控制輸血嚴(yán)重危害方案與流程

1、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案與流程,2017.10,有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無效，保障受血者安全。,目的：,適用于臨床科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對(duì)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、輸注無效）的診斷、處理及改進(jìn)。,適用范圍：,內(nèi) 容：,是指受血者通過輸入含病原微生物的血液或血液制品而引起的疾病。 細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體均可經(jīng)輸血

2、傳播，其中病毒對(duì)受血者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。,1、輸血傳染疾?。═TI）,輸血傳染疾病處理流程,,2、輸注無效,,,是指患者在連續(xù)兩次接受足夠劑量的血小板輸注后，仍處于無反應(yīng)狀態(tài)，即:臨床出血表現(xiàn)未見改善;血小板計(jì)數(shù)未見明顯增高，有時(shí)反而會(huì)下降;輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短;CCI和PPR未能達(dá)標(biāo)等。,血小板輸注無效,在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的新臨床癥狀和體征。 包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

3、（FNHTR）、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)（HIR）、輸血后紫癜（PTP）、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）、肺微血管栓塞、循環(huán)超負(fù)荷（TACO）、輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）、細(xì)菌性輸血反應(yīng)等。,3、輸血不良反應(yīng),分類：,,分類：,（1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTR）,病因 致熱原：主要由污染熱原質(zhì)的非一次性采血、輸血器材引起，現(xiàn)已少見。 免疫反應(yīng)：為多次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐漸產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，再次輸血時(shí)，可

4、與供者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起發(fā)熱.癥狀與體征 發(fā)熱反應(yīng)指患者在輸血中或輸血后1-2h,體溫升高≥1℃,往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2小時(shí)后緩解。 不能用其他原因解釋的發(fā)熱反應(yīng)。,（1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（FNHTR）,預(yù)防采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；采血和輸血應(yīng)無菌操作；反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：少白細(xì)胞的紅細(xì)

5、胞、洗滌紅細(xì)胞、床邊或血庫(kù)型白細(xì)胞過濾器。,（2）過敏反應(yīng),病因1gA抗體和1gA同種異型抗體： 1gA缺乏者： 　　 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA ——————— 過敏性休克。 IgA正常者：　　 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過敏反應(yīng)。過敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋

6、等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過敏反應(yīng)。被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。,,,,,（2）過敏反應(yīng),臨床表現(xiàn) 輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）； 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞　輕度：（洗3次）；　重度：（洗5～6次）。,（3）溶血反應(yīng) （HIR）,原因 多為ABO血型不相容輸血引起 人為差錯(cuò)是其主要

7、原因 以誤認(rèn)受血者身份最為常見臨床表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、腰背痛 貧血、黃疸、尿色深 警惕休克、DIC、心腎衰,（3）溶血反應(yīng) （HIR）,治療 積極預(yù)防和治療休克，防止DIC和急性腎衰，嚴(yán)重者盡早換血。預(yù)防 重視血液標(biāo)本：最好給病人佩帶腕環(huán) 堅(jiān)持正反定型 嚴(yán)格交叉配血,（4）輸血后紫癜 （PTP）,輸血后5～10天發(fā)?。徊∫?是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。

8、* 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。,（4）輸血后紫癜 （PTP）,臨床特點(diǎn) 多見于輸血后5～10天發(fā)病，起病急，出血可連續(xù)2～3天，大多在1～2周后恢復(fù)，2個(gè)月內(nèi)血小板恢復(fù)正常，多為自限性疾病。 癥狀及體征：全身皮膚粘膜有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)瘀斑，血尿，便血和嘔血，甚至休克。治療 類

9、固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無效。,（5）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）,病因　 獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑ 肺水腫或ARDS。,,,,,,臨床特點(diǎn) 輸血

10、后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓、兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 治療 對(duì)癥治療:地塞米松、抗組胺藥物、利尿劑等。 預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）,（5）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）,（6）肺微血管栓塞,病因 血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞

11、碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過孔徑為 170 μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此?。?（6）肺微血管栓塞,臨床特點(diǎn) 取決于肺栓塞的范圍和發(fā)作的急緩程度，如小栓塞，癥狀可輕微或不明顯，僅有心率加快，胸悶氣促，時(shí)有低熱；稍大栓塞則有呼吸困難、嗆咳、劇烈胸痛、咯血、煩燥，體檢可出現(xiàn)

12、紫紺、頸靜脈怒張、兩肺哮鳴音，心率加快等。預(yù)防 采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物； 選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液； 選用成分輸血：如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,（7）循環(huán)超負(fù)荷（TACO）,病因 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。臨床特點(diǎn) 表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸

13、靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。,（7）循環(huán)超負(fù)荷（TACO）,治療立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流；5～10分鐘輪流放松止血帶;高壓吸氧（氧氣通過30％～ 50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；,（8）輸血相關(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）,發(fā)病機(jī)制

14、：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) 　TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。與供受者HLA單倍型基因有關(guān)　 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。,（8）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）,臨床特點(diǎn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)

15、熱和皮疹多見。輸血后 4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。,（9）細(xì)菌性輸血反應(yīng),病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。,（9）細(xì)菌性輸血反應(yīng),臨床特點(diǎn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者

16、于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22 ℃和37℃），二者細(xì)菌一致可確診。,輸血不良反應(yīng)處理流程,病例介紹與分析,基本情況 患者男，78歲，因“左肺腺癌”于1月5日入院； 既往有高血壓、冠心病史，無輸血

17、史和過敏史； 入院行化療治療后患者血小板呈進(jìn)行性下降：入院時(shí)為：149×109/L，1月14日為：19×109/L; 患者住院化療期間體溫正常，無感染及炎癥等表現(xiàn)；,血液輸注情況（生命體征：血壓、脈搏、呼吸、體溫）,于1月15日18:13分開始輸注單采血小板，輸注前測(cè)生命體征為：,18:50分（約輸注120ml）患者出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)生命體征為： 伴有寒

18、戰(zhàn),BP:125/66mmHg P：98次/分 R:19次/分 T：36.7℃,BP:160/90mmHg P：90次/分 R:22次/分 T：38.5℃,處理措施,一、臨床處置1、核對(duì)輸血相關(guān)信息無誤2、體溫升高1.8℃，且伴有寒戰(zhàn) 停止輸血 更換輸液器，并用生理鹽水維持靜脈通道3、遵醫(yī)囑予以地塞米松10mg+異丙嗪25mg肌注+物理降溫4、上報(bào)輸血不良反應(yīng),將回執(zhí)單與血袋及輸血器連同患

19、者血樣送輸血科5、心電監(jiān)測(cè),,,二、輸血科處置1、實(shí)驗(yàn)室處理：離心觀察患者血樣（無溶血表現(xiàn)）核對(duì)并復(fù)查患者信息及輸血相容性檢驗(yàn)結(jié)果（無誤）直抗試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查（均為陰性）2、輸血醫(yī)師 到床旁查看患者病情進(jìn)一步分析判斷發(fā)熱的原因（患者生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，無其他特殊不適）,處理措施,,發(fā)熱,輸血過程中發(fā)熱反應(yīng)的原因,患者入院期間無感染、炎癥表現(xiàn)，輸血前也無發(fā)熱，癥狀在輸血過程出現(xiàn)的體溫升高，伴有寒戰(zhàn)

20、 排除患者原發(fā)疾病所致的發(fā)熱；,分析,,過程中患者無結(jié)膜水腫、眼眶周圍紅腫、皮膚潮紅、低血壓、局部血管神經(jīng)性性水腫、斑狀丘疹、皮膚瘙癢及蕁麻疹等過敏性表現(xiàn) 排除過敏性發(fā)熱；,,輸注過程中患者無呼吸困難、胸痛胸悶等表現(xiàn) 排除 TRALI 引起的發(fā)熱；,,輸血相關(guān)信息核對(duì)無誤，輸血相關(guān)性檢驗(yàn)無異常，輸注后患者血樣離心試驗(yàn)未見溶血表現(xiàn) 排除溶血性發(fā)熱；,,經(jīng)物理降溫及其他對(duì)癥治療有效，為短暫性發(fā)熱