護(hù)理培訓(xùn)呼吸監(jiān)護(hù)

1、呼 吸 監(jiān) 護(hù),,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 吳 大 瑋,2,概述,監(jiān)測(cè)的主要目的在于提供警報(bào)，及時(shí)掌握救治機(jī)會(huì)，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，并有助于估計(jì)治療反應(yīng)和推測(cè)預(yù)后，對(duì)臨床醫(yī)療及護(hù)理具有重要指導(dǎo)意義。,3,概述,呼吸監(jiān)測(cè)的病人主要包括 ①神志不清的患者②急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺梗塞以及重癥肌無(wú)力等發(fā)生的急性呼衰)③休克或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的患者④心肺復(fù)蘇后⑤重癥復(fù)合傷,

2、4,概述,⑥手術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者：⑦手術(shù)中(特別是開胸術(shù))承受麻醉和手術(shù)刺激者：⑧大手術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或需輔助呼吸者：⑨準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)者：⑩血?dú)膺M(jìn)行性惡化的患者,5,概述-呼 吸（Respiration）,概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二 氧化碳的過程。它包括三個(gè)基本環(huán)節(jié)： 外呼吸:包括肺通氣 （外界空氣與肺之間的氣體交換過程）和肺換氣 (肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過程）； 氣體在

3、血液中的運(yùn)輸 內(nèi)呼吸: 血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過程,6,呼吸全過程示意圖,,氣體交換的部位在肺泡和毛細(xì)血管,5. 氣體交換（2）,8,通氣-血流比例（V / Q）概念,通氣-血流比例（V / Q）失調(diào)：正常靜息狀態(tài)，肺泡通氣量和肺血流量約5L/ min，V/Q比值為1。 ①V/Q比值降低------肺泡通氣明顯減少而血流無(wú)相應(yīng)下降，使V/Q比值< 1。靜脈血流經(jīng)通氣不足的肺泡時(shí)，未經(jīng)充分氧合便進(jìn)入動(dòng)脈血

4、。這種情況類似肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流，稱為功能性分流。，出現(xiàn)低氧血癥。 ②V/Q比值增高------肺動(dòng)脈栓塞、單純肺氣腫肺泡毛細(xì)血管床減少、肺血管強(qiáng)烈收縮和循環(huán)血量減少等情況，相應(yīng)部位的肺泡通氣正常。因此V/Q比值增大的情況又稱死腔樣通氣。,5. 氣體交換（3）-- V/Q 失調(diào),“死腔樣通氣”－有血沒氧,“解剖分流”－有氧沒血,死腔通氣,解剖死腔包括傳送氣體的氣道的容量，稱為死腔量（VD）在成人約為150—200ml, (相當(dāng)于2 ml

5、/kgBW)。吸入的空氣到達(dá)部分肺泡而未被利用，是由于此部份肺泡無(wú)充分的血流灌注,此稱為“肺泡死腔”，肺泡死腔在健康人自發(fā)呼吸時(shí)是最小的。 死腔容量對(duì)潮氣量之比（VD/VT）:正常死腔通氣占潮氣量的30%，肺泡通氣占70%， VD/VT =0.3。VD/VT超過0.7～0.8 ,不能再增加呼吸功呼出更多的CO2,通氣/血流灌注不匹配—死腔通氣,A.死腔不伴VE增加。B.死腔伴VE增加,死腔通氣量的增加可用增加潮氣量方法來(lái)補(bǔ)償。,

6、,,通氣/血流灌注關(guān)系—分流,假如肺泡是正常血流灌注但無(wú)通氣，經(jīng)過無(wú)通氣的肺泡血液將不會(huì)氧合。因此血液流經(jīng)肺部處無(wú)氣體交換. 此即是血流經(jīng)短路從右心到左心（=肺內(nèi)右到左分流）,動(dòng)脈血PaO2(mmHg)和血紅蛋白氧飽和度(%)之間的關(guān)系,15,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,臨床監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 血?dú)獗O(jiān)測(cè)　　呼吸功能監(jiān)測(cè)　　呼吸形式監(jiān)測(cè),16,呼吸功能監(jiān)測(cè)的目的,1，對(duì)病人的呼吸功能狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。2，對(duì)呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度作出診斷

7、。3，掌握高危病人呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情估計(jì)和調(diào)整治療方案。4，對(duì)呼吸治療的有效性作出合理的評(píng)價(jià)。,17,臨床監(jiān)測(cè),18,呼吸形式的監(jiān)測(cè),臨床對(duì)呼吸形式的監(jiān)測(cè)主要從以下幾方面加以觀察：1、觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律正常每分鐘通氣量(VE)約為6 L／min，潮氣容積(VT)約400ml，呼吸頻率(f)約17次／min。,19,呼吸形式的監(jiān)測(cè),f增加通常是面臨呼吸障礙的早期體征，其增加程度與潛在疾病的嚴(yán)重性成比例。事實(shí)上，當(dāng)f

8、>30次／min時(shí)，常是呼吸肌失代償?shù)恼髡?，意味著呼吸肌疲勞即將要發(fā)生。,20,呼吸形式的監(jiān)測(cè),淺快呼吸一般在限制性呼吸困難時(shí)(胸痛、膈肌升高）出現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓升高時(shí)，?？梢饛埧?、嘆氣、Biot呼吸及過度通氣，最后導(dǎo)致呼吸停止。呼吸抑制時(shí)則f減慢，常見于堿血癥(Ph>7．45)、嚴(yán)重低血糖、糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜麻醉藥過量、體溫過低等。,21,呼吸形式的監(jiān)測(cè),2、其次，呼吸形式的監(jiān)測(cè)要觀察胸廓運(yùn)動(dòng)的變化。當(dāng)呼吸

9、肌疲勞時(shí)，吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)(吸氣時(shí)間／總呼吸時(shí)間，Ti／Ttot)也發(fā)生變化．由正常0．35延長(zhǎng)到0．4或0．5，此時(shí)平時(shí)作為被動(dòng)動(dòng)作的呼氣肌群將主動(dòng)收縮，輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌也參與呼吸運(yùn)作，出現(xiàn)三凹征，呼吸音減弱或消失，甚至出現(xiàn)胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)，即胸部與腹壁在呼吸時(shí)呈現(xiàn)不同步或反向運(yùn)動(dòng)，這更是呼吸肌疲勞的征象。,22,呼吸形式的監(jiān)測(cè),呼吸形式監(jiān)測(cè)還應(yīng)注意呼吸道通暢情況。上呼吸道阻塞時(shí)，患者呼吸用力，出現(xiàn)三凹征和鼻翼扇動(dòng)，其原因有舌后墜、下

10、頜松馳后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痙攣等。下呼吸道阻塞時(shí)，患者也可出現(xiàn)重度的呼吸困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，聽到哮鳴音，其原因有支氣管痙攣、痰液阻塞、急性左心衰竭、肺水腫、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等,23,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),動(dòng)脈血?dú)忪o脈血?dú)庋鯕饨粨Q效率呼出氣二氧化碳,24,血?dú)夥治龆挤治瞿男┲笜?biāo)？,直接測(cè)定指標(biāo)：pH、PaO2、PaCO2間接測(cè)定指標(biāo)：SaO2、SB、AB、BB、BE,25,一、動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定,,26,1.

11、 pH,概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。取決于： HCO3-/ H2CO3之比,正常值:動(dòng)脈血pH 7.35～7.45,,極值：7.8,27,2.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 O2分子所產(chǎn)生的張力,正常值: 10.67~13.33kpa（80-100ｍ

12、ｍHｇ）,,28,PaO2,影響因素當(dāng)血中血紅蛋白(HB)量及心輸出量無(wú)變化時(shí)，PaO2將直接影響血液氧含量及對(duì)重要臟器組織的供氧能力。PaO2受吸入氣氧濃度、肺通氣功能、彌散功能及肺內(nèi)分流量的影響，并隨年齡增長(zhǎng)而略有降低。,29,PaO2測(cè)定的意義,判斷低氧血癥：PaO2<10.67kpa（80ｍｍHｇ）為低氧血癥PaO2<6.67KPa（50ｍｍHｇ）為慢性呼吸衰竭的血氧分壓判定指標(biāo)PaO2<8.0kPa（

13、60ｍｍHｇ）為急性呼吸衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn),30,2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值: 4.67～6.0kPa （35-45ｍｍHｇ）[H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L,31,PaCO2測(cè)定的意義,由于二氧化碳彌散能力遠(yuǎn)大于氧的彌散能力，肺換氣功

14、能障礙對(duì)PaCO2的影響遠(yuǎn)小于PaO2的影響，單純換氣障礙通常不引起PaCO2的明顯改變，所以PaCO2主要作為肺通氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,32,PaCO2測(cè)定的意義,1、判斷肺泡通氣狀態(tài) PaCO26.0KPa常表示通氣不足，為高碳酸血癥，可致呼吸性酸中毒2、判斷呼吸衰竭的類型>6.67KPa（50ｍｍHｇ）為診斷II型呼吸衰竭的指標(biāo)之一,33,PaCO2測(cè)定的意義,3、指導(dǎo)治療在使用機(jī)械通氣的，患者可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)某些

15、參數(shù)加以選擇和調(diào)節(jié)，以使血?dú)饩S持正常范圍,34,35,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),為連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，避免頻繁取血的弊端，經(jīng)皮動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)技術(shù)已得到較快的發(fā)展。經(jīng)皮氧分壓（PaCO2）和經(jīng)皮二氧化碳分壓（PaCO2）測(cè)定是利用PaCO2電極和PaCO2電極緊密地貼于患者皮膚，電極直接測(cè)定加溫后皮膚表面的PO2和PCO2，根據(jù)PaCO2和PaCO2的變化來(lái)了解PaO2和PaCO2情況。PtcO2≈PaO2×0.9PtcO2≈PaCO2

16、×1.55,36,經(jīng)皮動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)技術(shù),,37,動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際含氧量與其最大結(jié)合能力之比 正常值 >90%臨床意義同PaO2，在Hb正常時(shí)，SaO2反映動(dòng)脈血中所含氧量。,38,SaO2,經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(StcO2)與動(dòng)脈血測(cè)定值十分接近，但隨PaO2改變略有變化。當(dāng)PaO2>10.67kPa StcO2=100.8％SaO2當(dāng)PaO2 10.67～

17、8.0kPa StcO2=101.9％SaO2當(dāng)PaO2<8.0kPa StcO2=103.3％SaO2,39,SaO2,脈搏血氧儀缺點(diǎn)是在高氧分壓時(shí)測(cè)定不夠敏感，局部血流灌注不良時(shí)測(cè)值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時(shí)也影響結(jié)果。傳感器位置安置不到位；指甲過長(zhǎng)，涂指甲油影響信號(hào)檢測(cè)；強(qiáng)光環(huán)境對(duì)信號(hào)的干擾；在同側(cè)手臂測(cè)量血壓時(shí)，影響末梢血管搏動(dòng)，均會(huì)影響結(jié)果,40,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),混合靜脈血氧分壓

18、和氧飽和度測(cè)定,41,PrvO2 、SVO2,當(dāng)對(duì)危重患者應(yīng)用漂浮導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管時(shí)．可直接取右心或肺動(dòng)脈或腔靜脈的血樣測(cè)定混合靜脈血氧分壓(PrvO2)或混合靜脈血血氧飽和度(SVO2)。,42,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,45.6－0.19×年齡±28 7.5,PVO2為混合靜脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力,,什么是混合靜脈血？,43,混合靜脈血氧分壓（PvO2）,PaO2－P

19、vO2反映組織攝取氧的狀況差值減少 組織攝取氧障礙差值增加 組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，不常進(jìn)行；可由周圍靜脈血來(lái)代替,44,混合靜脈血氧飽和度（SvO2）,SVO2為混合靜脈血中血紅蛋白實(shí)際氧結(jié)合量與最大結(jié)合量之比。正常SVO2為0.73～0.85,45,SvO2的測(cè)定意義,SVO2是一項(xiàng)反映危重病人心肺功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，SVO2<0.50一般均伴有組織氧合障礙。必須注意的是膿毒血癥時(shí)組織利用氧障礙，但可伴有S

20、v02的升高，此可能因血管灌流超過代謝所需，局部發(fā)生動(dòng)靜脈分流所致心排血量下降、SaO2降低、血紅蛋白減少或氧耗增加均可使SVO2下降：而向組織輸氧增加、氧耗降低、組織對(duì)氧攝取減少、心內(nèi)左至右分流等可引起SV02升高。,46,動(dòng)脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(PaO2／FiO2)-------氧合指數(shù),當(dāng)FiO2為0．21時(shí)，PaO2ｍｍHｇ／FiO2 正常值為350-450ｍｍHｇ）,47,PaO2(kPa)／FiO2的測(cè)定意義,

21、PaO2／FiO2常用于危重患者的床邊監(jiān)測(cè)，能體現(xiàn)通氣和換氣功能。190－280ｍｍHｇ時(shí)為輕度呼吸衰竭，150-190ｍｍHｇ為中度呼衰，150ｍｍHｇ）為重度呼衰。ARDS病人治療后PaO2 ／FiO2>2200ｍｍHｇ）預(yù)后較好，（130ｍｍHｇ－150ｍｍHｇ）則預(yù)后極差。,48,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo),呼出氣二氧化碳的監(jiān)測(cè),49,PECO2,按Bohr公式VD/VT=PaCO2－PECO2／PaCO2PECO2為呼出氣二氧化

22、碳分壓。收集呼出氣于道氏袋中，測(cè)其二氧化碳分壓即為PECO2。,50,（一）呼氣末CO2分壓（ PETCO2 ）,呼氣末CO2分壓（PETCO2） 健康人呼氣氣樣的PETCO2平均值通常比PaCO2低呼出氣二氧化碳濃度在潮氣末最高，接近肺泡氣水平。因此，PETCO2可以代表Pa CO2，而且PETCO2根據(jù)可以算出PaCO2，。健康人PaCO2= PB×PETCO2－3.8（單位mmHg）,51,PECO2的測(cè)定

23、意義,連續(xù)監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳分壓(PECO2)或濃度，在機(jī)械通氣治療中有較大的實(shí)用意義。潮氣末二氧化碳分壓(PETCO2)可反映肺泡氣二氧化碳分壓，且與PaCO2相關(guān)良好，絕對(duì)值接近。因而可根據(jù)PETC02的測(cè)定來(lái)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，減少動(dòng)脈血?dú)夥治龃螖?shù)，通過呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)還可得到二氧化碳產(chǎn)生量、死腔／潮氣量比值等重要參數(shù)。,52,PECO2的測(cè)定意義,疾病情況下，如V/Q嚴(yán)重失調(diào)時(shí)，PaCO2與PETCO2差距增大。肺內(nèi)通氣不均

24、患者，其呼出氣二氣化碳信號(hào)不形成一個(gè)平臺(tái)。此時(shí)PETCO2不再可靠地反映出PaCO2的變化,53,PECO2的測(cè)定意義,此外，PETCO2測(cè)定值受吸氧濃度影響，當(dāng)氧濃度為60％時(shí)，測(cè)定值應(yīng)乘以1.04；氧濃度為100％時(shí)，應(yīng)乘以1.08。在機(jī)械通氣患者應(yīng)用PEEP時(shí)，若PETCO2與PaCO2差值縮小，說明PEEP使有效肺泡通氣增加，死腔減少，肺內(nèi)分流量了減少，可以幫助判斷所調(diào)節(jié)的PEEP值是否恰當(dāng),54,55,第二節(jié) 肺功能監(jiān)測(cè),,

25、56,,肺功能測(cè)定是以呼吸生理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)計(jì)量測(cè)試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科（內(nèi)科、外科）不可缺少的檢測(cè)項(xiàng)目。 呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)定治療效果和估計(jì)病人的預(yù)后。,第二節(jié) 肺功能監(jiān)測(cè),57,肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）呼吸中樞功能呼吸肌功能,58,肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),一、肺容量監(jiān)測(cè),59,一、肺容量監(jiān)測(cè),肺容積是指肺（包括氣道和肺泡

26、）內(nèi)容納的氣體量，通過測(cè)定不同幅度的呼吸狀態(tài)（平靜、最大深呼吸等）時(shí)所產(chǎn)生的容量改變?cè)诜喂δ軝z測(cè)中肺容積和肺容量有基本相同的含義，肺容積是通過肺內(nèi)所含氣體量來(lái)表達(dá)的。,60,一、肺容量監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)肺容量的意義：①肺容量的變化，直接影響氣體在肺毛細(xì)血管床進(jìn)行氣體交換：②反映肺的力學(xué)功能：③反映病情好壞：④反映患者對(duì)治療的反應(yīng)。,61,靜態(tài)肺容量,潮氣量（tidal volume，VT）補(bǔ)吸氣量（inspiratory reser

27、ve volume，IRV）補(bǔ)呼氣量（expiratory reserve volume，ERV）殘氣量（residual volume，RV ）深吸氣量（inspiratory capacity，IC）功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）肺活量（vital capacity，VC）肺總量（total lung capacity，TLC）,62,63,,臨床常用的肺容量測(cè)定項(xiàng)目：

28、 肺活量（VC） 肺總量（TLC)、殘氣量（RV)功能殘氣量（FRV）其他 ：潮氣量（VT)、IRV、ERV、IC,64,一、肺容量的監(jiān)測(cè),(一)潮氣容積(tidal volume，VT)也稱潮氣量定義：平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。正常人：5～7ml／kg正常人每小時(shí)有6～10次“嘆氣”，其潮氣量為平靜呼吸時(shí)的3～4倍。,65,一、肺容量的監(jiān)測(cè),影響其變化因素：1、體位的改變亦可致VT減少，如頭低20°時(shí)減少1

29、2％，截石位減少14％，俯臥位有支墊者減少11％，無(wú)支墊者減少1 4％，仰臥位用膽囊墊者減少24％。這種VT減少主要為膈肌活動(dòng)受限和肺內(nèi)淤血引起，可通過加快呼吸頻率來(lái)維持肺泡有效通氣量2、淺快呼吸、吸氣肌衰竭時(shí)可使VT減少。,66,一、肺容量的監(jiān)測(cè),3、但如果麻醉過深或使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥而抑制了呼吸中樞，則呼吸頻率不能有效增快，患者將面臨缺氧和二氧化碳蓄積危險(xiǎn)。4、再則定容式通氣亦可因肌肉松馳或氣管導(dǎo)管囊漏氣或接頭松脫等而不能保證達(dá)到

30、預(yù)定潮氣量，造成通氣不足,67,一、肺容量的監(jiān)測(cè),5、文獻(xiàn)報(bào)道VT在術(shù)后第1～3天明顯低于術(shù)前，其中以術(shù)后第l天最低，手術(shù)4天后VT可恢復(fù)到術(shù)前水平。,68,一、肺容量的監(jiān)測(cè),6、發(fā)熱或運(yùn)動(dòng)時(shí)，VT增大（機(jī)體耗氧及二氧化碳產(chǎn)生量明顯增加，呼吸深快）7、代謝性酸中毒時(shí)呼吸代償出現(xiàn)深大呼吸，VT增大8、阻塞性通氣障礙深慢呼吸，VT增大,69,一、肺容量的監(jiān)測(cè),病理生理變化：VT過大可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，并使胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少。

31、,70,一、肺容量的監(jiān)測(cè),臨床指導(dǎo)意義：從機(jī)械通氣過渡到自主呼吸時(shí)潮氣量會(huì)下降，但如果下降>機(jī)械通氣潮氣量的25％，則有可能需要重新上機(jī)。,71,(二)每分鐘通氣量(minute ventilation，VE),定義：平靜呼吸時(shí)每分鐘吸入或呼出的氣量稱為VE。VE=潮氣容積(VT)×呼吸頻率(f)正常值3～10L／min，平均為6L/min。,72,(二)每分鐘通氣量(minute ventilation，VE),

32、影響變化因素1、當(dāng)VE較正常增加，可能有兩種情況：①PaCO2在正常范圍，此時(shí)患者呼吸深快，VE增加與機(jī)體代謝需要相一致，如運(yùn)動(dòng)或發(fā)熱時(shí)：,73,(二)每分鐘通氣量(minute ventilation，VE),②PaCO2<4.67kpa，甚至<3.33kpa時(shí)，此時(shí)患者呼吸深快，通氣過度，二氧化碳排出過多，VE增加超過機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)呼吸性堿中毒及血pH值增高。見于：機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)調(diào)整不當(dāng)，精神因素等,74,(二

33、)每分鐘通氣量(minute ventilation，VE),2、手術(shù)影響：術(shù)后第l～10天，VE明顯高于術(shù)前，以術(shù)后第10天達(dá)高峰，至術(shù)后14天一般可恢復(fù)到術(shù)前水平。,75,(二)每分鐘通氣量(minute ventilation，VE),病理生理變化：當(dāng)VE較正常降低，患者通氣不足，不能完全排除機(jī)體代謝產(chǎn)生的二氧化碳，因而PaCO2>6.0kPa，甚至>8.0kPa此時(shí)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒及血pH值下降，反之 呼吸性堿中

34、毒及出現(xiàn)pH值上升,76,肺功能監(jiān)測(cè),二、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè),77,二、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè),呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，主要從力學(xué)的觀點(diǎn)對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，對(duì)呼吸功能的診斷和治療提供依據(jù)。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括：氣道壓力順應(yīng)性氣道阻力呼吸中樞功能呼吸肌功能等測(cè)定,78,正常呼吸時(shí)的力學(xué),吸氣相動(dòng)力吸氣肌收縮阻力彈性回縮力（R彈）氣體與氣體、氣體與氣道摩擦（R氣道）,呼氣相動(dòng)力彈性回縮力阻力R氣道,被忽略的阻力：慣性阻力、粘滯

35、阻力,79,,呼吸系統(tǒng)的力學(xué)特性􀂆 動(dòng)力􀂆 阻力􀂆 肺充氣狀態(tài),呼吸系統(tǒng)的力學(xué)模型,,Paw,,氣道阻力,,,P=Flow x Resistance,P2=Volume/Compliance,彈性阻力/順應(yīng)性,PEEP,Paw= Flow x Resistance + Volume/Compliance+PEEP,81,(一)氣道壓力(airway pressure，Paw),

36、氣道壓力在每一呼吸周期內(nèi)不斷變化，監(jiān)測(cè)氣道壓力在于：①更好地使用機(jī)械通氣：②評(píng)估胸肺彈性回縮力：③估計(jì)呼吸肌的力度和患者自主呼吸能力：④評(píng)估心、血管承受的壓力,82,(一)氣道壓力(airway pressure，Paw),1、最大吸氣壓力——峰壓(peakpressure．Ppk) 指機(jī)械通氣時(shí)，患者吸氣相最大的氣道壓力 正常值0.90～1.60kpa(9.20～16.30cmH2O) 反映氣體進(jìn)入肺內(nèi)所克服的阻力。氣道

37、阻力增加或胸肺彈性回縮力增加可致峰壓增高。當(dāng)Ppk>3.92kpa(40cmH2O)時(shí)會(huì)造成氣壓損傷。,83,(一)氣道壓力(airway pressure，Paw),2、吸氣末正壓(holding pressure)：指吸氣末肺泡內(nèi)壓。 正常值0.49～1.27kpa(5～13cmH2O) 維持一定的吸氣末正壓，有利肺泡內(nèi)氧向肺毛細(xì)血管內(nèi)彌散。但吸氣末正壓過高，將增加肺內(nèi)血液循環(huán)負(fù)荷，增加發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)。相當(dāng)于平臺(tái)壓。,84

38、,(一)氣道壓力(airway pressure，Paw),3、呼氣末正壓(PEEP)：指呼氣末在呼吸道保持一定正壓 避免肺泡的早期閉合，使一部分因滲出、肺不張等原因失去通氣功能的肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，以提高血氧水平。但PEEP過高可使心輸出量減少。,85,(一)氣道壓力(airway pressure，Paw),4、平均氣道壓(Pmean)數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)近似于平均肺泡壓其大

39、小與對(duì)心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān),86,,A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時(shí)所克服的系統(tǒng)內(nèi)所有阻力 .；B至C點(diǎn)(氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力, 在C點(diǎn)時(shí)呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量；C至D點(diǎn)的壓差由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小壓差越大；D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張的壓力不大于30 cmH2O；E點(diǎn)是呼氣開始, 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平,87,（二）順應(yīng)性,C = ?V / ?P,,,,,,P,V,t,t,,,Vt,,,Pp

40、lat – PEEP,,,PIP – PEEP,88,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Crs, dyn =靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st =,89,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,靜態(tài)順應(yīng)性無(wú)肺部疾患的氣管插管患者500 - 700ml/Kpa動(dòng)態(tài)順應(yīng)性500-800ml/Kpa正常胸部總順應(yīng)(CT)為1000ml/Kpa(100ml／cmH2O),90,肺 順 應(yīng) 性,肺順應(yīng)性代表肺的擴(kuò)張性,它是肺容量改變隨肺泡壓力改變