炎肺炎要記住不同病因不同的臨床特點(diǎn)。,哮 喘Asthma,目的要求,掌握哮喘的定義。了解哮喘防治的工作計(jì)劃和目標(biāo)。了解哮喘的主要學(xué)說——炎癥學(xué)說。掌握兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,一 概述 哮喘是兒童時(shí)期最常見的呼吸道慢性疾病之一。1994年在WHO指導(dǎo)下，制定了《全球哮喘防治創(chuàng)議》，2003年修訂了我國(guó)的《兒童哮喘防治常規(guī)》。,1997年國(guó)

30、際哮喘專家小組強(qiáng)調(diào)了今后有關(guān)哮喘防治工作的計(jì)劃和目標(biāo):,①加強(qiáng)對(duì)支氣管哮喘的了解和提高支氣管哮喘對(duì)人類健康影響的認(rèn)識(shí)；②進(jìn)一步探索支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加的原因；,③進(jìn)一步研究支氣管哮喘與環(huán)境醫(yī)學(xué)的關(guān)系；④努力降低支氣管哮喘的發(fā)病率和死亡率具體措施：包括加強(qiáng)支氣管哮喘的治療和預(yù)防，推廣實(shí)施哮喘的有效治療手段并使廣大醫(yī)生和患者所接受。,二 定義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（ 包括炎性細(xì)胞如嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、

31、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。,這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、 咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,三 病因 支氣管哮喘的發(fā)病原因多種，是復(fù)雜的，包括：自身的遺傳基因的影響（易感因

32、素）、環(huán)境因素 (致病因素、促成因素和觸發(fā)因素)。,易感因素 → 致病因素 → 促成因素 → 觸發(fā)因素。,易感因素：又稱傾向性因素。使個(gè)體對(duì)于本病具有易患病性，包括特應(yīng)性及性別。特應(yīng)性：即個(gè)體為反應(yīng)環(huán)境中的變應(yīng)原而產(chǎn)生異常數(shù)量IgE的一種傾向-----是最強(qiáng)的可確認(rèn)的哮喘傾向性因素。,致病因素：可致敏氣道并引起哮喘的起病，這些因素包括吸入的室內(nèi)外變應(yīng)原以及吸入的工作場(chǎng)所中的變應(yīng)原和化學(xué)致敏物質(zhì)。,促成因素：可增加暴露于致病因子的個(gè)體

33、患哮喘的可能性，甚至可以提高機(jī)體對(duì)哮喘的易感性。包括：呼吸道感染、低出生體重兒、飲食、空氣污染及吸煙。,觸發(fā)因素：一旦個(gè)體的氣道被致敏之后使哮喘發(fā)生惡化的危險(xiǎn)因素。變應(yīng)原、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)和過度通氣、天氣、二氧化硫、食物、添加劑和藥物。,發(fā)病機(jī)制 支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前被接受的主要是炎癥學(xué)說，但并不能完全解釋各種類型哮喘的發(fā)病機(jī)制，因而，哮喘更可能是多種機(jī)制引起的共同反應(yīng)。,炎癥學(xué)說：

34、哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾?。?①氣道炎癥表現(xiàn)為氣道上皮損傷及脫落，以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道微血管擴(kuò)張、通透性增高和滲出物增多，氣道腔內(nèi)炎癥介質(zhì)（如組胺、白三烯等）增多 。,②以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜鹼性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）介導(dǎo)了氣道炎癥過程。肥大細(xì)胞、嗜鹼性細(xì)胞是氣道炎癥反應(yīng)的始動(dòng)細(xì)胞。,③炎癥細(xì)胞釋放出的化學(xué)介質(zhì)和趨化因子以及其他一些炎癥介質(zhì)引起支氣

35、管收縮、分泌亢進(jìn)、血漿滲出、氣道反應(yīng)性高及氣道結(jié)構(gòu)改變 。,④哮喘氣道炎癥中各種細(xì)胞的功能、生長(zhǎng)及分化、細(xì)胞間的相互作用受各種細(xì)胞因子的調(diào)控。細(xì)胞因子是細(xì)胞間重要的信息傳遞者，并決定炎癥反應(yīng) 的類型和持續(xù)時(shí)間。,⑤氣道炎癥是氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)。,五 病理,(1)氣道平滑肌痙攣；(2)氣道粘膜水腫，毛細(xì)血管滲漏；(3)粘液分泌增加；(4)氣道壁炎癥細(xì)胞(尤其是嗜酸性細(xì)胞和淋 巴細(xì)胞)浸潤(rùn)；(5)氣道上皮損傷和

36、脫屑.,六 臨床表現(xiàn),,七 實(shí)驗(yàn)室,,八 診斷,（一 ） 哮喘的診斷,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣急、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)抗哮喘治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。,5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），

37、應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效?2－激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加≥12%或 2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,（二） 5歲以下兒童哮喘（喘息）的臨床特

38、點(diǎn),喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：（1）早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。,（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起?。夯純褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)過敏癥，也無(wú)家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，有部分病人在12

39、歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染等有關(guān)。,（3）遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別，在對(duì)患者開始進(jìn)行治療時(shí)如此分類并不合適。,（三 ） 咳嗽變異性哮喘,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳

40、嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。,診斷依據(jù)：（1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日內(nèi)變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1－2周）≥20%；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件。,（四 ） 哮喘危重狀態(tài)（哮喘

41、持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作（life threatening asthma）。,九 哮喘分級(jí),哮喘的分級(jí)包括： 病情嚴(yán)重程度分級(jí)

42、 哮喘控制水平分級(jí) 急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。,1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：,病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)。,≥5歲尚未開始長(zhǎng)期規(guī)范治療哮喘兒童病情嚴(yán)重程度分級(jí),?5歲未開始長(zhǎng)期規(guī)范治療哮喘兒童嚴(yán)重程度分級(jí),2.控制水平的分級(jí)：,哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控

43、制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制。,?5歲兒童哮喘控制水平分級(jí),,,兒童哮喘控制水平分級(jí),,,3.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：,哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情

44、作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),,,,十 治療,（一）哮喘治療的目標(biāo)（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,（二）哮喘防治原則哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括:(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療

45、；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。,（三）長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案。長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同

46、的哮喘控制藥物可供選擇。,≥5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,<5歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案,治療原則 氣道炎癥是所有各種程度哮喘的基本病變，控制哮喘需要避免觸發(fā)因素和選擇適當(dāng)?shù)乃幬镆灶A(yù)防哮喘癥狀。,支氣管擴(kuò)張劑 β2受體激動(dòng)劑；茶堿類；抗膽堿類。,抗炎類 皮質(zhì)激素；茶堿類；抗組胺類；白三烯受體阻斷劑,抗菌素 哮喘是變態(tài)反應(yīng)性炎癥，抗菌素不能解決導(dǎo)致哮喘炎癥。是否使用抗生素可根據(jù)有否細(xì)菌感染而定。