中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(一)03黃疸

1、黃疸,內(nèi)科教研室 熊文生目的要求 1.了解黃疸的證候特征、范疇及研究進(jìn)展。 2.熟悉黃疸的的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷及治療原則。3.掌握黃疸的臨床證候特征，各個(gè)證型的辨證論治。,李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽(yáng)病史5年。最近1周感冒后自覺(jué)食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時(shí)有低熱，小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷癢。遂于1999年8月來(lái)我院門(mén)診就診。查皮膚、鞏膜黃染，色

2、鮮明，腹平軟,肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質(zhì)軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，肝功能：總膽紅素160μ mol/L，直接膽紅素90μmol/L,間接膽紅素70μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶700u/L。 提問(wèn)：1.中醫(yī)診斷為什么病證？2.辨為何種證型？3.本病的臨床特征是什么？4.本病應(yīng)與那些病證相鑒別？5.中醫(yī)怎樣治療與調(diào)養(yǎng)本?。?黃 疸[概述]一·定義：黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣

3、機(jī) 受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致 以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn) 的常見(jiàn)肝膽病證。 病因：濕熱疫毒概 病機(jī)：肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽 汁外溢括 病位：肝膽 臨床特征：目黃、身黃、尿黃,,,二·源流1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出了黃疸病名并闡述其臨床特征病因病機(jī)。如《

4、素問(wèn) 平人氣象論》說(shuō)：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸?！薄端貑?wèn) 六元正紀(jì)大論》提出：“溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為腑腫”。,2《金匱要略》對(duì)黃疸的病因，病機(jī)及治療原則作了詳細(xì)的論述?！督饏T》認(rèn)為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之” 的病因?qū)W。尤其提出了“諸病黃家，但利其小便”的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎(chǔ)。3《景岳全書(shū)》第一個(gè)明確闡述了黃疸與膽府密切相關(guān)。如《景岳全書(shū)·黃疸》篇指

5、出：“膽黃證，……皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄故為此證”。,4《衛(wèi)生寶鑒》將黃疸分為陽(yáng)黃與陰黃兩大類，為后世辨治黃疸病確定為基本綱領(lǐng)認(rèn)為濕從熱化為陽(yáng)黃，濕從寒化為陰黃5《沈氏尊生書(shū)》認(rèn)為黃疸屬疫癘，具有傳染性和危險(xiǎn)性。如《沈氏尊生書(shū)·黃疸》篇指出：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。三、范疇,· 1、黃疸的共同特征 目黃、身黃、小便黃。關(guān)鍵性的特征？

6、2、三類黃疸各自的特征 陽(yáng)黃 黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等 濕熱之象。 陰黃 黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒，苔 白膩，脈濡緩等寒濕之象。急黃 黃色如金，伴有高熱煩渴，神昏譫語(yǔ)等 濕熱挾毒，內(nèi)陷心營(yíng)之候。,[證候特征],,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[病因

7、病機(jī)]1、感受時(shí)邪疫毒時(shí)蘊(yùn) 脾功 濕交 邪結(jié) 胃 能 熱蒸 膽液外泄 黃疸（陽(yáng)黃） 疫中 運(yùn)失 內(nèi)肝 毒焦 化常 阻膽 熱毒熾盛，傷及營(yíng)血 急黃 2、飲食所傷

8、 饑嗜 運(yùn)濕 郁熏 飽酒 化濁 而蒸 膽液外溢 黃疸（陽(yáng)黃） 失過(guò) 失內(nèi) 化肝 常度 職生 熱膽,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.脾胃虛弱素運(yùn) 氣肝 疏 體化 血失 泄脾失 虧所 失 膽虛司 損養(yǎng)

10、 職 汁 外 溢 黃疸（陰黃）久脾

11、 濕阻 膽 肌病陽(yáng) 從滯 汁 膚陽(yáng)受 寒中 受 黃損 化焦 阻,,,,,,,,,,,綜上所說(shuō)認(rèn)為1.主要病邪：濕邪2.基本病機(jī)：濕濁阻滯

12、，膽汁不循常道，外溢而發(fā)黃3.發(fā)黃的病理關(guān)鍵：濕蒸熱郁4.黃疸的病理演變與脾胃陽(yáng)氣盛衰有關(guān) 中陽(yáng)偏盛—濕從熱化—濕熱發(fā)黃—陽(yáng)黃 中陽(yáng)不足—濕從寒化—寒濕發(fā)黃—陰黃,[診斷與鑒別診斷] （一）診斷依據(jù)1.臨床特征：目黃、身黃、尿黃。以目白睛發(fā) 黃為關(guān)鍵。 2.發(fā)病特性

13、 三-五天陽(yáng)黃—初期有類似風(fēng)熱夾濕感冒的癥狀--發(fā)黃急黃—起病急，迅即加深—內(nèi)陷心包陰黃—起病緩慢，病程長(zhǎng)—多為陽(yáng)黃轉(zhuǎn)化3.病史4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查,（二）黃疸實(shí)質(zhì) 其實(shí)質(zhì)是血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜體液和皮膚，達(dá)到一定程度即出現(xiàn)黃疸。(正常值1.7~17.1μmol/L)（三）診斷黃疸注意事項(xiàng)1.要在自然光線下進(jìn)行2.要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加） A .球結(jié)膜下脂肪沉著

14、 B .大量進(jìn)食含β -胡蘿卜素較多的食物, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無(wú)害色素，3.有關(guān)隱性黃疸（血清總膽紅素在 17.1~34 μmol/L),（四）鑒別診斷1、萎黃,,2、黃腫,[辨證論治]（一）·辨證要點(diǎn)1.辨陽(yáng)黃與陰黃陽(yáng)黃—由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)，預(yù)后良好。陰黃—由寒濕所致，起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，

15、伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏綿，不易速愈。,2.陽(yáng)黃宜辨濕熱輕重?zé)嶂赜跐瘛砟烤泓S，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。濕重于熱—身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。3.辨急黃灼陰—口干尿少傷氣—神疲乏力，少氣懶言動(dòng)血—衄血、便血、尿血竅閉—神昏譫語(yǔ),（二）治療原則治療原則—祛邪扶正治療大法—祛濕利小便

16、 熱重者—清熱護(hù)陰 濕重者—化濕護(hù)陽(yáng),（三）分證論治（1）陽(yáng)黃 1、濕熱兼表 主證：黃疸的特點(diǎn)(微黃）+濕熱夾表證

17、 治法：清熱化濕 佐以解表 主方：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 臨證體會(huì)：屬黃疸的早期，不易發(fā)現(xiàn)，常

18、 常誤診為感冒，此時(shí)詢問(wèn)病史 很重要。治療重在化濕解表,,2、熱重于濕,主證：黃疸的特點(diǎn)（黃疸明顯，色澤鮮明）+ 濕熱中阻證（熱偏重） 治法：清熱利濕，佐以通腑

19、 主方：茵陳蒿湯 臨證體會(huì)：本型治療的重點(diǎn)在清熱通腑， 如 果出現(xiàn)高熱要加強(qiáng)清熱解毒，防止 向急黃轉(zhuǎn)變。,3、濕重于熱,主證：黃疸的特點(diǎn)（黃色如桔）+濕熱中阻證

20、 （濕偏重） 治法：除濕化濁，泄熱除黃 主方：茵陳四苓湯或甘露消毒丹 臨證體會(huì)：本型的用藥重在化濕，調(diào)暢氣機(jī) 不可過(guò)于寒涼，以免損傷脾陽(yáng)。 要注意防止向陰黃的 轉(zhuǎn) 化。,4、膽腑郁熱,主證：黃疸的特

21、點(diǎn)（黃色鮮明）+膽腑郁熱 證 治法：泄熱化濕，利膽退黃 主方：大柴胡湯 臨

22、證體會(huì)：本型的特點(diǎn)除黃疸，還有右脅的 劇痛。治療重在利膽退黃，常常 重用金錢草。保持大便的通暢尤 為重要。,5.疫毒發(fā)黃（急黃）,主證：黃疸的特點(diǎn)（深黃而迅速）+疫毒內(nèi) 陷營(yíng)血（閉竅動(dòng)血）證

23、 治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅 主方：千金犀角散 臨證體會(huì)：本型來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速。治療 重在清熱解毒，加強(qiáng)中藥保留灌 腸，防止閉竅昏迷。辨證使用瘟 病三寶。加強(qiáng)使用中藥的靜脈制

24、 劑（清開(kāi)靈、茵梔黃），注意中 西結(jié)合。 5,（2）陰黃,1、寒濕證 主證：黃疸的特點(diǎn)（晦暗如煙薰）+寒濕中 阻證治法：溫中化濕，健脾和胃

25、主方： 茵陳術(shù)附湯臨證體會(huì)：本型治療重在溫化健脾。在溫 中健脾同時(shí)，利濕退黃，慎用寒 涼藥物,2、脾虛證,主證：黃疸的特點(diǎn)（淡黃而不鮮明）+中焦 脾虛證治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃主方：小建中湯臨證體會(huì)：脾

26、虛黃疸，大多見(jiàn)于各型黃疸 的后期，標(biāo)志著整體功能的衰 退 ，治療重在扶正，輔以去邪 防止向鼓脹、昏迷、嘔血等變證 發(fā)展,（四）其他療法,1、外治法 2、驗(yàn)方(五）黃疸的治療進(jìn)展1.對(duì)頑固性黃疸的治療關(guān)于頑固性黃疸的治療北京關(guān)幼波教授提出三個(gè) 要點(diǎn)①治黃必

27、治血，血行黃易卻；②治黃需解毒，毒解黃易除；③治黃要治痰，痰化黃易散。 1.加強(qiáng),對(duì)頑固性黃疸，無(wú)論陰黃還是陽(yáng)黃，都應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。 對(duì)頑固性黃疸，屬陽(yáng)黃熱重以及急黃應(yīng)加強(qiáng)清熱解毒。推崇水牛角、大青葉、青黛以及牛黃、熊膽， 對(duì)頑固性黃疸，屬陽(yáng)黃濕重以及陰黃應(yīng)加強(qiáng)化痰。推崇川貝、海浮石、白礬。,2.對(duì)急黃的治療,應(yīng)遵循四條原則①抓三早（早發(fā)現(xiàn)、早去誘因、早治療）

28、②重三防（防出血、防高熱、防神昏） ③ 促三利（利膽、利尿、利便）④用三法（清熱解毒、清營(yíng)涼血 、通腑 滌毒）。,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]一·轉(zhuǎn)歸 急黃1、陽(yáng)黃 陰黃2、急黃—內(nèi)陷心營(yíng),動(dòng)血閉竅3、陰黃—積聚、鼓脹,,,二、預(yù)后1、陽(yáng)黃—預(yù)后良好2、急黃—預(yù)后不

29、良3、陰黃—預(yù)后差 [預(yù)防與調(diào)護(hù)]1、精神調(diào)攝2、飲食有節(jié)3、起居有常 [結(jié)語(yǔ)],李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽(yáng)病史5年。最近1周感冒后自覺(jué)食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時(shí)有低熱，小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷癢發(fā)黃。遂于1999年8月來(lái)我院門(mén)診就診。查皮膚鞏膜黃染，色鮮明，腹平軟肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質(zhì)軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)