中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——黃疸

1、黃 疸 一、概述（一）定義： 黃疸是感受濕熱疫毒、肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致，以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)的常見肝膽病證。（二）文獻(xiàn)記載 戰(zhàn)國(guó)時(shí)間《內(nèi)經(jīng)》：黃疸→漢代張仲景《金匱要略》：五疸、濕邪、茵陳蒿湯→《諸病源候論》：黃疸二十八屬，其中有急黃→宋《圣濟(jì)總錄》：九疸三十六黃；《傷寒微旨論》：陽(yáng)證、陰黃證→元《衛(wèi)生寶鑒》：陽(yáng)黃與陰黃→清《沈氏尊生書》瘟黃。 文

2、獻(xiàn)中還有有關(guān)黃疸的治療與預(yù)后的論述。,,,,,（三）本病與西醫(yī)病證的關(guān)系 本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同，都是指鞏膜黃染的一類疾患。西醫(yī)學(xué)把黃疸分為肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。 二、證侯特征： 目黃、身黃、小便黃。,陽(yáng)黃、陰黃、急黃的區(qū)別： 陽(yáng)黃：黃色鮮明+濕熱之象 陰黃：黃色晦暗+寒濕之象 急黃：黃色深黃+內(nèi)陷心營(yíng)之象 陽(yáng)黃與陰黃在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。,,

3、,,三、病因病機(jī)：感受時(shí)邪疫毒，蘊(yùn)結(jié)中焦運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽其中濕熱夾毒，熱毒熾盛傷及營(yíng)血飲食所傷，損傷脾胃，運(yùn)化失職濕濁內(nèi)生，郁而化熱，熏蒸肝膽脾胃素虛，氣血虧損，肝失所養(yǎng)脾陽(yáng)受傷，濕從寒化，寒濕阻滯,,,,,肝 失 疏 下 泄 注 膽 膀 液 胱 外 溢,,黃疸,病因病機(jī)小結(jié)： ●黃疸的發(fā)生，從六淫來(lái)看，以濕邪為 主，而且有濕熱與寒濕之分，外邪不 得泄越是發(fā)黃的重

4、要因素。 ●從臟腑來(lái)看，不外脾胃、肝膽，而且 往往由脾胃波及肝膽。 ●至于黃疸是陽(yáng)黃還是陰黃，則與脾胃 陽(yáng)氣盛衰有關(guān)。,四、診斷 1、證候特征 2、早期癥狀 3、發(fā)病誘因 4、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)五、鑒別診斷 1、萎黃與黃疸 萎黃特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥。而黃疸病證是目黃、身黃、小便黃。 2、黃胖與黃疸 鑒別要點(diǎn)一是目黃不黃；二是面部腫與不腫，三是病因病機(jī)有所不同。

5、,六、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨陽(yáng)黃與陰黃 表一分類 病因 病性 起 病 黃疸 全身癥狀 舌象 脈象 治療 預(yù)后 病機(jī) 病 程 色澤陽(yáng)黃 濕熱 實(shí)證 急 短 鮮明 發(fā)熱口干 舌紅 弦數(shù) 清熱 良好 熱證 如 小便短赤 苔 利濕 橘色 大便秘結(jié) 黃膩 為主陰黃 寒濕 虛證 緩 長(zhǎng)

6、 晦暗 脘悶腹脹 舌淡 濡緩 健脾 不易 寒證 如 畏寒神疲 苔 或 化濕 速愈 煙熏 口淡不渴 白膩 沉遲 為主,,,,,2、陽(yáng)黃宜辨濕熱輕重 表二 分類 黃疸 發(fā)熱 口渴 大便 小便 胸悶頭重 舌苔 脈象 深度 惡心疲乏 熱重 深 高 口渴 秘結(jié) 短少 不明

7、顯 黃膩 弦數(shù) 于濕 鮮明 引飲 黃赤 濕重 淺 身熱 口粘 稀溏 淡黃 明顯 黃白 弦滑 于熱 不揚(yáng) 不渴 膩  ★兩者均是黃色鮮明，目黃、身黃、小便黃。3、急 黃： ★其特點(diǎn)見“分證論治”節(jié)中“疫毒發(fā)黃”證。,,,,,（二）治療原則1、祛邪。其中祛濕利小便是治療黃疸的重要方法。2、熱重治療時(shí)注意清熱護(hù)陰；濕重

8、應(yīng)注意化濕護(hù) 陽(yáng)；為防止轉(zhuǎn)變?yōu)榉e聚、鼓脹，應(yīng)注意疏肝健 脾，活血化瘀；久病宜注意扶助正氣。（三）分證論治1、陽(yáng)黃（1）濕熱兼表［癥狀］①目微黃或不明顯；②濕熱內(nèi)困與下注的 表現(xiàn)；③表證；④濕熱之舌脈象。［治法］清熱化濕，佐以解表。［方藥］麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹。,（2）熱重于濕［癥狀］見“辨證要點(diǎn)”表二。［治法］清熱利濕，佐以通腑。［方藥］茵陳蒿湯。（3）濕重于熱［癥狀］見“辨

9、證要點(diǎn)”表二。［治法］除濕化濁，泄熱除黃。［方藥］茵陳四苓湯加味或甘露消毒丹。,（4）膽腑郁熱［癥狀］①黃疸鮮明，出現(xiàn)較快；②氣機(jī)阻滯癥 狀；③少陽(yáng)膽經(jīng)受病癥狀；④脾胃升降 失常癥狀；⑤肝膽郁熱舌脈象。［治法］泄熱化濕，利膽退黃。［方藥］大柴胡湯。（5）疫毒發(fā)黃［癥狀］①發(fā)病急驟，黃疸迅速加深；②熱毒熾 盛癥狀；③熱毒內(nèi)陷心包癥狀；④熱入 營(yíng)血癥狀；⑤熱毒熾

10、盛舌脈象。［治法］清熱解毒，涼血開竅。［方藥］千金犀角散。,2、陰黃（1）寒濕證［癥狀］①黃色晦暗不澤；②寒濕阻遏、中 陽(yáng)不足癥狀；③寒濕舌脈象。［治法］溫中化濕，健脾和胃。［方藥］茵陳術(shù)附湯（2）脾虛證［癥狀］①身目黃而不鮮〈萎黃色〉；②氣 血兩虛癥狀；③氣血虛舌脈象。［治法］補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃。［方藥］小建中湯。,七、其它療法（一）驗(yàn)方1、三根湯：六月雪根60克，白茅根30克，

11、山楂根30 克，水煎服。10天為一療程。治療100例急性黃疸 型肝炎，痊愈90例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效1例。2、鴨跖草方：鴨跖草30－60克，水煎服，一日二次 ，15-20天為一療程，治療100例急性黃疸型肝炎 患者，平均住院42天，均達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。3、赤芍退黃湯：生地15克、丹參15克、葛根30克、 赤芍60克、丹皮15克，水煎服。治療27例瘀膽型 重癥肝炎，消退黃疸效果明顯。,（二）中成藥舉例

12、：1、雞骨草沖劑 由雞骨草、茵陳、地耳草、桃金娘根、 鴨腳艾、鷹不泊等組成。功能舒肝、清 熱利濕、祛黃。用于陽(yáng)黃，每次15克， 一日二次。2、溪黃草沖劑 由溪黃草、蛇舌草、茯苓等組成。功能 清熱利濕、健脾消滯。用于陽(yáng)黃。每次 20克，一日三次。,八、轉(zhuǎn)歸預(yù)后 ●陽(yáng)黃、陰黃、急黃在一定條件下可互 相轉(zhuǎn)化。 ●陽(yáng)黃預(yù)后良好，急黃預(yù)后多不良。 陽(yáng)氣漸復(fù)，黃疸漸退，

13、預(yù)后較好； 陰黃 久治不愈，黃疸加深，預(yù)后不良。,,九、預(yù)防與調(diào)攝(一)預(yù)防黃疸病大多具有傳染性，應(yīng)積極預(yù)防。1、對(duì)黃疸病人應(yīng)進(jìn)行隔離，從發(fā)病開始，至少隔離 30~40天。2、注意飲食衛(wèi)生，餐具應(yīng)煮沸消毒。尤其是從事飲食業(yè) 工作人員，一旦發(fā)現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即隔離。3、用過(guò)的刺血針、注射器、針頭等均應(yīng)銷毀，使用一次 性用品。4、患過(guò)病毒性肝炎的患者，不宜作獻(xiàn)血員。5

14、、中藥預(yù)防：①茵陳30克、梔子10克、甘草5克。水煎 服，每日一劑，連服一周。②草河車20克、金錢草 20克、甘草3克，水煎服，每日一劑，連服一周。③ 板藍(lán)根沖劑每次1包，每天2-3次，連服一周。,(二)調(diào)攝 1、精神調(diào)攝 2、飲食有節(jié) 3、起居有常 4、急黃的調(diào)攝與護(hù)理 5、善后調(diào)理①濕熱留戀——茵陳四 苓散；②肝脾不調(diào)——柴胡疏肝 散；③氣滯血瘀——逍遙散合

15、鱉 甲煎丸。,十、結(jié)語(yǔ)1、定義：包括病因病機(jī)，主要表現(xiàn)、病位。2、特征：“三黃”。3、范圍：西醫(yī)黃疸分三類。4、病因病機(jī)：4點(diǎn)（包括急黃）。5、診斷：癥狀特征、早期癥狀、誘因、實(shí)驗(yàn)室檢查。6、鑒別診斷：萎黃、黃胖。7、辨證要點(diǎn)：區(qū)分陽(yáng)黃、陰黃、急黃；辨別陽(yáng)黃 之濕熱輕重。8、分證論治：陽(yáng)黃五型、陰黃二型。9、其它療法：驗(yàn)方、中成藥。10、轉(zhuǎn)歸預(yù)后。11、預(yù)防與調(diào)攝。,十一、研究進(jìn)展1、退黃以

16、中醫(yī)藥的療效為好，西醫(yī)院也采用。2、注意到活血祛瘀法的應(yīng)用，可提高療效。3、急黃如重癥黃疸型肝炎等以中醫(yī)藥治療為 主或加用中醫(yī)藥治療，死亡率明顯下降。4、實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了中藥的作用機(jī)理。,十二、臨床體會(huì)1、治濕問(wèn)題：濕是黃疸的病機(jī)基礎(chǔ)；注重舌脈；不 能過(guò)用苦寒之藥；中滿忌甘。2、二便通利問(wèn)題：二便通利，邪有出路。3、顧護(hù)脾運(yùn)問(wèn)題：清熱利濕宜選用甘淡微寒之品； 需用大劑苦寒清熱解毒藥時(shí)，宜佐以健脾護(hù)中

17、 之品；補(bǔ)益脾胃以平補(bǔ)運(yùn)補(bǔ)取勝，配以辛芳醒脾 之藥。4、用藥原則：疏泄不宣太過(guò)、補(bǔ)脾不宜壅滯、祛濕 不宜過(guò)燥、養(yǎng)陰不宜過(guò)膩、活血不宜過(guò)破、清熱 不宜過(guò)寒過(guò)久。功夫在選藥用藥中。,5、活血與化痰法的應(yīng)用：對(duì)黃疸膠固難化，不易消退的類型，大多是由于濕熱日久，煎熬成痰，痰阻血絡(luò)，造成濕熱瘀阻難以通達(dá)的關(guān)系。此時(shí)必須使用化瘀散結(jié)，活血通絡(luò)的藥物，以祛除膠結(jié)凝滯的濕熱，也就是所謂的“痰”，痰滯得化，則瘀熱易清，黃

18、疸也易于消散。常用藥物有：杏仁、橘紅、萊菔子、瓜萎、半夏、川貝等，并須選用郁金、澤蘭、紅花、赤芍、丹參等加以配合。,6、根據(jù)現(xiàn)代藥理研究成果來(lái)選用藥物。①能降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的藥物有：五味子、垂盆草、敗醬草、田基黃、龍膽草、黃柏、梔子、大黃、半枝蓮、蒲公英。②降低膽紅素，有退黃作用的藥物有：茵陳、金錢草、梔子、郁金、溪黃草、雞骨草、田基黃。③提高白蛋白，降低球蛋白，調(diào)節(jié)蛋白倒置及促進(jìn)蛋白合成，改善肝功能的藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、

19、黃精、當(dāng)歸、雞血藤。,④能軟化縮小肝脾腫大的藥物：丹參、鱉甲、桃仁、紅花、山甲片、澤蘭、郁金、田七。⑤有升提血小板及紅細(xì)胞的藥物：何首烏、阿膠、龜板膠、鹿角膠、桑椹子、當(dāng)歸、熟地、黃芪、大棗。⑥有抑制肝炎病毒作用的藥物：板藍(lán)根、蚤休、蛇舌草、虎杖、貫眾、魚腥草、大黃、黃柏、何首烏、蠶砂、地榆、當(dāng)歸、赤芍、丹參、土茯苓、郁金。,7、適當(dāng)應(yīng)用飲食療法。 利用食物預(yù)防和治療疾病，不但經(jīng)各代醫(yī)家肯定，而且也被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實(shí)，尤其是中

20、藥，有“藥食同源”的特色。 黃疸的食療方其中有：①茅根豬肉羹：鮮茅根150克（或干茅根50克）剪段 ，洗凈，與瘦豬肉絲250克，加水適量煮熟。酌加 食鹽佐料少許，分次食用，喝湯吃肉，可用于黃疸 恢復(fù)期。②茵陳蜆肉湯：蜆肉100-150克，茵陳30克，煎湯飲 用，蜆肉可吃。有清熱、利濕、解毒的功效，用于 黃疸期。,③田基黃煲雞蛋：鮮田基黃120克（干品30-60克），雞蛋2個(gè)，加清水適量同煎，蛋熟后去殼

21、再煎煮片刻，得湯一碗時(shí)，飲湯吃蛋，每日一次，連服5-7天。有清熱、利濕、解毒、消腫的功效，可用于黃疸期。④水果鮮汁，如西瓜汁，綠豆芽汁，可用于黃疸高熱、口渴、煩躁、尿少的時(shí)候；西瓜番茄汁，除適用于黃疸發(fā)熱、口渴、煩躁外，亦可用于黃疸恢復(fù)期之食欲不振，消化不良等；五汁飲（鮮蘆根、梨、生荸薺、鮮藕、鮮麥冬榨汁）可用于黃疸發(fā)熱、口渴、咽干、煩躁等癥。,⑤參棗湯：黨參15克，大棗20枚，洗凈，以汽水適量泡發(fā)后，以小火煎煮。半小時(shí)為一煎，共煎兩

22、次，合并煎出液，每日分二次服用，吃棗喝湯。可用于黃疸后期身體虛弱，消瘦無(wú)力，氣短等癥。⑥甜漿粥；鮮豆?jié){500毫升，加淘凈的大米適量，煮爛成粥，調(diào)白糖少許。每日食用，可作為黃疸期的主要飲食。⑦鮮地粥：鮮生地50克（或干生地15-20克）洗凈，加水適量煎煮一小時(shí)，撈去藥渣，加入洗凈的大米適量，煮爛成粥。一日內(nèi)分頓食用，連續(xù)用。可用于黃疸伴有衄血、吐血、便血等有出血癥狀時(shí)服用。,⑧茅根赤豆粥：鮮茅根200克（或干品50克）洗凈，加水適量，

23、煎煮半小時(shí)后，撈去藥渣，將淘凈的大米、赤小豆共400克，繼續(xù)煮至粥成豆?fàn)€為止。一日內(nèi)分頓服用。可用于黃疸，小便不利明顯，或伴有浮腫，腹水時(shí)，做主要餐食。⑨八寶粥：芡實(shí)、山藥、茯苓、蓮肉、薏苡仁、白扁豆、黨參、白術(shù)各6-10克。先煎黨參、白術(shù)，煎煮40分鐘后，撈出藥渣，將淘凈的大米適量，與芡實(shí)等六味繼續(xù)煮爛成粥。分頓調(diào)糖食用，連吃數(shù)日?？捎糜邳S疸恢復(fù)期，體虛乏力，脾虛便溏、泄瀉等癥。,十三、病例分析 楊×，女，48歲，番禺