急診高血壓控制策略全科

1、急診高血壓 之 臨床控制策略,發(fā)病率呈增高態(tài)勢(shì)農(nóng)村人口患病增加，城鄉(xiāng)差別減小年輕人患病增加，低齡化值得關(guān)注女性更年期和更年期后患病增加高致殘率 高死亡率,發(fā)病趨勢(shì)與“三高”,血壓與CVD危險(xiǎn),血壓與CVD危險(xiǎn)的相關(guān)性是連續(xù)的、一致的、 并獨(dú)立于其它的危險(xiǎn)因素。血壓越高，患MI、HF、中風(fēng)、腎病的機(jī)會(huì)越多年齡40-70歲的人，血壓水平自115/75mmHg起, SBP每增加20mmHg或

2、DBP每增加10mmHg， CVD危險(xiǎn)相應(yīng)增加1倍。,注重收縮壓的干預(yù)和控制年齡大于50歲的患者, 收縮壓是比舒張壓更重要的CVD危險(xiǎn)因素, 脈壓相對(duì)不重要。 SBP升高在老年中更常見(jiàn)。老年人CVD危險(xiǎn)隨年齡增加而增高CVD的絕對(duì)危險(xiǎn)高于中年人。但與血壓高度的關(guān)系不如中年人。,血壓與CVD危險(xiǎn),根據(jù)２次或以上測(cè)量的坐位血壓的平均値（mmHg）　　　　　　　SBP　　　　　 DBP正常血壓　　?120　　　和　?

3、80高血壓前期　120-139　 或　80-８91期高血壓　 140-159　 或　90-992期高血壓　 ?160　　 或 ?100,成人血壓水平分類(lèi)(JNC-7),急診高血壓,急診高血壓--血壓急性升高同時(shí)伴有或不伴有臟 器功能損害; 包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。 由于患者基礎(chǔ)條件不同，急劇變化的血壓對(duì)機(jī)體 組織器官影響也不盡相同，一部分患者會(huì)因血壓 的急性升高使基礎(chǔ)疾病、新發(fā)疾病快速進(jìn)展而造

4、 成嚴(yán)重后果。 我國(guó)有高血壓患者約1.6億，約1%~2%的高血壓 患者會(huì)因血壓急性升高而急診。,急診高血壓,區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵是依據(jù)有無(wú)靶器 官損害; 一般來(lái)說(shuō), 血壓升高程度不作為確定高血壓急癥的標(biāo)志。 靶器官損害不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn), 也是 醫(yī)生選擇治療方案的決定性因素。,目前國(guó)內(nèi)高血壓急癥治療尚未統(tǒng)一,高血壓急癥的綜合處理及降壓目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí),多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)

5、驗(yàn)及用藥習(xí)慣進(jìn)行處理,急診高血壓中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)—中國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì),統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義,,高血壓急癥(Hypertensive emergency),指血壓嚴(yán)重升高(通常血壓>180/120 mmHg)并伴 有靶器官進(jìn)行性損害的臨床表現(xiàn), 包括 高血壓腦病 腦卒中 AMI 或 不穩(wěn)定性心絞痛 急性左心衰伴肺水腫 主動(dòng)脈夾層 其他: 在原有臟器功能損害的基礎(chǔ)上，血壓急性升高，使得臟器功

6、能損害進(jìn)展的臨床情況。,高血壓急癥的特殊情況,患者SBP>220 mmHg 和/或 DBP>140 mm Hg, 無(wú)論有無(wú)臟器功能損害； 妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者特別是 兒童, 血壓升高可以不顯著； 高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治 療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。,高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）,血壓顯著升高，但不伴靶器官損害的臨床情況,

7、 也包括由于應(yīng)急情況下出現(xiàn)血壓明顯增高，而 未發(fā)生臟器功能損害的情況; 通常不需住院, 但應(yīng)立即進(jìn)行抗高血壓藥聯(lián)合治 療, 并動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓是否導(dǎo)致心腎等臟 器損害并確定引起血壓升高的可能原因。,病情診斷及評(píng)估,病史HBP病史用藥史病情控制情況癥狀高血壓腦病腦卒中心絞痛或AMI心功能不全腎功能不全其他,體征血壓情況四肢血管搏動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)體征眼科檢查輔助檢查血尿常規(guī)

8、肝腎功能X線檢查ECGCT超聲心動(dòng)圖,急診高血壓處理流程,1.急診初診SBP≥180mmHg或DBP ≥120mmHg,2.診斷高血壓急癥？高血壓亞急癥？,,,3.急診評(píng)估靶器官損害？,4.降壓處理一般處理藥物治療,,,4.緊急降壓處理一般處理進(jìn)入EICU監(jiān)測(cè)生命體征去除誘因評(píng)估靶器官功能吸氧、對(duì)癥藥物治療（靜脈為主）硝普鈉尼卡地平拉貝洛爾酚妥拉明艾司洛爾烏拉地爾地爾硫卓利血平呋噻咪

9、,是高血壓急癥,否高血壓急癥,查 找 病 因,,,保護(hù)靶器官采取積極措施，以防止心、腦、腎等重要臟器損害是救治高血壓急癥首要任務(wù),合理選擇降壓藥快速平穩(wěn)的發(fā)揮效果，作用時(shí)間短，停藥后作用消失快，不良反應(yīng)小,個(gè)體化治療針對(duì)患者具體情況制定個(gè)體化血壓控制目標(biāo)和用藥方案,恰當(dāng)降壓迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi),急診高血壓的治療原則,急診高血壓的治療原則,處理高血壓急癥或高血壓亞急癥時(shí)，需要注重 其血壓升高的幅度

10、，比監(jiān)測(cè)血壓的絕對(duì)值在臨床 治療上更為重要。 血壓下降幅度并不是高血壓急癥和亞急癥治療效 果的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)血壓僅僅是臟器功能保護(hù)的先 決條件。,16,,,,,第一目標(biāo),第二目標(biāo),第三目標(biāo),30-60min內(nèi)將血壓降到安全水平；1-2h內(nèi)使 MBP下降但不超過(guò)25%,2-6h內(nèi)將血壓降至約160/100-110mmHg,24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平,,,血壓控制節(jié)奏和目標(biāo),速度--并非越快越好 程度--

11、并非越低越好 個(gè)體化方案， 有節(jié)奏、有目標(biāo),緊急降壓治療時(shí)，需要充分認(rèn)識(shí)血壓自身調(diào)節(jié)的重要性。 --如果通過(guò)治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，將 導(dǎo)致組織灌注不足，造成組織缺血壞死和/或梗死。,17,高血壓腦病治療關(guān)鍵點(diǎn),控制血管痙攣；降壓目標(biāo)：在1h內(nèi)將SBP降低20%-25%，不可超過(guò)50%，或?qū)BP不低于110 mmHg；降顱內(nèi)壓，避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；配合利尿劑、脫水劑、鎮(zhèn)

12、靜劑；藥物選擇有尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、依那普利、利血平等；硝普鈉可能引起顱內(nèi)壓增高、并影響腦血流灌注，以及可能產(chǎn)生蓄積中毒，在用藥時(shí)需進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。禁單用β-受體阻滯劑、可樂(lè)定、甲基多巴,18,高血壓腦出血的腦循環(huán)改變,腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，血管擴(kuò)張能力比正常時(shí)降低。為維持腦血流量，血壓上升，腦灌注壓才能維持不變。此時(shí)如果進(jìn)行過(guò)度降壓治療，容易導(dǎo)致腦灌注壓過(guò)度下降，造成腦缺血。,高血壓腦出血治療關(guān)鍵點(diǎn),在腦出血急性期，若

13、SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg時(shí)方考慮應(yīng)用降壓藥物；降壓目標(biāo)：MAP 130 mm Hg左右；降壓幅度不宜過(guò)大，以防腦灌注壓降低；避免使用使顱內(nèi)壓升高藥物；選擇ACEI、利尿劑、拉貝洛爾等，避免使用α-受體阻滯劑。,20,缺血性腦卒中治療關(guān)鍵點(diǎn),當(dāng)SBP≥220 mmHg 或 DBP≥120mmhg時(shí)考慮降壓藥物；有降壓治療指征時(shí)，需要謹(jǐn)慎地降低血壓；降低血壓10%～15%;過(guò)度降低血壓是有害的，因其可繼發(fā)缺

14、血區(qū)域灌注減少而擴(kuò)大梗死范圍；脫水治療降低顱內(nèi)壓；以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾等。,,21,急性冠脈綜合征治療關(guān)鍵點(diǎn),降壓目標(biāo)：SBP下降10％～15％，ST段抬高患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下；治療目的在于降低血壓、減少心肌耗氧量，但不可影響到冠脈灌注壓及冠脈血流量；首選硝酸酯類(lèi)藥物：減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血，改善梗死灶周?chē)┭?；鈣通道阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓能增加冠脈血流、

15、保護(hù)缺血心肌。,,22,急性左心衰和肺水腫治療關(guān)鍵點(diǎn),降壓目標(biāo)：在1h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP 應(yīng)保持≥90 mmHg；首選減輕心臟前后負(fù)荷的藥物如硝普鈉，加用強(qiáng)效髓袢利尿劑；對(duì)于患者的急性心衰是由血壓急性升高引起的伴有后負(fù)荷增加的舒張功減低時(shí)，可考慮應(yīng)用負(fù)性肌力作用小的鈣通道阻滯劑如尼卡地平。,23,主動(dòng)脈夾層治療關(guān)鍵點(diǎn),降壓目標(biāo)：立即使血壓平穩(wěn)地降至正常偏低水平，一般在30min內(nèi)使SBP降至100mmHg左右（90

16、~110/ 60~70mmHg）；首選降壓效率高的硝普鈉或鈣阻滯劑尼卡地平、地爾硫卓+β阻滯劑降低心率、抑制心肌收縮力；必要時(shí)加用ARB、ACEI，ACEI類(lèi)藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情；不宜使用肼苯達(dá)嗪、二氮嗪。,合并腎功能不全的高血壓急癥,強(qiáng)效控制血壓的同時(shí)，避免對(duì)腎臟功能的進(jìn)一步損害。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥，避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。首選ACE-I/ARB，常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)

17、合應(yīng)用。經(jīng)腎臟排泄或代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3--1/2左右，最好根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者血肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過(guò)低，一般以降至150~160/90~100 mmHg為宜。,高血壓急癥降壓治療目標(biāo),疾病種類(lèi) 降壓目標(biāo)主動(dòng)脈夾層 30 min內(nèi)將SBP降至100 mmHg左右（90~110/60

18、~70 mmHg），心率60~75次/min 高血壓腦病 160~180/100~1l0 mmHg。給藥開(kāi)始1 h內(nèi)將SBP降低 20%~25%，不能大于50% 。腦血管意外 缺血性腦卒中 當(dāng)SBP＞220 mmHg，或DBP＞120～140 mmHg時(shí)，

19、 建議降低血壓10%～15%，同時(shí)密切注意觀察患者因 血壓降低可能引發(fā)的相關(guān)的神經(jīng)學(xué)癥狀  腦梗死 一般不積極降壓。除非血壓>200/130 mmHg，24 h內(nèi) 下降<25%（臨床上一般<15%），DB

20、P<120 mmHg  出血性腦卒中 對(duì)于原發(fā)的自發(fā)性腦出血患者，沒(méi)有明確的降壓目 標(biāo)，一般建議維持SBP≤180 mmHg和/或MAP＜130 mmHg，可根據(jù)患者個(gè)體差異區(qū)別對(duì)待  蛛網(wǎng)膜下腔出血 SBP 131~158 mmHg，防止血壓過(guò)度下降，引起短

21、 暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血,疾病種類(lèi) 降壓目標(biāo)急性心力衰竭 應(yīng)在1 h內(nèi)將血壓降至正常范圍，SBP應(yīng)保持≥90 mm Hg或者下降10%～15%ACS 對(duì)于沒(méi)有ST段抬高：①

22、非糖尿病患者，降壓目標(biāo)為 ＜140/90 mmHg；②糖尿病或慢性腎功能不全患者， 降壓目標(biāo)為＜130/80 mmHg子癇 DBP降至90~100 mmHg腎功能衰竭 嚴(yán)格控制血壓＜130/80 mmHg或更低 應(yīng)激性高血壓 去除

23、誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)急性肺水腫 在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量 過(guò)剩合并使用利尿劑,高血壓急癥降壓治療目標(biāo),常用降壓藥物評(píng)價(jià),硝普鈉直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈降壓作用迅速，效果顯著，作用持續(xù)時(shí)間短適用于大多數(shù)的高血壓急癥，尤其是合并心衰的患者連續(xù)應(yīng)用24~48 h 呈劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓；還可引起冠脈竊血

24、，增加AMI早期的死亡率長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用時(shí)可致氰化物蓄積中毒高血壓腦病、急性腦血管病、嚴(yán)重肝腎功能不全或甲狀腺功能減退者慎用，主動(dòng)脈狹窄和孕婦忌用。,硝酸甘油擴(kuò)張靜脈為主，大劑量時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈?？赏瑫r(shí)改變心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧 起效快，作用持續(xù)5-10min特別適用于伴缺血性心臟病的高血壓急癥顱壓高、青光眼患者忌用，連續(xù)使用可出現(xiàn)耐受性,常用降壓藥物評(píng)價(jià),拉貝洛爾對(duì)α1和β受體均有阻斷作用能減慢心率、減少心輸出量，減小

25、外周血管阻力其降壓效果溫和，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)特別適用于妊娠高血壓和伴有腎功能減退者充血性心力衰竭、AVB、支氣管哮喘等慎用或禁用,常用降壓藥物評(píng)價(jià),艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑減慢心率、減少心輸出量、降低血壓，特別是收縮壓起效快、作用時(shí)間短急性心力衰竭、支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、II至III度AVB、及對(duì)本品過(guò)敏者禁用,常用降壓藥物評(píng)價(jià),烏拉地爾選擇性α1受體阻滯，具有外周和中樞雙重降壓作用起效快，

26、效果顯著，不影響心率，無(wú)反跳現(xiàn)象主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流(透析分流除外)及哺乳期婦女禁用老年患者須慎用，初始劑量宜小,常用降壓藥物評(píng)價(jià),地爾硫卓擴(kuò)張外周動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈, 減輕心臟后負(fù)荷, 減少心肌耗氧 起效快，作用持續(xù)5-10min適用于伴缺血性心臟病、哮喘、肥厚性心肌病流出道狹窄者SSS綜合征、II或III度AVB (心室起搏器者例外)、低血壓、AMI、心力衰竭者忌用,常用降壓藥物評(píng)價(jià),33,尼卡地平選擇性鈣通道阻滯

27、劑，通過(guò)L-型通道影響血管平 滑肌收縮主要擴(kuò)張中小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷具有高度血管選擇性，對(duì)椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和末 梢小動(dòng)脈的選擇性高于心肌，在降壓的同時(shí)能改 善心、腦等器官血流量，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用,常用降壓藥物評(píng)價(jià),,,,,評(píng)價(jià),,,,5-10min起效，持續(xù)1-4小時(shí)起始劑量0.5µg/（kg.min）,起效時(shí)間,擴(kuò)張周?chē)枇ρ埽档秃筘?fù)荷對(duì)心率無(wú)影響，無(wú)負(fù)性肌力作用,降壓作用,血壓控制過(guò)

28、程平穩(wěn)，不易引起血壓的過(guò)度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，適用于高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者,對(duì)心、腦、腎有保護(hù)作用不影響肺部氣體交換,,安全性,靶器官保護(hù),不良反應(yīng)少,,常用降壓藥物評(píng)價(jià),高血壓急癥降壓藥物的選擇,在充分結(jié)合患者具體情況、個(gè)體化的原則上，從以下幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)：靜脈給藥為主起效時(shí)間、降壓效果、停藥后效果持續(xù)時(shí)間

29、對(duì)重要臟器的保護(hù)作用安全性盡量選擇起效快、降壓效果強(qiáng)、降壓過(guò)程平穩(wěn)、血壓波動(dòng)小、停藥后藥效持續(xù)時(shí)間短、能改善重要臟器血液灌注、副作用小、安全性好的藥物。,老年高血壓急癥特點(diǎn),歐美國(guó)家65歲為老年; 中國(guó)老年為>60歲。多有危險(xiǎn)因素和復(fù)雜的基礎(chǔ)疾?。焕夏耆嘶几哐獕罕壤^高，容易出現(xiàn)靶器官損害甚至是多個(gè)靶器官損害；高血壓急癥的發(fā)展速度快，危險(xiǎn)度高；血壓波動(dòng)大、控制效果差。,在遵循一般原則時(shí)，注意：逐步降低血壓，速度不要

30、太快，尤其體質(zhì)較弱者建議血壓控制目標(biāo)為SBP 150mmHg, 如能耐受可進(jìn)一步降低。DBP若<70mmHg可能產(chǎn)生不利影響。大多數(shù)患者的藥物初始劑量宜降低，注意藥物不良反應(yīng)。常需要兩種或更多藥物控制血壓。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。,老年高血壓急癥降壓治療,頑固性高血壓　使用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的３種藥物治 療仍未達(dá)目標(biāo)血壓 除外繼發(fā)性高血壓原因 特別注意與腎功能有關(guān)的利尿劑的類(lèi)型和劑量,特