尿路結(jié)石

1、尿石癥,Calculus of the Urinary System,尿石癥-概述,病理生理與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥及梗阻程度有關(guān)直接損傷 血尿梗阻 腎積水、功能損害甚至喪失、尿閉、?結(jié)石感染 由梗阻繼發(fā)，G陰性菌多見、 ?結(jié)石惡變 機(jī)械刺激使鱗狀上皮化生、鱗癌駐留 鹿角石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等,,,尿石癥-概述,上、下尿路結(jié)石存在顯著差異形成部位 腎；膀胱機(jī)制 代謝性、感染性結(jié)

2、石；營養(yǎng)性病因 不明；營養(yǎng)不良、下尿路梗阻、下行結(jié)石成分 草酸鈣；磷酸鎂銨流行病學(xué) 青壯年；老、幼年,尿石癥-概述,上尿路結(jié)石兩種類型代謝性結(jié)石 由代謝紊亂所致，高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。感染性結(jié)石 由于產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽積尿酸銨等處于過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致（細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為成石核心）。,尿石癥-概述,病理生理與結(jié)石

3、大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥及梗阻程度有關(guān)直接損傷 血尿梗阻 腎積水、功能損害甚至喪失、尿閉、?結(jié)石感染 由梗阻繼發(fā)，G陰性菌多見、 ?結(jié)石惡變 機(jī)械刺激使鱗狀上皮化生、鱗癌駐留 鹿角石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等,上尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),疼痛 可與活動有關(guān) 鈍痛、脹痛、隱痛腎絞痛 小結(jié)石排石反應(yīng)引起，突發(fā)單側(cè)腰、腹部劇痛、陣發(fā)性、放射、伴大汗及惡心嘔吐血尿 肉眼或鏡下，后者多見，可與活動有關(guān) 伴

4、感染癥狀 尿頻、尿痛；畏寒、發(fā)熱等（急性腎盂腎炎、腎積膿）無尿 雙側(cè)上尿路梗阻或孤腎完全性梗阻,上尿路結(jié)石-診斷,需了解結(jié)石部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、有無合并感染、積水及腎功能損害、腎功能可恢復(fù)性。病史 與活動有關(guān)的血尿和疼痛、腎絞痛。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī) RBC、WBC or PC尿培養(yǎng) 了解有無并發(fā)感染腎功能 Cr、BUN其他（酌情） 血鈣、血尿酸等,上尿路結(jié)石-診斷,影像學(xué)檢查B超

5、 首選，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和陰性結(jié)石，亦能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和積水程度；僅此項(xiàng)往往難以決定外科治療方案。腹部平片（KUB）能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石，過小、鈣化度不高、陰性結(jié)石不顯示；應(yīng)鑒別腹內(nèi)其他鈣化影（膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等）。,,,上尿路結(jié)石-診斷,影像學(xué)檢查排泄性尿路造影（IVU） 可了解上尿路形態(tài)（結(jié)石部位、積水程度等）和分側(cè)腎功能，有助于確定外科治療方案；造影劑過敏、腎功能不良時禁忌或難以達(dá)到目的。

6、逆行腎盂造影（RGP) 有創(chuàng)、僅用于IVU不顯影或禁忌時。平掃CT/螺旋CT 補(bǔ)充手段、敏感度高。,上尿路結(jié)石-診斷,輸尿管鏡檢查 KUB未顯示結(jié)石，而IVU上有充盈缺損不能明確時協(xié)助診斷。鑒別診斷膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。,上尿路結(jié)石-治療,治療焦點(diǎn)：保護(hù)腎功能。保守療法 結(jié)石2000ml/日。 輸液。2．運(yùn)動 疼痛不發(fā)作時運(yùn)動 坐車顛簸。3．處理腎絞痛 阿托品

7、、度冷丁、鈣拮抗劑、黃體酮、消炎痛栓。4．中草藥/中成藥排石。5．特殊病因結(jié)石對因治療 堿化或酸化尿液。,上尿路結(jié)石-治療,體外沖擊波碎石（ESWL）西德Chaussy 80年代初首先應(yīng)用，尿路結(jié)石治療革命性進(jìn)展 ，1985獲FDA批準(zhǔn)。安全、有效。沖擊波經(jīng)聚焦于結(jié)石上釋放能量，粉碎結(jié)石，體表保持完整。X線/B超定位。,上尿路結(jié)石-手術(shù)治療,腔內(nèi)或微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)1．輸尿管鏡取石/碎石 中、下段，ESWL失敗、

8、ESWL石街，成功率與熟練程度有關(guān)，有輸尿管穿孔、假道、狹窄等并發(fā)癥。2．經(jīng)皮腎鏡取石/碎石 >2.5cm腎盂或腎盞結(jié)石，鹿角石，ESWL殘石。出血、感染為并發(fā)癥。腔內(nèi)碎石手段 激光、超聲、液電、氣壓彈道碎石等。,上尿路結(jié)石-手術(shù)治療,腔內(nèi)或微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)3．腹腔鏡輸尿管切開取石 腎盂、輸尿管結(jié)石，ESWL或輸尿管鏡取石失敗縫合技術(shù)較困難，有漏尿等并發(fā)癥,上尿路結(jié)石-手術(shù)治療,開放手術(shù)1．輸尿管切開取

9、石術(shù) ESWL或腔內(nèi)處理失敗，無技術(shù)或設(shè)備條件，上中下段切口位置不同。2．腎盂切開取石術(shù) 較大結(jié)石，包括凝塊法取石術(shù)。3．腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù) 腎內(nèi)型腎盂、結(jié)石較大、部分鹿角石,上尿路結(jié)石-手術(shù)治療,4．腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)及無萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) 5．腎部分切除術(shù)6．腎切除術(shù) 無功能、萎縮、積膿，對側(cè)功能良好,上尿路結(jié)石-治療,雙側(cè)上尿路結(jié)石外科處理原則1．雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先重后輕或同時。2．一側(cè)腎結(jié)石、一

10、側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石。3．雙腎結(jié)石 先易后難，盡可能保留腎功能，必要時先腎造瘺解除梗阻。無尿 試行輸尿管插管并留置引流；若不成功，急癥手術(shù)取/碎石；全身情況差時腎造瘺。,上尿路結(jié)石-治療,鹿角結(jié)石處理PCNL+ESWL開放手術(shù)+ESWL預(yù)防 （自習(xí)）,膀胱結(jié)石,原發(fā)性結(jié)石多見于營養(yǎng)不良兒童繼發(fā)性結(jié)石多見于下尿路梗阻，尤其是BPH典型表現(xiàn)為尿痛、排尿中斷、血尿B超、KUB+IVU可確診治療以腔內(nèi)碎石為